Журнал «Здоровье ребенка» 7 (42) 2012

Согласно данным большинства эпидемиологических исследований, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самой распространенной патологией и составляют до 70–90 % [1] всех случаев инфекционных заболеваний. Даже в неэпидемические периоды заболеваемость ОРВИ во много раз превышает таковую для всех других инфекционных болезней. В соответствующий период в эпидемический процесс вовлекается не менее 30 % [1] населения земного шара, при этом более половины из них составляют дети. Особая опасность ОРВИ прежде всего заключается в возможности развития бактериальных осложнений: бронхитов, пневмоний, синуситов и др. А учитывая тот факт, что острые вирусные респираторные инфекции поражают в первую очередь наиболее уязвимую группу населения (детей и пожилых людей), присоединение бактериальных осложнений на фоне ослабленной иммунологической реактивности всегда чревато серьезным прогнозом для жизни. По данным ВОЗ, от ОРВИ и их осложнений ежегодно умирает 4 млн детей [2] в возрасте до 5 лет.

В связи с широкой распространенностью данной группы заболеваний, их потенциальной опасностью в плане развития бактериальных инфекций дыхательных путей, а также летальных исходов в определенных популяционных группах актуальной задачей является разработка и осуществление эффективной и безопасной терапии.

22–23 сентября 2012 г. в Киеве состоялся Международный конгресс по рациональной антибиотикотерапии стран СНГ «INSPIRATION: внимание лечению инфекций», в рамках которого рассматривались вопросы терапии респираторных инфекций в современных условиях, а также рационального применения антибактериальных средств.

На конгрессе д.м.н., профессор НИИ РАМН В.К. Таточенко в своем докладе рассказал о современных подходах к назначению антибиотиков при ОРВИ.

Основное количество ОРЗ обусловлено респираторными вирусами, создающими более или менее стойкую невосприимчивость к повторному заражению. В отличие от гриппа острые респираторные вирусные инфекции не наносят существенного вреда здоровью ребенка. Однако в 3–5 % случаев, как правило, в первые дни заболевания, вирусы могут активировать бактериальную флору, приводя к бактериальным осложнениям, вызывать обострение хронической патологии (астма, хронический тонзиллит), развитие гиперреактивности бронхов, усиление синтеза IgE. По мнению В.К. Таточенко, в России в настоящее время достаточно часто можно наблюдать нерациональное применение антибактериальных препаратов при лечении вирусных инфекций. Так, во Владивостоке до 86 % детей с ОРЗ получают макролиды [4]. В Нижнем Новгороде в детской больнице 85 % детей с бронхитом назначались цефалоспорины 2–3­го поколения и азитромицин в течение 7 и более дней, а 30 % — два препарата [5]. При этом выбор антибиотика происходил эмпирическим путем, якобы с учетом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя. По данным А.И. Грекова, Л.П. Жарковой [3], в стационарах 8 регионов России в 85 % случаев назначают антибиотики детям с ротавирусной диареей, гастроэнтеритами и энтеритами. В Москве в детской больнице из 1420 детей, госпитализированных с острой лихорадкой (без диареи), лечение антибиотиками требовалось только в 38 % случаев (545 больных). 980 пациентов с катаром (69 %), сопровождающим ОРВИ, вирусный тонзиллит, ларингит, круп, бронхит и бронхиолит, не нуждались в назначении антибактериальных препаратов. Обоснованное применение антибиотиков отмечалось лишь в 23 % случаев (223 пациента) при бактериальных осложнениях: синусите, среднем отите, микоплазменном бронхите и пневмонии. У пациентов с лихорадкой, но без катара в антибактериальной терапии не было необходимости в 118 случаях (27 %) при гриппе, ВПГ, ВГ­6 и ЕСНО. В назначении антибиотиков нуждались 322 пациента (73 %) с тонзиллитом, вызванным бета­гемолитическим стрептококком, отитом, пневмонией, бактериемией, ИМП, лимфаденитом и эпиглоттитом. Как правило, диагностическим критерием, свидетельствующим в пользу заболеваний вирусной этиологии, является характерная клиническая картина: выраженный катар, насморк, кашель, обилие хрипов и обструкция дыхательных путей.

