Журнал «Здоровье ребенка» 8 (43) 2012

Введение

К грозным экстраартикулярным проявлениям ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) относится воспаление сосудистой оболочки глаза [2, 15], которое даже является критерием диагностики заболевания [23]. Увеит развивается у 10–20 % от числа больных ЮИА [17, 18, 20], и такая форма офтальмии считается одной из наиболее частых причин детской слепоты [3, 4, 7, 12]. По этому вопросу в литературе имеются и более печальные сведения. Так, было установлено [1], что до 90 % больных ЮИА в течение трех лет после дебюта заболевания переносят увеит, зачастую вызывающий необратимую потерю зрения, что в первую очередь касается мальчиков в пубертатном периоде [9]. По данным E. Sendagorta et al. [18], воспаление сосудистой оболочки глаза втрое чаще возникает у девочек, а у каждого второго ребенка такая патология глаз констатируется уже в течение первого года от начала артрита. Поражение органа зрения у больных ЮИА вообще может быть первым признаком начинающегося заболевания, еще до его суставного дебюта [14].

Нужно подчеркнуть, что тяжесть течения увеита при ЮИА более выражена, чем при воспалительных системных болезнях суставов у взрослых людей [13], хотя в 15–20 % наблюдений эта офтальмопатия протекает латентно, малосимптомно [16]. В 2/3 случаев от числа больных ЮИА поражаются оба глаза, а в 1/3 развивается панувеит [5]. Воспаление переднего увеального тракта у детей с ЮИА нередко развивается на фоне близорукости, что связывают с предсуществующими хориокапиллярными изменениями глаз [10]. Отметим, что увеит при ЮИА часто сопровождается повышением внутриглазного давления, формированием катаракты, кератитов, синехий и отека зрительного нерва [8, 19, 21]. Необходимо отметить, что осложненность увеитов катарактой значительно чаще наблюдается у мальчиков [17, 22], а глаукомой — у девочек [11]. Если у таких больных детей катаракта и глаукома развиваются в 40 и 5 % случаев соответственно, то у взрослых пациентов с ревматоидным артритом после трансформации его из ЮИА частота этих офтальмопатий уже превышает 50 и 20 % [20].

Безусловно, патология глаз при ЮИА является очень актуальной и крайне сложной проблемой, требующей для ее успешного решения тесного сотрудничества педиатров, ревматологов и окулистов [6, 24]. К сожалению, еще не определены все варианты офтальмий у такой категории детей, их взаимоотношения с суставной патологией, степень влияния болезней глаз на формирование костнодеструктивных артикулярных изменений и характер внесуставных (системных) проявлений патологического процесса, остается неизученной ее прогностическая значимость. Все вышесказанное определило цель и задачи данного исследования.

Материал и методы

Под наблюдением находился 61 ребенок, страдающий ЮИА (22 мальчика и 39 девочек), в возрасте от 3 до 16 лет [9,6 (6,1 ¸ 13,1) года]. Длительность заболевания составила 4,6 (2,1 ¸ 7,1) года. Полиартрит констатирован в 80 % наблюдений, высокая степень активности патологического процесса — в 28 %, III–IV рентгенологические стадии — в 33 %. Поражение верхнечелюстных суставов установлено в 25 % случаев, межфаланговых кистей — в 72 %, пястно-фаланговых — в 66 %, лучезапястных — в 36 %, локтевых — в 23 %, коленных — в 80 %, голеностопных — в 57 %, тазобедренных — в 16 %, крестцово-подвздошных — в 10 %, позвонковых — в 26 %. Вовлечение в процесс кожи наблюдалось у 48 % от общего числа пациентов, лимфатических узлов — в 33 %, селезенки — в 31 %, почек — в 21 %, серозных оболочек — в 12 %. Остеопороз обнаружен в 8 % наблюдений, субхондральный склероз — в 12 %, остеокистоз — в 21 %, остеоузуры — в 31 %, асептические остеонекрозы — в 33 %. Пациентам выполняли рентгенологическое (Multix-Compact-Siеmens, Германия) и ультразвуковое (Envisor-Philips, Нидерланды) исследование периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Оценивали рентгенологические индексы Барнетта — Нордина, Рохлина, дисковости и вогнутости.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, непараметрического, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали средние значения, стандартные отклонения и ошибки, коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей. Подсчитывали чувствительность, специфичность и значимость признака Z.

