Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Першим лікувальним закладом, куди звертається за допомогою пацієнт з варикозною хворобою нижніх кінцівок (ВХНК), є поліклініка. Флебологічні хворі на прийомі лікаря­хірурга становлять значну частину пацієнтів. Відсутність на прийомі хірурга­флеболога, а також відсутність у хірургічному кабінеті поліклініки сучасного діагностичного обладнання призводить до того, що лікувально­діагностичний процес у хворих із варикозною хворобою здійснюється неіндивідуалізовано.

Загальновідомо, що основне лікування хворих із варикозною хворобою в амбулаторних умовах обмежу­ється призначенням флеботропних препаратів. Пацієнтів із трофічними розладами крім хірургів поліклінік роками лікують дерматологи, дільничні терапевти, алергологи. Лікування хворих із трофічними венозними виразками зводиться лише до зміни пов’язок, без ультразвукового обстеження венозного русла й визначення можливості усунення патологічного венозного рефлюксу міні­інвазивними хірургічними методами.

На даний час новітні міні­інвазивні методи діагностики та лікування дозволяють виконувати хірургічне лікування ВХНК у більшості хворих в амбулаторному режимі. Однак відсутність інформації з даного питання як серед пацієнтів, так і серед більшості лікарів різних медичних установ залишає без ефективного лікування багатьох хворих.

Однією з причин незадовільних результатів лікування ВХНК є гіпердіагностика цього захворювання. Характерні для ВХНК симптоми не є строго специфічними [3]. Такі симптоми, як наявність варикозних вен, набряк, трофічні розлади, трофічні виразки, біль, важкість у ногах, можуть зустрічатися і при цілому ряді інших захворювань [1]. У результаті часто відбуваються діагностичні помилки, обумовлені тим, що симптоми інших захворювань зараховують до варикозної хвороби. Це, у свою чергу, призводить до неадекватного лікування, прогресування хронічної венозної неспроможності (ХВН), що породжує недовіру пацієнтів до сучасної медицини.

Відсутність належного рівня діагностики та лікування ВХНК у більшості медичних установ вказує на необхідність у зміні підходів до лікування цієї категорії хворих на амбулаторно­поліклінічному етапі. У ситуації, що створилася, реалізована ідея організації спеціалізованого флебологічного кабінету (СФК), основним завданням якого є надання висококваліфікованої амбулаторної лікувально­діагностичної допомоги хворим на ВХНК. У структуру організованого нами СФК входять приймальна лікаря­хірурга, приміщення для огляду пацієнта і перев’язочна. Приміщення для огляду обладнане сучасним портативним діагностичним ультразвуковим ангіосканером Esaote Mylab30 (Італія) із набором датчиків для ультразвукового ангіо­сканування (УЗАС) венозної системи. У комплектацію оглядового приміщення включена кушетка з поручнями, що дозволяє робити огляд та ультразвукове обстеження пацієнта як у положенні лежачи, так і стоячи. Перев’язочна обладнана анафілактичним набором і малим реанімаційним набором. Також у структуру СФК входить самостійна реєстратура. Документація на кожного, хто звернувся, створюється і зберігається в електронному вигляді. Головною штатною одиницею СФК є хірург­флеболог, який має суміжні спеціалізації із загальної хірургії, судинної хірургії, ультразвукової діагностики та поєднує роботу в СФК і хірургічному стаціонарі. У своїй роботі СФК використовує можливості інших діагностичних та лікувальних підрозділів базового лікувального закладу. Дана структура до теперішнього часу не представлена в організаційній схемі амбулаторної хірургічної служби, тому аналіз роботи цієї нової форми організації флебологічної допомоги і став метою нашого дослідження.

Мета дослідження — проаналізувати роботу організованого нами спеціалізованого флебологічного кабінету і визначити його роль у наданні діагностичної та лікувальної допомоги хворим із варикозною хворобою в амбулаторно­поліклінічних умовах.

Матеріал і методи

Одним з основних показників у роботі СФК як поліклінічного закладу є частота звернень (амбулаторний прийом) населення. За період з 2008 по 2012 рік зареєстровано 5212 відвідувань. З усіх відвідувань число первинних звернень становило 1625 (31,18 %), повторних — 3587 (68,82 %).