Маркерами для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных инфекций являются лейкоцитоз > 15 000, нейтрофилез 10 000 и более, палочкоядерный сдвиг > 1500, С­реактивный белок > 30 мг/л и прокальцитонин более 2 нг/ мл (Бакрадзе М.Д., 2009). Повышение этих показателей до указанных цифр и более свидетельствует в пользу бактериальных осложнений, таких как пневмония, острый средний отит и ИМП.

Основными возбудителями внебольничных бактериальных респираторных инфекций по­прежнему являются пневмококк, бескапсульная (нетипируемая) гемофильная палочка и гемолитический стрептококк группы А. Все возбудители — комменсалы для организма человека, и их носительство — обычное явление, но во время ОРВИ в полости носа, глотки, в бронхах происходит неинвазивное, не влияющее на клинические проявления заболевания размножение пневмококка и гемофильной палочки. Под влиянием инфекций и других факторов, подавляющих функцию цилиарного эпителия и иммунной защиты, бактериальный процесс развивается в обычно стерильных отделах дыхательного тракта — в среднем ухе, параназальных синусах, лакунах миндалин, легких. Гемофильная палочка чаще вызывает острый средний отит, бактериальный синусит. Пневмококк — это основная причина возникновения пневмоний у детей в различных возрастных группах, бактериальных и гнойных синуситов, а также отитов. Бета­гемолитический стрептококк группы А обычно приводит к тонзиллитам. При выборе тактики антимикробной терапии необходимо учитывать не только спектр вероятных возбудителей, но и тенденции формирования антибиотикорезистентности ведущих этиологических агентов. В связи с этим необходимым мероприятием является периодическое проведение мониторинга чувствительности основных агентов, вызывающих бактериальные осложнения. Так, в России в 2010 г. подведены итоги третьей фазы исследования ПеГАС, в котором определялась чувствительность основных возбудителей инфекций дыхательных путей к наиболее часто используемым классам антибактериальных средств [6]. Было выявлено, что наименьшая резистентность пневмококка к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату — 0 % [6]. Из макролидов наиболее активен в отношении пневмококка джозамицин (резистентность — 2,5 %) [3]. Ко­тримоксазол, тетрациклин, левомицетин ввиду роста устойчивости к ним пневмококков и гемофильной палочки использовать при бактериальных осложнениях ОРВИ нецелесообразно. Пероральные цефалоспорины 3­го поколения — цефаклор, цефтибутен и цефиксим также могут быть недостаточно активными в отношении пневмококков, поэтому их назначение при отите, пневмонии довольно часто оказывается неэффективным.

Следует обратить внимание на тот факт, что чаще следят за резистентностью возбудителей к пенициллину. Это обусловлено тем, что, приобретая резистентность к пенициллину, микробы теряют чувствительность к другим антибиотикам. Механизм ее развития связан с изменением пенициллинсвязывающих белков клеточной стенки. В результате ступенчатых мутаций уменьшается сродство ПСБ к бета­лактамным антибиотикам.

Резистентность S.pneumonia у детей в России намного выше, чем у взрослых. По данным Л.П. Жарковой (НИИАХ СГМА, 2010), из 370 обследованных детей устойчивость к пенициллину встречалась в 13 % случаев в возрасте 1 месяц —1 год, в 28 % — 1–3 года и в 17 % — 3–7 лет. Особенно высокий уровень отмечается у детей в детских домах и интернатах, а также посещающих детские дошкольные учреждения. Кроме этого, фактором снижения чувствительности пневмококков является предшествующая терапия антибиотиками в течение последних 3 месяцев до возникновения настоящего заболевания. В этом случае резистентность к бета­лактамам составляла до 45 %, а к макролидам — 48 % (Hadley J.A., Pfacler M.A., 2007). Поэтому основной задачей здравоохранения всех стран является сокращение приема антибиотиков при острых респираторных вирусных инфекциях. Например, во Франции только за период 2003–2007 гг. частота назначения антибактериальных средств снизилась на 26,5 %, у детей 6–15 лет — на 35,8 %. Соответственно, отмечено снижение частоты выделения резистентных штаммов S.pneumoniae: к пенициллину — с 47 до 32 %, к макролидам — с 49 до 36 % (Sabuncu E. еt аl., 2009 г.).

