Журнал «Здоровье ребенка» 7 (42) 2012

Вступ

Однією з найважливіших проблем педіатричної практики, що не втрачає своєї актуальності й у наш час, є гострі кишкові інфекції (ГКІ). За даними Все­світньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щодня на планеті реєструють близько 11 млн нових випадків ГКІ. Поширеність кишкових інфекцій залежить від рівня розвитку країни, у тому числі соціально-економічних факторів, стану охорони здоров’я, навколишнього середовища тощо [8, 9]. Але не тільки висока захворюваність і поширеність примушують фахівців постійно тримати в центрі уваги проблему ГКІ. Загальновизнано, що перенесені в дитинстві ГКІ є одним із факторів формування хронічної патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ), порушення гармонійного розвитку дитини, зниження імунологічної резистентності. Щороку в Україні реєструється понад 11 тисяч епізодів ГКІ у дітей; з приводу цієї хвороби госпіталізується близько 3,5 тисячі, серед яких третина — діти віком до одного року. Серед дітей рівень захворюваності на ГКІ приблизно утричі перевищує відповідний показник у дорослих пацієнтів, при цьому половина зареєстрованих випадків захворювань припадає на дітей раннього віку (до 3 років) [1, 2].

За останні десятиліття істотно змінилася етіологічна структура ГКІ в усьому світі. Так, якщо в першій половині XX століття провідну роль відігравали бактерійні збудники, то в останні роки відзначено виражене домінування вірусних інфекцій. Сьогодні 50–80 % ГКІ у дітей як у розвинених країнах, так і в країнах, що розвиваються, викликаються вірусами. Вірусні діареї викликають такі інфекційні агенти, як ротавіруси, аденовіруси, каліцивіруси, саповіруси, торавіруси, коронавіруси та ін. [5, 6, 23]. Частка ротавірусних уражень ШКТ у загальній структурі захворюваності ГКІ в різних країнах, за даними різних авторів, становить 35–75 % та має постійну тенденцію до зростання [1–3].

Ротавірусная інфекція (РВІ) посідає важливе місце в структурі захворюваності дітей у розвинених країнах світу і лідирує в захворюваності та смертності дітей грудного і раннього віку в країнах, що розвиваються. РВІ в більшості країн Європи віднесено до першого десятка найбільш небезпечних інфекційних хвороб поряд із ВІЛ-інфекцією/СНІДом, гепатитом С, туберкульозом [3].

РВІ поширена в усьому світі [17–20]. За даними ВООЗ, щорічно у світі реєструється понад 180 млн захворювань на РВІ. Дослідження, проведені у різних країнах світу, показали, що у дітей, госпіталізованих з приводу діареї, ротавірус виявляється найчастіше, становлячи від 20 до 60 % усіх випадків [11, 13, 24]. Останніми роками відзначено зростання частки госпіталізацій у зв’язку з ротавірусною діареєю. Порівняно з 1986–1989 рр., коли медіана госпіталізованих дітей з діареєю, обумовленою ротавірусами, становила 21 % (від 17 до 28 %), у 2000–2004 рр. вона зросла вже до 39 % (від 29 до 45 %) [24]. Сьогодні у світі реєструється 2,4 млн випадків госпіталізацій дітей із тяжкими формами захворювання, з яких близько 610 тис. завершуються летально [21].

Ротавірусний гастроентерит найчастіше з усього спектра кишкових інфекцій обумовлює розвиток тяжкої діареї із зневодненням у дітей перших років життя. Існування невстановлених інфекційних агентів, що викликають як спорадичні захворювання, так і спалахи гострих гастроентеритів, передбачали ще в 50–60-ті роки ХХ ст., але тільки використання електронної мікроскопії дозволило австралійським ученим R.F. Bishop і співавт. ідентифікувати ротавірус. За більше ніж 35 років, що минули після відкриття ротавірусу, встановлено, що на частку РВІ припадає 40–70 % усіх випадків захворюваності на ГКІ, особливо у дітей віком до 5 років. Вірогідність повторного зараження на 1-му році життя становить ~35 %. Майже 70 % дітей віком до 2 років хворіють двічі, 40 % — тричі, а 20 % дітей — 4 рази [9]. Практично кожна дитина віком до 6 років переносить ротавірусну інфекцію хоча б один раз, у 60–90 % дітей цього віку виявляють специфічні протиротавірусні IgG-антитіла і у 43 % населення окремих районів антитіла до групи G, що за поширенням схоже лише з парагрипом і респіраторно-синцитіальною вірусною інфекцією [15, 22, 25]. Хлопчики і дівчатка хворіють з однаковою частотою [4].