Результати та обговорення

Сама спрямованість діяльності СФК вплинула на структуру захворювань, що відрізнялася від такої при поліклінічному прийомі у хірурга загального профілю. До числа первинних звернень увійшли пацієнти з хронічною венозною неспроможністю С0­С6­класів відповідно до міжнародної класифікації СЕАР (Сlinical Etiological Anatomical Pathophysiological), а також пацієнти з захворюваннями, які мають однотипні симптоми з ХВН. Більшість пацієнтів із симптомами захворювань, однотипними з ХВН, приймали те або інше консервативне лікування з приводу варикозної хвороби, однак у зв’язку з відсутністю ефекту звернулися до СФК з метою отримання більш кваліфікованої консультації й лікувальних рекомендацій. Пацієнтів із ХВН було 1470 (90,46 %), та згідно з СЕАР вони розподілялися таким чином: С0 — 105 (7,14 %); С1 — 212 (14,42 %); С2 — 858 (57,96 %); С3 — 112 (7,62 %); С4 — 98 (6,67 %); С5 — у 56 (3,81 %); С6 — у 29 (1,97 %) (табл. 1).

Структура захворювань із симптомами, однотипними з ХВН, подана в табл. 1.

Спектр клінічної симптоматики, виявлений у пацієнтів, які звернулися, наведений у табл. 2.

При проведенні клінічного обстеження, крім констатації того чи іншого симптому, проводили його ретельний аналіз і визначали подальшу тактику лікування.

Вузлова трансформація підшкірних вен, безсумнівно, є найбільш частим симптомом ВХНК. Однак у 22 (2,16 %) пацієнтів зі 1020 наявність варикозних вен була обумовлена посттромбофлебітичною хворобою (ПТФХ) і флебодисплазією. Це говорить про те, що даний симптом не є патогномонічною ознакою ВХНК, оскільки може зустрічатися і при інших захворюваннях.

У наших спостереженнях телеангіектазії (ТАЕ) кінцівок спостерігалися у пацієнтів із ХВН С1­С6­класів. При ХВН С2­С6­класів у більшості випадків ТАЕ виникли вже після появи клінічних ознак варикозної хвороби. У переважної більшості пацієнтів із ХВН С1­класу при клінічному й інструментальному дослідженні ознак варикозного розширення підшкірних вен виявлено не було, однак у 19 (8,96 %) з 212, які звернулися з приводу суто косметичного дефекту, була виявлена неспроможність клапанного апарату магістральних підшкірних вен, що вимагало хірургічної корекції. Таким чином, ТАЕ, як і вузлова трансформація вен, не є патогномонічною ознакою ВХНК. З цього випливає, що пацієнти з ХВН С1­класу вимагають ретельного УЗАС­обстеження з метою своєчасної діагностики та лікування варикозної хвороби.

Найбільш характерні для хворих із варикозною хворобою такі суб’єктивні відчуття, як тяжкість і стомлюваність у ногах. Однак у 105 (14,75 %) пацієнтів із даними симптомами з 712 при клінічному та інструментальному дослідженні жодних ознак органічного ураження венозної системи виявлено не було. Такі функціональні розлади венозної системи прийнято називати флебопатіями [4, 7]. За класифікацією СЕАР флебопатії позначаються як С(OS) Е(P) А(N) Р(N), де С(OS) — відсутність об’єктивних ознак змін венозної системи за наявності суб’єктивних симптомів, Е(P) — первинне захворювання з невстановленою етіологією, А(N) — відсутність анатомічних змін венозної системи, Р(N) — відсутність патофізіологічних змін (рефлюксу, обструкції або їх поєднання). Флебопатії не становлять серйозної загрози для здоров’я, але, тим не менше, значно знижують якість життя пацієнтів. Більшість пацієнтів, які звернулися до нас із флебопатіями, раніше вже зверталися до інших лікувальних установ із приводу даної проблеми, де їм було рекомендовано застосування різних венотонізуючих засобів як для зовнішнього, так і для внутрішнього застосування, що, однак, не викликало відчутного лікувального ефекту. Детальний анамнез дозволив нам виявити у цих пацієнтів ряд відомих факторів, що впливають на розвиток цієї патології (тривалий ортостаз, оральна контрацепція, хронічні запори, надмірна вага, сімейний анамнез) [8]. Частота виявлення цих факторів у нашій роботі наведена в табл. 3.