В настоящее время «главными респираторными антибиотиками» являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат (Аугментин), поскольку более 95 % циркулирующих среди населения штаммов пневмококка, гемофильной палочки и гемолитического стрептококка сохраняют к ним чувствительность. Амоксициллин всасывается на 80–95 % [8] независимо от приема пищи, он эффективен при ­отите, синусите, стрептококковой ангине, типичной пневмонии. Клавуланат ингибирует ферменты — бета­лактамазы, которые вырабатываются многими бактериями и могут разрушать амоксициллин.

В группах детей с вероятным снижением чувствительности пневмококка к антибиотикам лечение следует начинать с бета­лактамов в высоких дозах. Это дети из дошкольных учреждений, особенно из интернатов, больные, получавшие антибиотики за 1–3 месяца до настоящего заболевания, а также пациенты с вероятной внутрибольничной инфекцией. Для подавления продуцирующих бета­лактамазы H.influenzae и M.catarrhalis, частых у этих детей, используют защищенные от действия лактамаз пенициллины — амоксициллин/клавуланат (Аугментин). Обычной считается доза 45 мг/кг/сут. Устойчивость пневмококков преодолевается назначением дозы амоксициллина/клавуланата 90 мг/кг/сут по амоксициллину (в Украине высокодозная форма амоксициллина/клавуланата зарегистрирована под торговым названием Аугментин ES. — Прим. ред.) [8].

Макролиды используются в основном при лечении бактериальных осложнений, вызванных микоплазмой и хламидиями, либо при непереносимости пенициллинов. Они активны в отношении пневмококков, однако, по данным Р.С. Козлова, в некоторых регионах России 10–15 % их штаммов выработали устойчивость [6]. Из макролидов при отите и синусите может быть использован только азитромицин, более активный в отношении H.influenzae, чем другие представители этого класса, однако антигемофильная активность азитромицина уступает таковой бета­лактамных антибиотиков. Поэтому азитромицин в лор­практике применяется только при аллергии на пенициллины.

Определение тактики при остром тонзиллите сопряжено с немалыми трудностями, поскольку лишь в 26 % случаев у детей 4–11 лет и в 48 % — у детей 12 лет и старше он обусловлен БГСА. Очень часто его причиной могут быть вирусы [3]. Для всех видов тонзиллитов характерны острое начало, температура выше 39 °С, озноб, боль в горле с гиперемией, отечность миндалин, гнойный детрит в лакунах, налеты и увеличение лимфатических узлов. Но отсутствие кашля, катарального синдрома и конъюнктивита, болезненность лимфоузлов и падение температуры через 24–36 часов после назначения антибиотика позволяют предположить у пациента тонзиллит, вызванный БГСА. Для уточнения диагноза показаны посевы на бета­гемолитический стрептококк группы А и исследование стрептолизина­О. Целью антибактериальной терапии острого тонзиллита является уничтожение возбудителя, облегчение симптомов болезни и предотвращение ревматической лихорадки, а также гнойных осложнений (перитонзиллярных абсцессов и лимфаденита). По данным С.В. Сидоренко [7], БГСА сохранил 100% чувствительность к бета­лактамам и 16­членным макролидам, но появилось много штаммов, устойчивых к 14­ и 15­членным макролидам. Классический курс терапии пенициллинами, амоксициллином и амоксициллином/клавуланатом (Аугментин) составляет 10 дней, цефуроксима аксетилом — 5 дней. При частых рецидивах тонзиллита, а также при обострении его хронической формы оптимально использование амоксициллина/клавуланата (Аугментин) в дозировке 45 мг/кг/сут, его эффективность составляет 90 % против 30 % для феноксиметилпенициллина. Макролиды, по мнению Американской академии педиатрии, не могут быть препаратами выбора при стрептококковых тонзиллитах, так как их применение не всегда эффективно, вследствие чего могут развиваться осложнения, такие как ревматическая лихорадка [9].

При признаках поражения нижних дыхательных путей основной задачей врача является проведение дифференциальной диагностики вирусного крупа и эпиглоттита. Вирусный круп встречается в 99 % случаев и сопровождается невысокой температурой, катаром, лающим кашлем, шумным вдохом и дисфонией [3]. При вирусном крупе антибиотики не показаны, актуально назначение дексаметазона 0,6 мг/кг в/м. В клинической картине эпиглоттита преобладают высокая температура (выше 38,5 °С), боль в горле при глотании, затруднение дыхания в положении лежа, лейкоцитоз и токсикоз. Симптомы, присущие вирусному крупу, отсутствуют.

