Журнал «Здоровье ребенка» 8 (43) 2012

Актуальность

По данным ВОЗ (2009), преэклампсия (ПЭ) диагностируется в 12–18 % случаев беременности, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при данном состоянии. В Украине преэклампсия выявляется в 12–17 % случаев беременности и занимает 2–3-е место в структуре материнской и 2-е место в структуре перинатальной смертности [2].

Преэклампсия чаще развивается на фоне уже имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония и др.) или заболеваний почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит), которые создают преморбидный фон и приводят к нарушению процесса адаптации организма женщины к беременности [2, 9]. Несмотря на огромный интерес ученых и практиков к проблемам адаптации, имеется лишь небольшое количество исследований, посвященных анализу адаптационных и дизадаптационных реакций при осложненной беременности. Между тем понимание этих процессов составляет основу успешной профилактики и лечения гестационных осложнений. В настоящее время нет единого мнения по необходимому спектру регистрируемых показателей функционального состояния организма беременных [4–7]. В связи с этим большое значение имеет разработка методов и средств мониторирования степени тяжести и оценки эффективности интенсивной терапии преэклампсии [8, 9].

Цель: изучение возможностей интегрального метода оценки состояния организма для контроля эффективности терапии у беременных с ПЭ различной степени тяжести и прогнозирования динамики данной гестационной патологии.

Материалы и методы

За период 2009–2011 гг. обследованы 122 беременные женщины с преэклампсией различной степени тяжести, находившиеся на лечении в отделениях интенсивной терапии Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения и Донецкого регионального центра охраны материнства и детства г. Донецка — основная группа. Диагностика степени тяжести преэклампсии осуществлялась на основании общепринятых критериев, регламентированных нормативными документами МЗ Украины (Приказ № 676 от 31.12.1999 г.). В группу 0 (контрольную) вошли 20 беременных женщин с физиологическим течением беременности. Возраст беременных — 25,0 ± 4,2 года, срок гестации — 31 ± 8 нед. Все беременные основной группы были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли беременные с преэклампсией легкой степени, 2-ю группу составили беременные с преэклампсией средней степени тяжести, 3-ю группу — беременные с преэклампсией тяжелой степени. С учетом проводимой терапии беременные 2-й и 3-й групп были разделены на подгруппы А и Б. В подгруппу А вошли беременные женщины, которым не проводилось лечение; подгруппу Б составили беременные, которым была начата интенсивная терапия сопутствующей акушерской патологии согласно нормативным документам МЗ Украины. Критерием адекватности терапии принималось соответствие лечебных мероприятий приказу № 676 МЗ Украины от 31.12.1999 г. Такая дифференцировка групп позволила учитывать фактор медикаментозного влияния на комплекс регистрируемых показателей. Для определения клинической эффективности предмета исследования создана группа сравнения — 4-я группа (n = 62). В эту группу в результате ретроспективного анализа историй болезни за 2008–2009 гг. включены больные с ПЭ тяжелой степени, которые не получали адекватной терапии ПЭ на доклиническом этапе. Исследования проводились при поступлении, в первые шесть часов от начала терапии и далее в зависимости от эффективности терапии. На первом этапе исследования регистрировалось 10–12 реографических волн (по Кубичек), ЭКГ и омега-потенциал (ОП) (в течение 5 минут). По истечении 5 минут беременной предлагалось сделать произвольно 10–12 глубоких вдохов (проба с нагрузкой), после чего продолжалась регистрация омега-потенциала. Для определения типа центральной гемодинамики из оцифрованных реограмм после контурного количественного анализа вычислялись минутный объем крови, сердечный индекс, ударный объем и общее периферическое сопротивление сосудов с последующим определением типа гемодинамики [3, 5]. Для оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) использовались статистические, амплитудно-частотные и нелинейно-динамические показатели ВСР [7, 8]. В качестве характеристик нелинейной динамики использовали параметр a₁ флюктуационного анализа с исключенным трендом (DFA) [12]. Дополнительно определяли вагосимпатический индекс как отношение низкочастотного компонента к высокочастотному компоненту (LF/HF) [4]. Оптимальными считали спектры ВСР, характеризующиеся соотношением HF/LF с пропорцией амплитуд указанных компонентов ВРС от 1/5 до 1/25 в единицах (мс²/Гц) на фоне достаточно выраженного размаха колебаний RR-интервала, составляющего более 50 мс. Ваготонический вид отличается доминирующей спектральной мощностью HF-компонента ВРС, с размахом колебаний RR не менее 75 мс. Бародисфункциональный — с преобладанием 10-секундных колебаний (LF-компонент). Для депрессивного варианта II типа характерно относительное преобладание HF на фоне общего снижения колебаний RR (ниже 50 мс), для депрессивного I типа — сочетание общего снижения спектральной мощности ВСР с более выраженным снижением HF-компонента. Гиперадаптивный вид ВРС характеризуется высокоамплитудными колебаниями в VLF-диапазоне. Адаптационные резервы ЦНС оценивались по величине ОП и характеризовались уровнем бодрствования: при ОП (–) 24 мВ — нормальный; при (–) 12 мВ — сниженный и при (–) 32 мВ — высокий [10, 11]. Адаптационные резервы ЦНС оценивались по величине ОП и характеризовались уровнем бодрствования: при ОП (–) 24 мВ — нормальный; при (–) 12 мВ — сниженный и при (–) 32 мВ — высокий [10, 11].