Ротавірусний гастроентерит є частим, але виліковним захворюванням. Незважаючи на це, ротавірусна діарея з розвитком тяжкої дегідратації залишається однією з провідних причин дитячої смертності в країнах, що розвиваються. При цьому 90 % летальних результатів припадає на країни з низьким рівнем розвитку охорони здоров’я [12]. Щорічно у світі реєструють 111 млн випадків ротавірусних гастроентеритів, при цьому пацієнти лікуються вдома, не звертаючись по медичну допомогу, 25 млн хворих звертаються до лікаря, 2 млн пацієнтів госпіталізують. Реєструється щорічно 352 000–592 000 смертей, обумовлених ротавірусами, переважно у дітей до 5 років (у США — 20–40 випадків; у країнах, що розвиваються, — 82 % смертельних випадків обумовлено ротавірусами) [10, 16, 24, 26]. При вірогідності настання летального кінця в цілому на планеті, що дорівнює 1 : 293, в Європейському регіоні вона становить усього 1 : 14 000 [14, 20, 24].

Оскільки на підставі клінічних проявів етіологічний діагноз встановити важко, а проведення вірусологічного обстеження не віднесене до обов’язкових, більшість випадків РВІ залишаються без етіологічного підтвердження і не потрапляють до звітних форм. Це не дає змоги визначити епідеміологічні особливості та ускладнює впровадження в систему охорони здоров’я адекватних профілактичних та протиепідемічних заходів, унеможливлює запобігання зростаючому числу спалахів РВІ у країні [7].

Цинк та мідь є найважливішими есенціальними мікроелементами, що беруть участь (безпосередньо чи як активатори білкових молекул) практично в усіх життєво важливих процесах, які відбуваються в організмі. Як зазначають деякі автори, системний дефіцит міді в організмі хворих, можливо, ініціює і поглиблює дисбаланс імунної системи.

Залізо міститься в усьому живому на землі. Це незамінний елемент для забезпечення різноманітних фізіологічних процесів. Він входить до складу більше ніж 70 різних за своєю функцією ферментів. Залізо каталізує процеси транспорту електронів й окислення-відновлення органічних субстратів. Воно необхідне для цитогенезу, енергозабезпечення, синтезу органічних кислот, функціонування імунної системи.

Дефіцит йоду в організмі веде до зниження утворення тиреоїдних гормонів (ТГ) тироксину (Т₄) і трийодтироніну (Т₃), вплив яких на організм людини є багатостороннім. Як наслідок дефіциту йоду спостерігається ураження всього організму в усі вікові періоди [1]. Найбільш небезпечним є дефіцит йоду в дітей, оскільки ТГ відіграє важливу роль у регуляції процесів розвитку й диференціації майже всіх органів і тканин. Надзвичайно важливим є забезпечення ТГ нормального розвитку та функціонування головного мозку.

Тому для підвищення ефективності лікування та прискорення процесів одужання дітей із РВІ, на нашу думку, є важливим виявлення порушень мінерального обміну для розробки оптимальних методів патогенетичної корекції як фактора впливу на перебіг захворювання.

Мета дослідження — вивчити стан мінерального профілю у дітей, хворих на РВІ, виявити можливі порушення мінерального обміну, оцінити ступінь впливу виявлених порушень на перебіг захворювання, на основі яких розробити адекватні методи корекції комплексного лікування РВІ у дітей та впровадити їх у практичну роботу.

Тому пошук чинників, що можуть впливати на успіх лікування, є актуальним. Корекція мінеральних порушень у хворих на РВІ дітей та усунення дисбалансу мікроелементів, можливо, могла б стати таким чинником. Слід зауважити, що корекція мікроелементів у хворих на РВІ, особливо в Україні, залишається не вивченою.

