Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Развивающаяся при хроническом панкреатите (ХП) фиброзная трансформация поджелудочной железы (ПЖ) определяет выраженный болевой синдром и последовательно приводит к экзокринной, а затем и эндокринной недостаточности [1, 2]. Этой триаде основных синдромов ХП сопутствуют различные проявления протоковой гипертензии с дилатацией главного панкреатического протока (ГПП) и его притоков [3]. В то же время в гастроэнтерологической и хирургической практике наблюдается клиническое течение ХП с яркими проявлениями болевого синдрома и экзокринной недостаточности, увеличением головки ПЖ, при этом ГПП расширен незначительно — в пределах 3–5 мм. Такая ситуация, с одной стороны, считается неопределенной для консервативного лечения, а с другой — является противопоказанием для эндоскопического и хирургического вмешательств [4, 5, 7, 9, 10].

На основе современных клинико­морфологических исследований любой этиологический фактор ХП (алкогольный, билиарный, аутоиммунный и др.) однотипно, но каждый по­своему вызывает развитие фиброзного процесса в ПЖ, имеющего различные морфологические характеристики в виде степени плотности соединительной ткани [6, 8]. С учетом вышесказанного, а также ввиду неопределенности и дискуссионности клинико­морфологического понятия «протоковая гипертензия ПЖ без протоковой дилатации» этим вопросам посвящено данное исследование.

Цель исследования — обосновать выделение формы ХП с феноменом протоковой гипертензии без протоковой дилатации и разработать методы хирургического лечения при данном типе заболевания.

Материал и методы

По поводу ХП оперированы 110 больных. Для анализа отобраны 38 (34,5 %) пациентов, у которых при наличии типичных клинических проявлений и гистологического подтверждения ХП диаметр ГПП от 3 до 5 мм. Средний возраст составил 47 лет, мужчин было 34 (89,5 %), женщин — 4 (10,5 %). По формам ХП [4] распределение больных следующее: калькулезный — 4 (10,5 %), псевдотуморозный — 20 (52,6 %), фиброзно­кистозный — 4 (10,5 %), фиброзно­дегенеративный с вовлечением смежных органов и нарушением их функций — 10 (26,4 %). Диаметр ГПП 3–4 мм был у 10 (26,4 %) пациентов, 4–5 мм — у 28 (73,6 %). У 26 (68,4 %) больных наблюдалась билиарная гипертензия: диаметр общего желчного протока 10–12 мм — у 12 (31,6 %), 12–15 мм — у 16 (42,1 %); механическая желтуха с показателями общего билирубина крови более 20 мкмоль/л (26,3–74,8 мкмоль/л) наблюдалась у 18 (47,4 %) больных. Алкогольный генез ХП определен у 34 (89,5 %), идиопатический — у 4 (10,5 %) пациентов. Абдоминальный болевой синдром постоянного характера — у 28 (73,6 %), периодический — у 10 (26,4 %) больных. Экзокринная недостаточность средней степени определена у 16 (42,1 %) больных, тяжелой — у 22 (57,9 %). Панкреатогенный диабет легкой и средней степени наблюдался у 10 (26,4 %) пациентов.

Больным выполнялись ультразвуковые исследования, компьютерная томография, эндоскопические исследования, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, определялись онкомаркер СА 19­9, С­пептид, эндогенный инсулин, гликозилированный гемоглобин, паратгормон, иммуноглобулин G, панкреатическая эластаза­1 в кале.

Гистохимическими и иммуногистохимическими методами в интраоперационных срезах ПЖ определялись распространенность фиброза (при окраске срезов гематоксилином и эозином, а также трехцветным методом Массона), депонирование коллагена I, III, IV типов (при помощи моноклональных антител Mo a­Hu Collagen I, Mo a­Hu Collagen III, Mo a­Hu Collagen IV), a­SMA­позитивные звездчатые клетки (при помощи моноклональных антител Mо а­Hu Alpha Smooth Muscle Actin) с использованием системы визуализации DAKO EnVision+ System с диаминобензидином (Дания). Забор материала проводился одновременно из области головки, тела и хвоста ПЖ. Качество жизни в отдаленном периоде (до 5 лет) оценивалось с использованием международного опросника MOS SF­36.

У всех больных выполнена разработанная в клинике и защищенная патентом Украины паренхимосохраняющая операция, полностью устраняющая панкреатическую протоковую гипертензию путем тотального продольного рассечения ГПП, начиная от хвоста ПЖ и заканчивая его устьем (рис. 1).