Результаты

Офтальмопатии диагностированы в 39 % наблюдений ЮИА, в том числе увеит — в 31 %, катаракта — в 15 %, глаукома и конъюнктивит — соответственно в 12 %, склерит — в 7 %, кератит — в 3 %. Соотношение узелкового и диффузного вариантов склерита было 3 : 1, субкапсулярной, кортикальной и ядерной форм катаракты — 6 : 2 : 1. Двустороннее воспаление сосудистой оболочки глаза установлено в 84 % случаев, а степень его тяжести составила 1,74 (0,93 ¸ 2,55) балла. Минимальная активность увеита зарегистрирована у 47 % от общего числа пациентов, умеренная — у 32 %, высокая — у 21 %, острая и интермиттирующая формы этой офтальмопатии отмечены соответственно у 42 и 58 % обследованных. По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао, пол больных детей оказывает достоверное влияние на интегральные проявления увеита при ЮИА. Как свидетельствует ANOVA, выраженность этой офтальмопатии сопровождается ее достоверной зависимостью от индекса прогрессирования суставного синдрома и продолжительности болезни. Передний вариант воспаления увеального тракта констатирован в 47 % случаев (причем все больные были мальчиками), задний — в 21 %, периферический — в 26 %, а панувеит — в 5 %.

Тяжесть поражения увеального тракта при ЮИА прямо ассоциируется с воспалением пястно-фаланговых, голеностопных и крестцово-подвздошных суставов, вариант глазной патологии — с артритом плечевых сочленений, форма такой воспалительной сосудистой офтальмопатии — с поражением верхнечелюстных суставов, на что указывает дисперсионный анализ. С артритом пястно-фаланговых суставов позитивно коррелирует выраженность увеита, а его задний вариант и панувеит наблюдаются только у больных без поражения голеностопных суставов.

По данным ANOVA/MANOVA, офтальмопатии с высокой достоверностью влияют на другие интегральные клинико-лабораторные признаки заболевания. Как свидетельствует ANOVA, поражение глаз определяет степень активности ЮИА и наличие висцеритов, а интегральные проявления ЮИА зависят от развития у больных детей увеита, склерита, глаукомы и катаракты, но не кератита и конъюнктивита. Степень активности болезни (рис. 1) зависит от тяжести течения увеита, склерита, глаукомы и катаракты. С параметрами активности ЮИА достоверно прямо коррелируют показатели тяжести увеита, склерита, глаукомы и катаракты. По результатам дисперсионного анализа, вариант течения увеита существенно воздействует также на общую активность патологического процесса.

Серопозитивность ЮИА тесно связана с наличием склерита и катаракты, а формирование экстраартикулярных признаков заболевания — со значительной степенью выраженности увеита. Необходимо отметить, что средние показатели ревматоидного фактора в крови детей с офтальмопатией и без таковой оказались примерно равными, составляя 4,70 ± 1,79 ± 0,37 и 4,30 ± 1,65 ± 0,27 МЕ/мл соответственно. Серопозитивность болезни установлена в 14,3 раза чаще при наличии склерита (различия высокодостоверны) и в 5,7 раза — на фоне катаракты. Отдельные офтальмопатии слабо влияют на темпы прогрессирования ЮИА, а средние значения темпов прогрессирования суставного синдрома у больных с увеитом, склеритом, кератитом, глаукомой, катарактой, конъюнктивитом и без такой патологии глаз мало различаются между собой (рис. 2). Индекс прогрессирования артрита у пациентов без офтальмопатии составил 0,750 ± 0,729 ± 0,120 о.е., а в остальных случаях — 0,850 ± 0,592 ± 0,121 о.е.

Обсуждение результатов

Диморфизм вовлечения в патологический процесс отдельных суставов при ЮИА проявляется на 1/4 более редким развитием гонитов в случаях офтальмопатий и в 7,7 раза более частым формированием сакроилеитов (результаты достоверны). Информативность артритов отдельных суставов отчасти касается и воспаления верхнечелюстных сочленений, но различия по критерию Макнемара — Фишера оказались несущественными. Z перечисленных признаков составила 9,40 ± 8,74 ± 2,77 % у детей без офтальмопатии и 13,50 ± 5,74 ± 1,82 % у детей с патологией глаз.

