Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Характерними ознаками хвороби Крона є запалення з чітко відмежованими ділянками кишечника, що супроводжується утворенням виразок та рубцевими змінами в кишці, а також ураженням інших органів та систем. За локалізацією процесу згідно з Монреальською конференцією (Монреаль, 2006 р.), частіше за все уражається здухвинна, ободова кишка, ілеоколіт, верхні відділи ШКТ (ізольовано або в поєднанні з ураженням тонкої або товстої кишки).

За характером перебігу — нестриктуруюча, непенетруюча, стриктуруюча, пенетруюча, зі змінами періанальної ділянки (ізольовано або в поєднанні із стриктурами, пенетрацією кишки).

При хворобі Крона морфологічна картина має характер неспецифічного запалення, що поширюється на всі шари кишки переважно в підслизовому шарі. Патогномонічними морфологічними ознаками є гранульоми саркоїдного типу, що складаються з макрофагів, лімфоцитів, епітеліальних клітин, гігантських клітин Пирогова — Лангханса. Епітеліоклітинні гранульоми розташовуються в підслизовому шарі, і в біоптатах їх виявити вдається рідко [2, 4].

У мультицентровому Європейському дослідженні 2007 року нестенозуюча (нестриктуруюча) запальна форма хвороби Крона зустрічалася в 69,9 % випадків, стенозуюча — у 19,5 %, пенетруюча — у 10,6 % [3, 6].

Виходячи з критеріїв вірогідності діагнозу хвороби Крона (Lennard — Jones, 1997) при гістологічному дослідженні повинна виявитися трансмуральна лімфоїдна інфільтрація, лімфоїдні скупчення, афтозні виразки, а в біоптаті — гранульоми [1].

Мета дослідження — для покращення результатів лікування вивчити морфологічні зміни, характерні для стенозуючої, запальної та пенетруючої форми термінального ілеїту.

Матеріал та методи

Нами вивчені біоптати та проведено гістологічне дослідження видалених ділянок кишки 37 хворих із діагнозом термінального ілеїту. Запальна форма хвороби Крона спостерігалась у 23 (62,2 %) випадках, стенозуюча — у 8 (21,6 %), пенетруюча — у 4 (16,2 %).

Найбільш характерними мікроскопічними змінами з боку слизової оболонки товстої кишки є глибокі вузькі виразки з рівними краями — щілиноподібні з формою, орієнтовані вздовж або поперек осі кишки (рис. 1).

Збережені між виразками виступаючі ділянки набряклої слизової оболонки товстої кишки роблять її подібною до бруківки.

Частіше утворення виразок спостерігається в мезентеріальному краї тонкої кишки. Вони можуть бути глибокими, досягаючи м’язової оболонки, і проникати через неї, утворюючи абсцеси або фістули між задіяним сегментом та прилеглими органами або незадіяними у запальному процесі петлями кишки або проникати в черевну стінку та шкіру.

Наявність серозиту сприяє утворенню великих спайок, що призводять до формування конгломерату з петель кишок.

На окремих ділянках стінки кишки можна виявити звуження з різким потовщенням стінки (рис. 2). При цьому діаметр просвіту може бути менше 0,5 см із протяжністю 5–15 см, нагадуючи ручку від чемодана. Трансмуральний характер ураження кишки при хворобі Крона визначає ураження серозної оболонки й мезентеріального жиру. Жир частково оточує тонку кишку на передній та задній поверхні зміненого сегмента. Цей феномен відомий у літературі як «жирова обгортка» (fat wrapping) і є специфічним для хвороби Крона, уражаючи більше ніж 50 % окілу тонкої кишки [8].

Результати та обговорення

Трансмуральний характер запалення при хворобі Крона добре видно в резекційних препаратах. При глибокій біопсії із захватом м’язового шару слизової оболонки товстої кишки в матеріалі спостерігається уражений підслизовий шар — склероз та запальна клітинна інфільтрація (рис. 3). У більшості спостережень при хворобі Крона можна бачити нормальну архітектоніку крипт (рис. 4) із збереженням перикриптальних міофібробластів (рис. 5) великої кількості видимих клітин, що відрізняє процес від неспецифічного виразкового коліту (НВК). У той же час у краях виразок при термінальному ілеїті може порушуватися архітектоніка крипт із зменшенням кількості бакалоподібних клітин, що надає схожості зі змінами при НВК, але при цьому муцин бакалоподібних клітин дає інтенсивну PAS­реакцію, що дозволяє проводити диференціальну діагностику з НВК [7].

Характерні для хвороби Крона щілиноподібні язви добре видно в операційному матеріалі, вони вузькі, довгі, з рівними краями й наявністю грануляційної тканини з великим числом макрофагів (рис. 6).