Коррекция билиарной протоковой гипертензии проводилась путем одномоментного рассечения интрапанкреатической части холедоха (тубулярный стеноз) в направлении 3 часов условного циферблата после этапа панкреатовирсунгодуоденопапиллотомии.

Конечным этапом операции у 28 (73,7 %) больных явилось формирование либо панкреатоеюнодуоденоанастомоза на короткой петле по Ру (рис. 2А), либо изолированного панкреатоеюнодуоденоанастомоза (по типу протезирования передней стенки вирсунгова протока на всем его протяжении), выполненное у 10 (26,3 %) пациентов (рис. 2Б).

Результаты и обсуждение

При детальной интраоперационной ревизии у всех больных отмечена каменистая плотность ПЖ на всем протяжении от головки до хвоста. Наблюдались выраженные проявления сдавливающего парапанкреатита в виде мощных фиброзных напластований по типу «закатывания в янтарь» ПЖ и смежных органов. Такое «закатывание» однотипно распространялось на гепатодуоденальную связку, двенадцатиперстную кишку, пилоро­антральный отдел и тело желудка по задней стенке, mesocolon, а также паранефрий справа и частично область печеночного поворота толстой кишки.

Характерно, что вся вертикальная часть двенадцатиперстной кишки из­за такого равномерного сдавления (обструктивный стеноз) превращалась в трубку, чуть толще обычного карандаша, однако на уровне дуоденоеюнального изгиба кишка становилась обычной по виду, диаметру, консистенции и положению. У 30 (78,9 %) больных не существовала полость малого сальника из­за сплошного сращения задней стенки желудка с передней поверхностью ПЖ и желудочно­ободочной связкой. У 28 (73,7 %) пациентов наблюдалась сегментарная портальная гипертензия, проявлявшаяся уплотнением и увеличением селезенки (в 2–3 раза), расширением вен желудка и большого сальника. Описанная интраоперационная картина являлась своеобразным дифференциальным признаком именно проявлений ХП в отличие от опухоли головки ПЖ, при которой также имеется каменистая плотность, но не бывает характерного процесса «закатывания». Такой фактически патогномоничный симптом «закатывания» наблюдается вследствие многочисленных вспышек гиперферментативного ХП каждый раз с исходом в очередные спаечные напластования, захватывающие саму ПЖ и смежные органы, а также ретропанкреатическую клетчатку, включая сплено­мезентерико­портальный венозный конфлюенс. Дуплексное интраоперационное сканирование выявило у 6 (15,8 %) больных тромбоз селезеночной вены с реканализацией, что, с одной стороны, указывало на длительность и запущенность клинического течения ХП, а с другой — на агрессивность фиброзного процесса.

При тотальном продольном рассечении ГПП обращал на себя внимание феномен протоковой гипертензии без протоковой дилатации, а именно — под напором выделялся сок ПЖ, однако при этом просвет ГПП был не более 3–5 мм в диаметре. В области головки ПЖ практически у всех больных наблюдался выраженный (ригидный) стеноз ГПП и его устья. Характерно, что у 18 (47,4 %) больных при яркой клинической картине ХП диаметр ГПП был не более 4 мм, а при его рассечении создавалось впечатление, что вирсунгов проток находится в своеобразном фиброзном мешке, препятствующем его расширению, несмотря на высокое внутрипротоковое давление.

Проведенное патоморфологическое исследование интраоперационно взятых сегментов ПЖ из области головки, тела и хвоста у всех больных прежде всего исключало онкологический процесс или аутоиммунный панкреатит и подтверждало ХП. При микроскопии обращал на себя внимание факт однотипности морфологических изменений во всех отделах ПЖ (головка, тело, хвост) в виде выраженного фиброза без существенного расширения протоков поджелудочной железы.

Исключительно важным фактом, последовательно объясняющим феномен протоковой гипертензии без протоковой дилатации, являлась картина прогрессирующего и обширного по площади околопротокового фиброза, формировавшего своеобразный жесткий соединительнотканный футляр и являвшегося причиной развития выраженной панкреатической протоковой гипертензии. По данным иммуногистохимического исследования, в полях перидуктального фиброза наблюдалось большое количество a­SMA­позитивных звездчатых клеток — продуцентов избытка коллагена I, III, IV типов, а также других компонентов межклеточного соединительнотканного матрикса. Перидуктальный фиброз идентифицировался в серийных срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, трехцветным методом Массона, а также иммуногистохимическим выявлением в зонах фиброза экспрессии панкреатическими звездчатыми клетками a­SMA и коллагена.

