Журнал «Здоровье ребенка» 8 (43) 2012

Вступ

Бронхіальна астма (БА) як гетерогенне захворювання, що має певні фенотипічні особливості перебігу, наразі є однією з актуальних проблем алергології [1]. Незважаючи на досягнення сучасної науки, залишаються невирішеними досить багато питань, зокрема тих, що стосуються особливостей лікування та профілактики бронхіальної астми, оскільки й при застосуванні протизапальної терапії зберігаються тяжкі неконтрольовані форми захворювання, що погіршують якість життя пацієнтів [3, 9].

Враховуючи важливість генно-середовищних взаємодій [5, 6] та обмеженість відомостей щодо лікування бронхіальної астми в дітей із різними типами ацетилювання [8], доцільним вважали розглянути особливості лікувальної тактики у дітей, хворих на бронхіальну астму, в періоді нападу за різної активності N-ацетилтрансферази з урахуванням клініко-імунологічних показників перебігу захворювання.

Мета дослідження. Розробити та оцінити ефективність різних режимів терапії нападу астми в дітей із різною активністю N-ацетилтрансферази для оптимізації стартової дезобструктивної терапії.

Матеріали і методи

В умовах пульмонологічного відділення ОДКЛ м. Чернівців проведено обстеження 118 дітей шкільного віку, хворих на бронхіальну астму. Усім дітям проведене комплексне клініко-параклінічне та імунологічне обстеження І–ІІ рівня. Вивчалися показники клітинного та гуморального імунітету: проводили визначення киснезалежного метаболізму еозинофільних і нейтрофільних гранулоцитів крові за тестом із нітросинім тетразолієм (НСТ-тест) у спонтанному та стимульованому пірогеналом варіантах із визначенням його резерву, а також кількість Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, вмісту в сироватці крові імуноглобулінів класів A, M, G, інтерлейкіну-4 та загального IgE. Окрім того, у дітей, хворих на бронхіальну астму, визначали генетичний маркер — тип ацетилювання за методом Пребстинг — Гаврилова в модифікації Тимофеєвої з використанням як тест-препарату сульфадимезину.

Сформовано дві клінічні групи: до І групи увійшли 68 дітей, хворих на БА, з повільним типом ацетилювання, ІІ групу становили 50 пацієнтів зі швидким ацетиляторним фенотипом. За основними клінічними характеристиками групи спостереження були порівнянні. Так, хлопчиків у І групі було 72,7 %, а у ІІ групі — 81,2 %. Середній вік пацієнтів І групи дорівнював 11,1 року, а представників ІІ — 12,4 року. За місцем проживання дітей суттєвої різниці виявлено не було, зокрема, частка міських мешканців у І групі становила 36,4 %, а у ІІ — 56,2 %.

Оцінку тяжкості перебігу захворювання та лікувальну тактику нападного періоду проводили згідно з рекомендаціями міжнародного консенсусу GINA-2010 та наказом МОЗ України № 767 від 27.12.2005 р. Враховуючи сучасні рекомендації з лікування загострень бронхіальної астми, які побудовані на комплексному застосуванні лікарських засобів для проведення дезобструктивної терапії, ми виділили найбільш часті варіанти застосування таких препаратів. Так, застосовані препарати можна було розподілити на такі терапевтичні комплекси: І комплекс — b2-агоністи короткої дії (сальбутамол) + ГКС (системні) + еуфілін; ІІ комплекс — сальбутамол та ІГКС; ІІІ комплекс — b2-агоністи + еуфілін; ІV комплекс — ізольоване використання ­b2-агоністів.

Статистична обробка одержаних результатів проводилася на персональному комп’ютері з використанням пакета прикладних програм Statistiсa 5.0. З позицій клінічної епідеміології визначали абсолютний та відносний ризик, а також відношення шансів. Ефективність проведеного лікування оцінювали за зниженням абсолютного (ЗАР) та відносного (ЗВР) ризиків з урахуванням необхідної кількості хворих (МКХ), яких потрібно пролікувати для отримання одного позитивного результату. Дослідження виконані з дотриманням положень Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину і рекомендацій Комітету з біоетики при президії АМН України.

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз проведених досліджень показав, що у першій клінічній групі інтермітуючий, персистуючий (легкий, середньої тяжкості і тяжкий) перебіг бронхіальної астми відмічався у 2,9 ± 1,1 %, 4,5 ± 1,3 %, 44,1 ± 6,0 % та 48,5 ± 6,8 % пацієнтів відповідно. Серед представників другої клінічної групи розподіл за тяжкістю перебігу захворювання виявився таким: 14,0 ± 3,8 % (p < 0,05), 4,0 ± 1,2% (p > 0,05), 50,0 ± 7,0 % (p > 0,05) та 32,0 ± 6,6 % (p > 0,05) випадків відповідно.