Большой объем клинической информации и сложность экспериментальных исследований требуют использования специализированных измерительных комплексов и компьютерных технологий, позволяющих увеличить возможности исследований, повысить их достоверность и минимизировать рутинные процедуры. Учитывая вышеуказанное, все исследования (регистрация, обработка, анализ данных) были проведены с помощью разработанного нами диагностического комплекса teleVAREOset, который представляет собой аппаратно-программный комплекс на базе микрокардиомониторов, персонального компьютера и использует метод teleVAREOmetrya. Цель метода teleVAREOmetrya: мониторинг функционального состояния организма (ФСО), обеспечение многофункционального комплексного анализа сигналов датчиков ряда приборов (одноканальная ЭКГ, реография по Kubichek, омегаметрия), позволяющих усовершенствовать существующий стандарт мониторинга ФСО у исследуемых пациентов, согласно нормативным документам МЗ Украины. Разработанный нами полимонитор teleVAREOset предназначен для длительного наблюдения автономно и в режиме on-line кардиоритма, реоволны, омега-потенциала, для параллельной записи и накопления биосигналов в режиме off-line в запоминающем устройстве.

Все расчеты полученных данных производили на ПЭВМ с использованием стандартного пакета программ Microsoft Excel. Результаты представлены в виде M ± m, где M — среднее арифметическое значение, m — среднее квадратическое отклонение.

Результаты и их обсуждение

На основании проведенного исследования нами была разработана матрица адаптации «беременных к беременности». В основу матрицы адаптации были положены теория функциональных систем академика П.К. Анохина (1980) [1] и характеристика нейрогуморальной регуляции в организме беременных женщин по предложенному А.Н. Флейшман (2006) [5] алгоритму градаций ВСР, дополненные нами комплексом показателей: сверхмедленноволновой активности головного мозга, характеризующей состояние ЦНС (омега-потенциал), и фрактальными показателями ВСР, учитывающими переходные, нестационарные и нелинейные процессы в регуляции сердечного ритма.

С целью общей характеристики функционального состояния организма и оценки эффективности проводимой интенсивной терапии беременность определена как конечный по времени процесс с характерными динамическими гомеостатическими показателями, находящимися в определенном сбалансированном состоянии. Баланс обеспечивается механизмами адаптации, состояние которых отражают изучаемые нами биофизические показатели у беременных женщин с ПЭ различной степени тяжести.

Для интегральной оценки массива цифровых данных, регистрируемых при исследовании функционального состояния, предложены комплексные категории — группы беременных с ПЭ, обследованные в динамике развития ПЭ и представленные в виде матрицы адаптации (табл. 1). Нами выделены три группы и пять подгрупп адаптации: 1) сбалансированное функциональное состояние с нормоадаптацией и гиперадаптацией; 2) компенсированный дисбаланс — с гиперадаптацией или параадаптацией; 3) декомпенсированный дисбаланс с дизадаптацией. Группы и подгруппы адаптации были сопоставлены со степенью тяжести ПЭ, типом гемодинамики, симпатовагусным балансом, показателем a₁ — составной частью экспоненты Херста, уровнем бодрствования, определенным по показателю омега-потенциала после стабилизации.

Был определен тип спектра ВСР в исследуемых группах и подгруппах адаптации. При сбалансированном функциональном состоянии и нормоадаптации нами было установлено, что превалирует оптимальный тип спектра ВСР (85,7 % случаев). При сбалансированном функциональном состоянии и гиперадаптации превалирует бародисфункциональный тип спектра ВСР (63,6 % случаев). При компенсированном дисбалансе и гипоадаптации превалирует ваготонический тип спектра ВСР (66,7 % случаев). При компенсированном дисбалансе и параадаптации нами было установлено, что превалирует ваготонический тип спектра ВСР (67 % случаев). При декомпенсированном дисбалансе и дизадаптации превалируют гиперадаптивный (49,7 % случаев) и ваготонический (44,7 % случаев) типы спектра ВСР.