Однотипные проявления перидуктального фиброза наблюдались повсеместно в головке (рис. 3), теле (рис. 4), хвосте ПЖ и касались как ГПП, так и его ветвей I–VI порядка, вплоть до первичных ацинарных дуктул (рис. 5).

Проведенные гистохимические и иммуногистохимические исследования показали, что a­SMA­позитивные звездчатые клетки активируются в ответ на прогрессирующую протоковую гипертензию, их количество значительно увеличивается вокруг крупных и средних панкреатических протоков (рис. 6А). Они агрессивно проникают из зоны околопротокового фиброза в междольковую строму ПЖ, образуя междольковые фиброзные балки­септы, как бы цементирующие стромальную структуру органа, придавая ей предельную жесткость (синдром взаимного отягощения) (рис. 6Б, В).

Сопоставления клинических, интраоперационных и морфологических исследований указывают на существование ХП с тяжелой протоковой гипертензией без существенной протоковой дилатации. Наиболее ярко суть такого феномена раскрывается данными об особенностях патоморфологического процесса в виде тотально распространенного стромального и перидуктального фиброза, ограничивающего расширение протоков. Активация звездчатых клеток провоцируется и прямо пропорциональна степени тяжести протоковой гипертензии, что приводит к избыточному продуцированию коллагена I, III, IV типов, а также других молекул межклеточного соединительнотканного матрикса. Таким образом, развитие комбинированного перидуктально­стромального фиброза характеризуется повышенной жесткостью, ограничивающей расширение ГПП и его притоков, несмотря на выраженную протоковую гипертензию.

Выделение у больных ХП клинико­морфологического феномена протоковой гипертензии ПЖ без протоковой дилатации разрешает давнюю дискуссию среди гастроэнтерологов и хирургов, а именно — какое лечение показано данной группе пациентов. Ответ здесь однозначный: требуется обязательное хирургическое лечение паренхимосохраняющего типа, которым является продольная тотальная панкреатовирсунгодуоденопапиллотомия с последующей панкреатоеюнодуоденостомией по Ру либо в виде изолированного анастомоза с тощей кишкой (рис. 1, 2). С учетом выявленных однотипных морфологических изменений ПЖ в области головки, тела и хвоста данной группе больных не показаны какие­либо резекционные вмешательства. Более того, на фоне уже имеющейся функциональной недостаточности ПЖ любой вариант резекционной операции приведет к облигатному ухудшению ее экзокринной и/или эндокринной функций. Подтверждением правильности такого подхода являются наблюдения за больными после паренхимосохраняющей операции в течение последующих 5 лет. В отдаленном периоде у всех больных прекратилась абдоминальная боль, ранее увеличенная головка ПЖ уменьшалась до нормальных размеров. Проявления экзокринной и/или эндокринной недостаточности, если они наблюдались до операции, не прогрессировали благодаря паренхимосохраняющему типу устранения панкреатической протоковой гипертензии. Качество жизни по основным параметрам (физическое, ролевое, социальное функционирование, а также общее состояние здоровья, жизненная активность, психическое здоровье) оставалось высоким, соответствуя в среднем 73,12 ± 1,60 балла.

Выводы

1. У более чем 1/3 больных с ХП (34,5 %) наблюдаются клинико­морфологические формы с протоковой гипертензией без протоковой дилатации.

2. Феномен протоковой гипертензии без протоковой дилатации определяется особенностями морфогенеза ХП с развитием однотипного повсеместного (головка, тело, хвост) перидуктально­стромального фиброза, обусловленного активацией звездчатых клеток.

3. a­SMA­позитивные звездчатые клетки активируются в ответ на прогрессирующую панкреатическую протоковую гипертензию и агрессивно проникают из зоны околопротокового фиброза в междольковую строму ПЖ, образуя междольковые фиброзные балки­септы, «цементирующие» стромальную структуру органа, придавая ей предельную тотальную жесткость (синдром взаимного отягощения).

4. Больным с ХП и феноменом протоковой гипертензии без протоковой дилатации требуется обязательное своевременное хирургическое лечение до развития экзокринной и/или эндокринной недостаточности средней/тяжелой степени.

5. Операцией выбора у больных с ХП и протоковой гипертензией без протоковой дилатации является паренхимосохраняющий тип вмешательства: продольная тотальная панкреатовирсунгодуоденопапиллотомия с продольной панкреатоеюнодуоденостомией по Ру или в виде изолированного анастомоза с тощей кишкой по типу протезирования передней стенки вирсунгова протока.