Журнал «Здоровье ребенка» 8 (43) 2012

В структуре хронического гломерулонефрита (ГН) у детей ведущее место занимает гематурическая форма. Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения данного заболевания, эффективность его терапии остается недостаточной. В условиях улучшения антимикробной терапии и снижения иммунной защиты в настоящее время все более активными становятся вирусы, которые в латентном состоянии присутствуют у многих людей. Очень восприимчивыми в этом отношении являются дети, так как именно у них иммунная защита оказывается недостаточной в связи с ее незрелостью в первые годы жизни или угнетением ее из­за неблагоприятных экологических факторов.

Наибольшее количество исследований роли вирусов в течении ГН посвящено вирусам гепатита В и С [3]. Имеются исследования, направленные на изучение влияния вирусов простого герпеса на течение ГН [1]. По данным литературы имеются единичные публикации о роли Эпштейна — Барр вируса (ЭБВ) в развитии заболеваний почек. Ряд исследователей указывает на эффекторную роль В­лимфоцитов в формировании восприимчивости эпителиальных клеток, в частности нефротелия [5, 7]. Существуют рецепторы СD21+ на эпителиальных клетках проксимальных канальцев, восприимчивые к воздействию В­лимфоцитов, инфицированных ЭБВ. При этом установлена тропность ЭБВ и к клубочковому аппарату, в частности мезангию и подоцитам, с последующим развитием иммунного воспаления. Описаны клинические проявления поражения почек у больных с тубуло­интерстициальным нефритом, мезангиопролиферативным ГН, мембранозной нефропатией, ГН с нефротическим синдромом у больных с хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекцией [4, 8–10]. В этих структурах почек был обнаружен геном ЭБВ.

Таким образом, можно полагать, что Эпштейна — Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) имеет значение в развитии хронического ГН у детей. Поэтому целью работы было изучение клинико­лабораторных особенностей гематурической формы хронического гломерулонефрита (ГФХГН) у детей с хронической ЭБВИ.

Материалы и методы

Обследовано 110 детей с ГФХГН. Диагноз формулировали в соответствии с общепринятой классификацией первичного ГН у детей, принятой в 1976 г. на симпозиуме детских нефрологов в г. Виннице, а также утвержденной в 2004 г. Министерством здравоохранения Украины в Протоколе лечения детей с острым и хроническим ГН [2]. Возраст обследованных детей составил 3–17 лет (11,80 ± 0,55 года). По половому признаку — 48 девочек и 62 мальчика. Длительность заболевания — 53,45 ± 5,08 месяца.

Для выявления ЭБВИ определяли антитела класса IgM, IgG EA, IgG VCA, IgG EBNA методом иммуноферментного анализа, а также вирусный антиген — методом полимеразной цепной реакции в крови, слюне, моче. Больным проведено нефрологическое обследование с использованием общеклинических и биохимических методов. Общеклинические методы включали исследование общих анализов мочи и крови, суточной протеинурии, концентрационной функции почек по данным пробы по Зимницкому. Выраженность гематурии устанавливали по результатам пробы по Нечипоренко: при минимальной гематурии содержание эритроцитов не превышало 10 ´ 10⁶/л, при умеренной — от 10 ´ 10⁶/л до 60 ´ 10⁶/л, при выраженной — более 60 ´ 10⁶/л. Для оценки функционального состояния почек определяли концентрацию креатинина сыворотки крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Расчет СКФ проводился по формуле Шварца [6]. Как маркер повреждения почечных канальцев изучался уровень ­b₂­микроглобулина в моче радиоиммунологическим методом с использованием иммуноферментной тест­системы ­«b₂­микроглобулин ИФА­БЕСТ» (ЗАО «Вектор­Бест», Россия) на автоматическом анализаторе StatFax 303 Plus.

Для статистической обработки полученных результатов была создана компьютерная база данных обследованных детей, в которой нашли отражение показатели анамнеза, результаты клинико­лабораторного и вирусологического обследования. Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы statistica 6.5.