Проводячи оцінку лікувальних заходів у пацієнтів клінічних груп порівняння, брали до уваги те, що за тяжкістю перебігу захворювання пацієнти клінічних груп суттєво не відрізнялися, а спостерігалася лише тенденція до переважання частоти тяжчого перебігу БА у хворих із повільним типом ацетилювання. Водночас при визначенні тяжкості бронхообструкції під час нападу виявлено вірогідно вираженіший ступінь бронхіальної обструкції в дітей І клінічної групи.

Беручи до уваги особливості клінічного перебігу бронхіальної астми в дітей груп спостереження, проаналізовано частоту використання препаратів, які звичайно застосовують при лікуванні нападу захворювання відповідно до рекомендацій GINA-2010 та наказу МОЗ України № 767 від 27.12.2005 р. (табл. 1).

Таким чином, з огляду на отримані результати у пацієнтів І клінічної групи вірогідно частіше, ніж у представників ІІ групи, застосовували короткотривалий курс системних глюкокортико­стероїдних препаратів при лікуванні нападу бронхіальної астми, що зумовлювалося тяжчим його перебігом. Показники ризику необхідності використання в комплексній терапії нападу астми системних глюкокортикостероїдних препаратів у хворих із повільним ацетиляторним фенотипом при госпіталізації порівняно з пацієнтами зі швидким типом ацетилювання становили: відносний ризик — 1,3 [95% ДІ: 0,9–2,6] при відношенні шансів 3,7 [95% ДІ: 1,3–6,7].

Водночас частота використання інших препаратів в основних групах пацієнтів від груп порівняння не відрізнялася, що пояснювалося використанням стандартних комплексів дезобструктивної терапії.

Проведено порівняльний аналіз динамічних показників ефективності дезобструктивної терапії в пацієнтів І клінічної групи при різних варіантах комплексної терапії порівняно з монотерапією сальбутамолом (табл. 2).

Таким чином, у хворих І клінічної групи використання І комплексу порівняно з монотерапією сальбутамолом призводило до вираженішого зниження атрибутивного та відносного ризику тяжкості клінічних проявів обструкції бронхів при значно меншій кількості хворих, яких необхідно пролікувати для отримання позитивного результату, ніж у випадку використання ІІ комплексу.

Проте аналіз використання даних комплексів у пацієнтів ІІ групи (табл. 3) показав, що застосування І комплексу, який вважали агресивнішим, як і очікувалося, призводило до значного зниження атрибутивного та відносного ризику тяжкості клінічних проявів, що вказувало на його клінічну ефективність.

Таким чином, порівнюючи показники ефективності використання І та ІІ лікувального комплексів у пацієнтів обох клінічних груп, ми виявили, що у хворих зі швидким ацетиляторним фенотипом призначення стандартної дезобструктивної терапії є значно ефективнішим. На нашу думку, це пов’язано з тим, що використання глюкокортикостероїдних препаратів, дія яких направлена на апоптоз еозинофілів, є найбільш раціональним та ефективним у хворих ІІ клінічної групи, у яких запальний процес у бронхах реалізується через еозинофіли крові — медіаторні клітини запалення. Водночас підвищення ефективності лікування нападу тяжкої бронхіальної астми у хворих зі швидким типом ацетилювання за умови призначення еуфіліну, можливо, пояснювалося тим, що метилксантини посилюють протизапальний ефект кортикостероїдів при алергічному (еозинофільному) типі запалення в бронхах [4, 7].

Проте слід відмітити, що, незважаючи на використання кортикостероїдних препаратів, у пацієнтів І клінічної групи загострення захворювання мало більш торпідний характер, що, можливо, пов’язувалося з нееозинофільним варіантом запального процесу в бронхах у цих хворих, а також з огляду на те, що дані препарати можуть подовжувати життєвий цикл нейтрофільних гранулоцитів [2].

Висновки

1. У пацієнтів із повільним типом ацетилювання відмічали переважання тяжких форм бронхіальної астми та тяжких нападів бронхообструкції.

2. У дітей із повільним типом ацетилювання вірогідно частіше застосовували короткотривалий курс системних кортикостероїдів, що зумовлено тяжчим перебігом нападів астми. Показники ризику необхідності їх застосування у пацієнтів із повільним типом ацетилювання порівняно зі швидкими «ацетиляторами» становили: відносний ризик — 1,3 [95% ДІ: 0,9–2,6] при відношенні шансів 3,7 [95% ДІ: 1,3–6,7].

3. У дітей зі швидким типом ацетилювання використання комплексної терапії з включенням системних кортикостероїдів, сальбутамолу, еуфі­ліну порівняно з монотерапією сальбутамолом виявилося ефективнішим (зниження атрибутивного ризику — 45,8 %, зниження відносного ризику — 82 %, при мінімальній кількості хворих, яких необхідно пролікувати для отримання позитивного результату, 2,2).

Перспективи подальших досліджень. Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні та оцінці особливостей лікувальної тактики у дітей, хворих на бронхіальну астму з різними генетичними маркерами.