При наличии офтальмии в 2,2 раза чаще констатируется поражение кожи, в 2,9 раза — развитие лимфаденопатии, в 9,3 раза — серозитов, в 2,1 раза — спленомегалии. Имеют место в 6,9 раза большие значения Z в случаях патологии глаз (19,20 ± 10,09 ± 3,81 % и 2,80 ± 2,78 ± 1,05 % соответственно). Результаты этого анализа позволили сделать вывод, что офтальмопатии являются фактором риска экстраартикулярных (системных) проявлений ЮИА. В целом у таких больных поражение глаз относится к факторам риска сакроилеита, дерматоза, лимфаденопатии, серозитов и спленомегалии, что имеет определенное практическое прогностическое значение. Информативность рентгенологических признаков деструкции суставов у больных с наличием и отсутствием офтальмии мало отличается, причем SZ в первой и второй группах составляет 65 и 38 %, а средние значения Z — 12,90 ± 10,30 ± 4,61 % и 7,60 ± 4,96 ± 2,22 % соответственно.

По данным однофакторного дисперсионного анализа, форма увеита влияет на частоту поражения верхнечелюстных суставов, шейного отдела позвоночника, почек и селезенки, зрелость катаракты — на развитие сакроилеита и асептических некрозов костей. Темпы прогрессирования ЮИА прямо коррелируют с тяжестью течения катаракты, что позволяет отнести этот вариант офтальмопатии к прогнозонегативным в отношении данного заболевания.

Степень разнообразия отдельных заболеваний глаз у одного больного (офтальмологический пейзаж) мало влияет на интегральные клинико-лабораторные, экстраартикулярные и рентгеносонографические признаки патологического процесса, о чем свидетельствует выполненный анализ ANOVA/MANOVA. Однофакторный дисперсионный анализ указывает на зависимость от разнообразия офтальмий наличия висцеритов, патологии локтевых со­членений, остеоузур и асептических некрозов костей. При этом отсутствуют дисперсионные и корреляционные взаимосвязи с тяжестью суставного синдрома, оцененной по индексам Ричи и Лансбури.

Артрит верхнечелюстных суставов дисперсионно связан с увеитом, кератитом и глаукомой. Последняя, кроме того, оказывает достоверное воздействие на вовлечение в патологический процесс лучезапястных, локтевых и тазобедренных сочленений. Развитие сакроилеита зависит от увеита, кератита и катаракты, гонита — только от увеита, а артрит голеностопных сочленений — от наличия конъюнктивита. Помимо этого, ANOVA показывает влияние увеита на кожный синдром, развитие кожно-подкожных узелков, полиадении и серозитов, глаукомы — только на патологию кожи, кератита — лишь на узелки, а склерита и катаракты — исключительно на воспаление серозных оболочек. Существует влияние тяжести течения кератита на формирование асептических некрозов костей, а глаукоматозного процесса — на развитие остеокистоза и остеоузураций.

Выводы

1. Офтальмопатии при ЮИА развиваются у 39 % от числа обследованных больных в соотношении «увеит — катаракта — конъюнктивит — глаукома — склерит — кератит» как 10 : 5 : 4 : 4 : 2 : 1, причем патология глаз тесно связана с интегральными и отдельными клинико-лабораторными и рентгеносонографическими признаками течения заболевания.

2. Увеит, склерит, глаукома и катаракта определяют степень активности патологического процесса и патогенез экстраартикулярных проявлений заболевания, темпы прогрессирования суставного синдрома, поражение верхнечелюстных, коленных, лучезапястных, локтевых, тазобедренных, голеностопных и крестцово-подвздошных сочленений, развитие кожных изменений, лимфаденопатии, серозитов, остеокистоза, остеоузур и асептических некрозов костей.

3. В повседневной практике можно использовать факт, что при ЮИА поражение глаз относится к факторам риска сакроилеита, дерматоза, лимфаденопатии, серозитов и спленомегалии, а катаракта является интегральным прогнозонегативным фактором течения заболевания.