Результаты исследований и их обсуждение

Хроническая ЭБВИ была выявлена у 54 (49,1 %) детей с ГФХГН. В зависимости от наличия хронической ЭБВИ больные были разделены на 2 группы: основная группа — 54 ребенка с сопутствующей ЭБВИ и группа сравнения — 56 пациентов без ЭБВИ. У 35 (64,8 %) детей ЭБВИ расценена как хроническая активная, которую подтверждало наличие IgG ЕА и ДНК в крови. У 19 (35,2 %) детей определена неактивная фаза инфекции в результате выявления IgG VCA, IgG EBNA при отсутствии вирусной ДНК в крови. Частота выявляемости ЭБВИ у детей дошкольного возраста составила 37,0 ± 6,6 %; она оказалась достоверно выше, чем у детей школьного возраста (8,9 ± 3,8 %, р < 0,01).

Анализ семейного анамнеза выявил достоверно большую частоту отягощенной наследственности по заболеваниям почек в группе детей с ЭБВИ (62,9 ± 6,7 %) по сравнению с группой детей без ЭБВИ (42,8 ± 6,6 %, р < 0,05). Аллергический фон в группе детей с ЭБВИ был достоверно выше: атопия зарегистрирована в анамнезе в 55,6 ± 6,8 % случаев в отличие от группы пациентов без ЭБВИ (37,5 ± 6,5 %, р < 0,05). Более 2/3 больных (70,4 ± 6,2 %), имеющих сопутствующую ЭБВИ, достоверно чаще в течение года болели острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Также у этих детей чаще встречались осложненные формы ОРВИ (35,7 ± 6,4 %).

При оценке объективного статуса у детей с ГФХГН учитывали наличие лихорадки, лимфаденопатии, гепатолиенального, астенического, кишечного, суставного синдромов, изменений со стороны сердца (табл. 1). Характерными для группы детей с ЭБВИ были следующие проявления. Лимфаденопатия встречалась у преобладающего числа больных и практически в половине случаев носила системный характер. Увеличение печени и кардио­патия наблюдались более чем у 1/3 пациентов. Проявлениями кардиопатии были нарушения ритма (экстрасистолия, брадиаритмия), изменения на ЭКГ в виде снижения общего вольтажа, изменений в миокарде, нарушения процессов реполяризации в нем. Каждый пятый ребенок имел признаки астенического синдрома, проявляющегося повышенной утомляемостью, нарушением сна, ухудшением памяти и внимания, а также вегетативными расстройствами (лабильность пульса и артериального давления, дистальный гипергидроз). У каждого седьмого больного зарегистрирована лихорадка в виде длительного или преходящего субфебрилитета, а также увеличение селезенки. Частота встречаемости кишечного и суставного синдромов существенно не различалась в обследованных группах.

Анализ показателей периферической крови у детей с ГФХГН и ЭБВИ показал характерные изменения в виде повышения СОЭ практически у каждого четвертого, лимфоцитоза и моноцитоза — у каждого пятого пациента, в отдельных случаях имело место наличие единичных атипичных мононуклеаров (табл. 2).

Проведена оценка клинико­лабораторных показателей в зависимости от активности ЭБВИ. У детей с активной хронической ЭБВИ по сравнению с пациентами в латентной стадии выявлена большая частота встречаемости системной лимфаденопатии (45,7 ± 4,6 против 31,6 ± 4,3 %, р < 0,05), увеличения печени (45,7 ± 4,6 против 21,1 ± 3,3 %, р < 0,05), селезенки (17,1 ± 3,1 против 5,3 ± 2,6 %, р < 0,05), кардиопатии (42,9 ± 4,5 против 26,3 ± 3,4 %, р < 0,05), лихорадки (17,1 ± 3,1 против 5,3 ± 2,6 %, р < 0,05). Со стороны периферической крови отмечены более выраженные изменения в лейкоцитарной формуле в виде лимфоцитоза (25,7 ± 2,9 против 5,3 ± 2,6 %, р < 0,05) и моноцитоза (22,9 ± 3,4 против 10,6 ± 2,7 %).