У біопсійному матеріалі пацієнтів із хворобою Крона яких ми спостерігали опосередковані ознаки виразок та ерозій зустрічались у 60 % випадків. У краях виразок визначалася грануляційна тканина (рис. 7), що розташувалася серед крипт із проліферуючим епітелієм (рис. 8), але прослідкувати хід виразки було неможливо. В окремих випадках було видно тільки фрагменти тканин із фібриноїдним некрозом та скупченням лейкоцитів, що передбачає наявність утворення виразок (рис. 9).

Важливою особливістю гістологічної картини при хворобі Крона є наявність гранульом, які частіше визначаються в операційному матеріалі (до 82 %), ніж у біопсійному (до 56 %) [8].

При хворобі Крона гранульоми частіше схожі на туберкульозні і складаються з епітеліоїдних клітин, лімфоцитів та багатоядерних гігантських клітин типу Пирогова — Лангханса, не маючи на відміну від туберкульозних вогнищ казеозного некрозу (рис. 10).

До складу гранульом також входять різні типи макрофагів (клітини типу інородних тіл, ксантомні), а також інші клітини — лімфоцити, плазматичні, еозинофіли, нейтрофіли.

Перевага макрофагів у запальному інфільтраті пов’язана, очевидно, з їх важливою роллю в патогенезі хвороби Крона. Основну роль у патогенезі цього захворювання відіграє ФНП­альфа, що стимулює Th1­хелпери і макрофаги [5, 6]. Також виявлений зв’язок розвитку хвороби Крона з геном NOD₂, що експресується макрофагами і бере участь у регуляції імунної відповіді та проникності кишкового бар’єру для бактеріальних полісахаридів [4, 7].

Морфологічні зміни в слизовій оболонці при хворобі Крона відрізняються фокальністю, нерівномірністю ураження. Клітинна інфільтрація в одному й тому випадку в різних біопсійних матеріалах може різко відрізнятися — від слабкої лімфогістоцитарної до вираженої з поодинокими Т­лімфоцитами (рис. 11).

В одній ділянці переважають плазмоцити (рис. 12), у другій — з’являється велика кількість нейтрофілів та еозинофілів, у тому числі міжепітеліальних із глікогеном у цитоплазмі (рис. 13), що веде до загибелі епітелію й формування мікроерозій (рис. 14).

Таким чином, нерівномірність вираженості запалення в слизовій оболонці товстої кишки свідчить на користь діагнозу хвороби Крона. Однією з характерних особливостей термінального ілеїту є наявність васкулітів. Це пов’язано з тим, що у крові хворих наявні IgA, IgG до ендотеліальних клітин та циркулюючі імунні комплекси. Можуть спостерігатися альтеративні васкуліти з фібриноїдним некрозом усієї стінки судин (рис. 15) і альтеративно­ексудативні з фібриноїдним некрозом стінки і густим клітинним інфільтратом навколо судин (рис. 16). Ексудативний васкуліт відрізняється різним набряком тканин навколо судин із запальною інфільтрацією підслизової основи, у стінці судин визначається скупчення лейкоцитів (рис. 17). PAS­реакція виявляє в таких випадках лейкоцити в просвіті і в стінці судин, багаті глікогеном (рис. 18).

У біопсійному матеріалі при хворобі Крона серед густого лімфоплазмоцитарного інфільтрату виявляються альтеративно­ексудативні і альтеративно­проліферативні васкуліти (рис. 19) із фібриноїдним некрозом і інфільтрацією стінки судин поліморфноядерними лейкоцитами або проліферацією ендотелію.

В операційному матеріалі виявилися проліферативні васкуліти з різким звуженням просвіту судин, подеколи до повної його облітерації (рис. 20). У той же час звуження просвіту судин за рахунок склерозу стінки є наслідком васкуліту.

Рідко в ендоскопічному біоптаті при термінальному ілеїті зустрічаються крипт­абсцеси, вони частіше виявляються в операційному матеріалі. При цьому спостерігається загибель епітелію крипти з формуванням виразки (рис. 21).

Диференціальна діагностика за матеріалами пункційних біопсій НВК і хвороби Крона більш успішна при біопсії з 5–6 точок і при взятті матеріалу з глибини. Допомогу в диференціальній діагностиці можуть надати імуногістохімічні дослідження, особливо використання маркерів (СD­687) і альфа­м’язового актину, а також гістохімічне визначення муцину (PAS­реакція).

Висновки

Наявність гранульом або виражена дифузна інфільтрація макрофагами слизової оболонки, що пов’язана з особливостями патогенезу хвороби Крона, є однією з гістологічних ознак цього захворювання.