В этиологии острых средних отитов и синуситов преобладают гемофильная палочка — в 30–40 % случаев, пневмококк — в 30–40 %, бета­гемолитический стрептококк — в 10–15 % и моракселла — в 5–10 %. При остром катаральном среднем отите, если имеется лишь гиперемия барабанной перепонки, у детей старше 2 лет возможна выжидательная тактика, но у детей до 2 лет необходимо сразу назначить антибиотик (Бакрадзе М.Д., 2009). Препаратами выбора, учитывая этиологию, являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат.

При ОРВИ у 70 % детей наблюдается затемнение пазух носа, которое самостоятельно разрешается в течение 2–3 недель вне зависимости от проводимого лечения (Толкачеев А., 1988). Основными критериями диагностики бактериального риносинусита (Chow F.W., Benninger M.S., Brook I. et al., 2012) являются:

— сохранение заложенности носа, лихорадка, боли в области пазух (у старших детей), возникающие в течение 10 дней и более от начала ОРВИ;

— острая лихорадка выше 39 °С, токсикоз, отек щеки и/или окологлазной клетчатки (гнойный синусит);

— вторая волна температуры через 5–7 дней от начала ОРВИ, ухудшение симптомов заложенности и гнойного отделяемого из носа.

Острые заболевания нижних дыхательных путей у детей — частое явление. Так, в России ежегодная заболеваемость бронхитом на 1000 детей — 250–300 случаев, пневмонией — 6–12. Более 90 % бронхитов и 100 % бронхиолитов имеют вирусную этиологию, поэтому терапия антибиотиками неэффективна.

Возбудителями внебольничных пневмоний у детей 1–6 мес. в типичных случаях являются S.pneumoniae, H.influenzae типа В, S.aureus, E.coli. При типичной пневмонии, как правило, назначают амоксициллин/клавуланат (Аугментин) per os или в/в либо цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон в/в. Возбудителем атипичной пневмонии является C.trachomatis, поэтому в ее терапии наиболее эффективно назначение макролидов. Изредка при аспирации пищи могут возникать вторичные аспирационные пневмонии, возбудителями которых являются E.coli, Enterobacter, K.pneumoniae. В данной ситуации необходимо внутривенное введение амоксициллина/клавуланата или цефуроксима, цефотаксима, цефтриаксона, меропенема.

У детей от 6 мес. до 5 лет основным возбудителем типичной пневмонии является S.pneumoniae — в 85 % случаев и H.influenzae типа В — в 5 %. При типичной неосложненной пневмонии назначение амоксициллина/клавуланата (Аугментин) в дозе 45 мг/кг/сут, как правило, дает быстрый эффект, а его отсутствие указывает на атипичную этиологию пневмонии и требует перехода на макролид [3]. При осложненной пневмонии следует начинать лечение с амоксициллина/клавуланата, цефуроксима, цефотаксима, цефтриаксона в дозе 50 мг/кг/сут или цефазолина в дозе 100 мг/кг/сут + гентамицин 5 мг/кг/сут.

Внебольничные пневмонии у детей 5–15 лет в 50 % случаев вызваны пневмококком. При типичной неосложненной пневмонии рациональным считается назначение амоксициллина в дозе 50 мг/кг/сут, в группах риска — 100 мг/кг/сут. При осложненной пневмонии необходимо введение в/м пенициллина 50–100 ЕД/кг/сут или в/в ампициллина, цефазолина, амоксициллина/клавуланата 45 мг/кг/сут. В 50 % случаев атипичная пневмония бывает вызвана C.pneumoniae, M.pneumoniae.

Клиническая и микробиологическая эффективность амоксициллина/клавуланата при респираторных инфекциях составляет до 96 % [3]. Это обеспечивается накоплением препарата в высоких концентрациях в межклеточном пространстве, где преимущественно локализуются пневмококки и гемофильная палочка, а также достаточным периодом времени поддержания высоких концентраций в плазме крови, что приводит к эрадикации возбудителей.

Данные преимущества и особенности амоксициллина/клавуланата (Аугментин) позволяют использовать его как препарат первого ряда для лечения негоспитальных инфекций нижних дыхательных путей с нетяжелым и тяжелым течением как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.

Подготовила Татьяна Чистик

Печатается при содействии компании «ГлаксоСмитКляйн»