В результате проведенных исследований все пациентки вышеуказанных групп с учетом групп и подгрупп матрицы адаптации распределились следующим образом (табл. 2).

Представленные выше данные по спектральным составляющим ВСР отражали динамику клинического развития ПЭ на этапах наблюдения, и, следовательно, такие показатели, как HF (%), ультранизкочастотный компонент (VLF) %, LF (%) и LF/HF могут учитываться при определении степени тяжести ПЭ и оценки эффективности проводимой терапии. Параметр a₁ DFA является характеристикой нелинейной динамики ВСР и получается с учетом нестационарных (переходных) процессов. При анализе динамики изменения уровня a₁ у пациенток исследуемых групп отмечено его увеличение по мере прогрессирования степени тяжести преэклампсии (табл. 1). Таким образом, показатель a₁ может использоваться для определения тяжести нарушения адаптационных процессов на всех этапах клинического наблюдения и эффективности интенсивной терапии у пациенток с ПЭ различной степени тяжести. Сверхмедленные волновые процессы (ОП) являются базисными показателями состояния физиологической активности головного мозга. В наших исследованиях были определены и изучены в динамике 3-го типа уровня бодрствования: сниженный, высокий и оптимальный (табл. 1). Учитывая вышеуказанную динамику омегаметрических показателей, омега-потенциал может использоваться для определения тяжести нарушения устойчивости нервной системы на этапах стартового клинического наблюдения и эффективности проводимой интенсивной терапии у пациенток с ПЭ различной степени тяжести.

В результате проведенных исследований длительности консервативной терапии и методов родоразрешения все пациентки вышеуказанных групп с учетом групп и подгрупп матрицы адаптации распределились следующим образом (табл. 3).

После проведенного анализа метода и сроков родоразрешения у пациенток 1, 2, 3 и 4-й исследуемых групп с применением матрицы адаптации было установлено, что у пациенток с ПЭ легкой степени (1-я группа) на фоне сбалансированного функционального состояния с нормоадаптацией достаточна только токолитическая терапия и периодическое мониторирование ВСР, ОП, показателей центральной гемодинамики. У всех пациенток данной группы беременность завершилась самостоятельными родами. У пациенток с ПЭ средней степени при сбалансированном функциональном состоянии с гиперадаптацией достаточна терапия по приказу № 676 в контексте ПЭ средней степени, которая при ее эффективности прогностически благоприятна в плане стабилизации показателей функционального статуса. У пациенток данной группы в 65,9 % произошли самостоятельные роды. У пациенток с ПЭ средней степени (2-я группа) в 75 % случаев при компенсированном дисбаланcе с параадаптацией отмечалась неэффективность интенсивной терапии, проводимой согласно нормативным документам, и в этом случае развивалась ПЭ тяжелой степени на фоне декомпенсированного дисбаланса с гипо- или дизадаптацией. В случае эффективности проводимой терапии (25 %) у данной категории пациенток была пролонгирована беременность, которая закончилась самостоятельными родами. У пациенток с ПЭ тяжелой степени (3-я группа) на фоне декомпенсированного дисбаланcа с гипоадаптацией терапия была эффективна, и в 40,7 % случаев беременность закончилась самостоятельными родами. Положительный прогностический признак в плане пролонгирования беременности — до 11–17 дней. В случае неэффективности проводимой терапии развивается ПЭ тяжелой степени на фоне декомпенсированного дисбаланса с дизадаптацией — беременность заканчивалась операцией кесарева сечения в 51,9 % случаев. У пациенток с ПЭ тяжелой степени на фоне декомпенсированного дисбаланcа с дизадаптацией (финальный этап утяжеления ПЭ) терапия неэффективна и прогноз в плане пролонгирования беременности отрицательный. У данной категории пациенток в 1-е — 3-и сутки беременность заканчивалась операцией кесарева сечения в 67,7 % случаев.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что позднее начало адекватной интенсивной терапии у беременных с ПЭ различной степени тяжести и отсутствие адекватного уровня мониторинга дизадаптации приводят к досрочному завершению беременности.

Выводы

1. Адаптационная способность организма беременных с ПЭ различной степени тяжести и проводимая консервативная интенсивная терапия взаимосвязаны с исходами беременности, следовательно, матрица адаптации, состоящая из параметров адаптации, может служить показателем эффективности проводимой терапии.

2. Динамика изменения значений, составляющих матрицу адаптации параметров, характеризует вероятность развития гестационных осложнений и является предиктором степени тяжести ПЭ у беременных с данной акушерской патологией.

3. Инкапсуляция массива функциональных параметров в виде матрицы адаптации повышает информативность мониторинга функционального состояния у беременных с ПЭ различной степени тяжести.