Матеріали і методи

Проведено комплексне обстеження дітей із РВІ, які перебували на лікуванні в дитячому відділенні обласної клінічної інфекційної лікарні м. Ужгорода, із застосуванням клініко-анамнестичного скринінгу, загальноклінічного, лабораторного та інструментальних методів обстеження. Проведено дослідження рівня мікроелементів, а саме: заліза, цинку, міді, фосфору та йоду у сироватці крові та сечі у дітей віком від 1 до 5 років на початку лікування та в динаміці. Обстежувані контингенти були розподілені на 2 групи: основну, яка отримувала базову терапію згідно з протоколами надання медичної допомоги дітям при РВІ, та групу дітей, яким, крім базового лікування, проводилася імуномінералокорекція із застосуванням молочної суміші (у 100 мл готової суміші міститься: фосфор — 69 мг, залізо — 1 мг, цинк — 0,6 мг, йод — 10,0 мкг й ін.) та інтерферону альфа-2b.

Результати дослідження

Об’єктом дослідження були 54 дітини віком від 1 до 5 років із РВІ, які перебували на лікуванні в дитячому інфекційному відділенні обласної клінічної інфекційної лікарні м. Ужгорода протягом 2011 року. При аналізі групи дітей з РВІ була виявлена така гендерна структура: хлопчиків — 28 (51,85 %), дівчаток — 26 (48,15 %); від 1 до 3 років — 36 (66,6 %), від 3 до 4 років — 12 (22,2 %) дітей, понад 4 роки — 6 (11,1 %) дітей. Протягом першої доби було госпіталізовано 6 (11,1 %) дітей, у перші 3 доби — 16 (29,6 %) дітей. Переважна кількість дітей (51 (94,6 %) дитина) надійшли в стані середнього ступеня тяжкості, 3 (5,5 %) дитини — у легкому стані. У 54 (100 %) дітей був виявлений антиген ротавірусів. Найбільша частота захворювань відзначалася у дітей віком від 1 до 3 років. У 32 (59,2 %) випадках батьки пов’язували захворювання дитини з уживанням різних продуктів промислового виробництва. Отже, епідеміологічний аналіз найбільш вірогідно свідчить про фекально-оральний механізм передачі збудника, хоча не виключений і повітряно-краплинний механізм (це підтверджується, за даними літератури, виділенням ротавірусів із носоглоткових змивів і трахеальних аспіратів хворих на пневмонію). Відповідно до традиційних описів, гемограма при РВІ не має специфічних особливостей. Так само, як і при багатьох вірусних інфекціях, вона характеризується послідовною зміною помірного лейкоцитозу і нейтрофільозу гострого періоду на лейкопенію і лімфоцитоз з другого тижня хвороби. Зміни в аналізах сечі реєструються переважно у хворих із тяжкими формами РВІ, а також неспецифічні: протеїн-, лейкоцит- і еритроцитурія; можлива поява гіалінових циліндрів. У нашому дослідженні вказану вище динаміку гематологічних змін ми реєстрували в 38 % випадків. В аналізі сечі патологічні зміни виявлялися тільки при тяжких формах хвороби, що становило 26,18 ± 2,43 %. Клінічна картина ротавірусасоційованого гастроентериту характеризувалася трьома основними синдромами: інтоксикаційним, гастроінтестинальним і катаральним. Синдром інтоксикації виявлявся підвищенням температури тіла у 50 (92,5 %) дітей, зниженням апетиту у 52 (96,2 %) дітей. Тривалість синдрому інтоксикації становила від 3 до 5 діб. У 24 (44,4 %) дітей виявлялися метаболічні порушення у вигляді синдрому ацетонемічної блювоти, що зустрічався у у хворих віком від 1 до 3 років та призводив до більш тривалого гарячкового періоду. Синдром гастроентериту (гастроінтестинальний) розвивався в 1-шу — 3-тю добу захворювання і характеризувався наявністю блювоти тривалістю до 2–3 діб, що спостерігалася у 50 (92,5 %) дітей, і рясного водянистого (38 (70,3 %) дітей) або кашеподібного (16 (29,6 %) дітей) випорожнення жовтого або жовто-зеленого кольору. Зелені домішки в калі виявлялися в 32 (59,2 %) дітей, слиз — у 28 (51,8 %) дітей. Діарея спостерігалася в усіх дітей, будучи основним проявом РВІ і одним із чинників, що впливають на результат захворювання. Частота випорожнень коливалася від 2 до 15 разів на добу (в середньому 5–7 разів на добу). Тривалість діареї становила 5–8 діб. Катаральний синдром спостерігався у 16 (29,6 %) дітей і був виражений помірно, проявляючись закладеністю носа, сухим кашлем, гіперемією піднебінних дужок і задньої стінки глотки. Цей синдром, як правило, передував гастроінтестинальному або розвивався одночасно з ним, у зв’язку з чим усі ці діти надходили до відділення з діагнозом ГРВІ або ГРВІ з інтестинальним синдромом.