Особенности течения ГФХГН на фоне сопутствующей ЭБВИ оказались следующими. У детей с ЭБВИ основным фактором, предшествующим развитию ГН, являлась ОРВИ (59,3 ± 6,7 против 37,5 ± 6,5 %, р < 0,01), а у больных без ЭБВИ преобладали бактериальные заболевания: ангина (21,4 ± 5,5 против 9,3 ± 3,9 %, р < 0,05), стрептодермия (12,5 ± 4,4 против 1,8 ± 1,8 %, р < 0,01), гнойно­воспалительные заболевания (17,9 ± 5,1 против 5,6 ± 3,1 %, р < 0,05). Средний возраст дебюта ГФХГН в группе детей с ЭБВИ составил 5,57 ± 0,50 года. Он оказался достоверно меньше, чем в группе без ЭБВИ (8,02 ± 0,46 года, р < 0,01).

У больных с хронической ЭБВИ дебют ХГН проявился в основном изолированным мочевым синдромом в виде эритроцитурии (59,3 ± 6,7 против 41,1 ± 6,5 %, р < 0,05) в отличие от детей без ЭБВИ, у которых в дебюте чаще отмечался нефритический синдром (42,9 ± 6,6 против 3,7 ± 2,6 %, р < 0,01). У детей с ЭБВИ зарегистрирована более высокая частота встречаемости макрогематурии в дебюте ГН (37,0 ± 6,6 против 16,1 ± 4,9 %, р < 0,01).

В момент выявления ЭБВИ отмечались следующие проявления ГФХГН. При анализе мочевого синдрома более чем у половины детей наблюдалась выраженная эритроцитурия (63,0 ± 6,6 %), она встречалась достоверно чаще, чем у детей без ЭБВИ (41,1 ± 6,5 %, р < 0,05) (рис. 1). Макрогематурия была зафиксирована у 77 (70 %) больных, причем у 64,9 ± 4,3 % пациентов имела место ЭБВИ, а у 35,1 ± 5,6 % проявления последней не были выявлены (р < 0,01). Протеинурия в общем анализе мочи регистрировалась с одинаковой частотой в обеих группах пациентов. У большинства больных наблюдался ее минимальный уровень. Протеинурия более 1 г/сут отмечалась в 9 случаях (у 5 детей с ЭБВИ). Частота встречаемости незначительной лейкоцитурии существенно не различалась в зависимости от наличия ЭБВИ.

Выявлена зависимость степени выраженности эритроцитурии от степени активности ЭБВИ: выраженная эритроцитурия встречалась достоверно чаще у больных с активной ЭБВИ по сравнению с неактивной ЭБВИ (71,4 ± 5,1 против 47,4 ± 4,8 %, р < 0,05).

При оценке функционального состояния почек выявлено, что уровни креатинина крови, СКФ в обследуемых группах детей не различались. Гипостенурия у больных с ЭБВИ обнаружена в 2 раза чаще (29,6 ± 5,8 %), чем у детей без ЭБВИ (14,2 ± 4,7 %, р < 0,05). Наличие тубулярных расстройств подтвердила достоверно большая частота повышения уровня b₂­микроглобулина мочи (20,3 ± 5,5 против 7,1 ± 3,4 %, р < 0,05). Следует отметить, что большая частота выявления тубулярных расстройств зарегистрирована у пациентов с активной хронической ЭБВИ — как по данным пробы по Зимницкому (34,2 ± 4,1 против 21,1 ± 3,3 %, р < 0,05), так и по частоте повышения уровня b₂­микроглобулина мочи (25,7 ± 2,9 против 10,6 ± 2,7 %, р < 0,05).

Выводы

1. При наличии хронической ЭБВИ для развития ГФХГН у детей в дошкольном возрасте характерны выраженная эритроцитурия с макрогематурией и наличие тубулярных расстройств.

2. Дети с ГФХГН на фоне частой респираторной заболеваемости, системной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, астенического синдрома, лейкопении, лимфоцитоза, моноцитоза подлежат обследованию на маркеры ЭБВИ.