При лабораторному дослідженні запальні зміни в крові виявлялися у 28 (51,8 %) дітей і характеризувалися: лейкоцитозом — у 24 (44,4 %), відносним нейтрофільозом — у 29 (53,7 %), лімфоцитозом — у 6 (11,1 %), зростанням ШОЕ. Анемія I ступеня (гемоглобін — 110–104 г/л) спостерігалася у 3 дітей, ІІ ступеня — у двох дітей. Встановлено, що в 11 (20,3 %) дітей РВІ була асоційована з умовно-патогенною флорою (УПФ): St.aureus — у 4 (7,4 %) дітей, протей — у 5 (9,2 %), псевдомона — у 2 (3,7) дітей; поєднана вірусна інфекція (рота- з аденовірусом) — у 5 (9,2 %) дітей. Отже у 20,3 % дітей спостерігалася асоціація ротавірусу з УПФ та іншими вірусами.

Під час ультразвукового обстеження органів черевної порожнини у 23 (42,5 %) дітей було виявлено збільшення печінки на 1,5–2 см, структури добре диференційовані, без змін і дилатацій візуалізованих фрагментів внутрішньопечінкових жовчних протоків і судин. Паренхіма збережена. Серед ехографічних змін підшлункової залози у 36 (66,6 %) дітей були виявлені реактивні зміни: підвищення ехогенності та зернистості паренхіми на фоні збільшення розмірів органа.

Нами досліджувалися рівні мікро- та макроелементів у плазмі крові та сечі (табл. 1).

Спостерігаються зниження рівнів цинку та міді. За даними літератури, дефіцит цинку може призвести до посиленого накопичення заліза, що ідентифіковано у нашому дослідженні (табл. 2).

Мінеральний обмін у дітей спричинює позитивне вірогідне зростання рівня калію в сироватці крові в обох досліджуваних групах дітей. Дуже важливим є дослідження елімінації мікро- та макроелементів із сечею (табл. 3).

Спостерігається тенденція до підвищення елімінації з сечею в абсолютних цифрах рівнів міді, фосфору та вірогідне підвищення йодурії у дітей із додаванням до лікування мінералокорекції.

Висновки

Синдром гастроентериту (гастроінтестинальний) розвивався в 1-шу — 3-тю добу захворювання і характеризувався наявністю блювоти тривалістю до 2–3 діб. У 20,3 % дітей спостерігалася асоціація ротавірусу з УПФ та іншими вірусами. Під час ультразвукового обстеження органів черевної порожнини у 23 (42,5 %) дітей було виявлено збільшення печінки на 1,5–2 см, структура добре диференційована, без змін і дилатацій візуалізованих фрагментів внутрішньопечінкових жовчних проток і судин. Паренхіма збережена. Серед ехографічних змін підшлункової залози у 36 (66,6 %) дітей були виявлені реактивні зміни: підвищення ехогенності та зернистості паренхіми на фоні збільшення розмірів органа. Спостерігаються зниження рівнів цинку та міді. Мінеральний обмін у дітей сприяє позитивному вірогідному зростанню рівня калію в сироватці крові в обох досліджуваних групах дітей. Спостерігається тенденція до підвищення елімінації з сечею в абсолютних цифрах рівнів міді, фосфору та вірогідне підвищення йодурії у дітей із додаванням до лікування мінералокорекції. Отримані дані підтверджують доцільність додавання до базової терапії вітамінно-мінеральних комплексів.