Слід зазначити, що в більшості випадків у одного й того самого пацієнта визначалося поєднання декількох факторів одночасно. З урахуванням клініко­анамнестичних даних всім, хто звернувся з даною симптоматикою, були запропоновані індивідуальні схеми лікування. Пацієнтам, які перебували в тривалому ортостазі, у перервах між роботою рекомендували гімнастику для ніг, стимулюючу роботу м’язово­венозної помпи, а у вільний від роботи час — рухливі види спорту (біг, плавання, велосипед). Жінкам, які приймають контра­цептиви, рекомендували, якщо можливо, їх відміну. Пацієнтам із хронічними запорами рекомендували різні проносні засоби в поєднанні з дієтою й корекцією малорухливого способу життя. При надмірній вазі рекомендували венозне розвантаження, що включало корекцію маси тіла шляхом зменшення обсягу, зміни складу їжі і зміни режиму харчування, призначали дренуючий масаж нижніх кінцівок. Пацієнтам з обтяженим сімейним анамнезом і всім пацієнтам із вищеперерахованими сприятливими факторами призначали курси медикаментозної венотонізуючої терапії в поєднанні з еластичною компресією 1–2­го класу.

Окремої уваги потребує флебопатія вагітних, оскільки цей діагноз встановлюється постфактум, у разі зникнення всіх симптомів після пологів. Вагітним із флебопатією призначали системні лімфофлеботоніки, що не мають протипоказань при вагітності, у поєднанні з еластичною компресією.

Наступним симптомом при ВХНК є біль у кінцівці, проте не у всіх пацієнтів характер болю відповідав такому при венозній патології (табл. 4).

Багато хто з пацієнтів із захворюваннями, що мають схожі симптоми з ХВН, періодично проходили лікування з приводу варикозної хвороби, не знаючи, що дане захворювання в них відсутнє. Всі пацієнти з больовим синдромом, у яких у процесі клінічного та ультразвукового дослідження наявність варикозної хвороби не підтвердилося, були направлені для подальшого обстеження й лікування до профільних фахівців.

Частим симптомом ВХНК є набряк. Аналіз характеру та локалізації набряку показав, що у 554 (91,27 %) пацієнтів із 607 набряк розташовувався в дистальних відділах гомілки, був безболісним при пальпації, мав тимчасовий характер, що було типовим для ВХНК. Однак у 24 (3,95 %) пацієнтів поряд із типовим венозним набряком був виявлений набряк у ділянці колінного суглоба на одній або обох кінцівках, що свідчило про наявність артрозного процесу в колінному суглобі. Враховуючи, що після хірургічного лікування ВХНК із застосуванням міні­інвазивних технологій, на які ми орієнтовані у своїй роботі, повинен бути активний руховий режим, пацієнтів із запальними захворюваннями суглобів направляли на лікування до ортопеда­травматолога або ревматолога з метою проведення курсу протизапальної терапії і поліпшення функції опорно­рухового апарату. У 21 (3,46 %) пацієнта набряк охоплював гомілку і стегно, що свідчило про його походження на ґрунті ПТФХ, і в 1 (0,17 %) причиною набряку всієї нижньої кінцівки була ангіодисплазія. У 5 (0,82 %) набряк локалізувався на тильній поверхні стопи, шкіра в ділянці набряку не збиралася в складку. Рентгенологічна картина відповідала артрозу міжплюсневих і плюснефалангових зчленувань. Після виключення ВХНК пацієнти були направлені до фахівців, які займаються лікуванням опорно­рухового апарату. У 2 (0,33 %) хворих виражені набряки симетрично локалізувалися на гомілках, відзначалася виражена болючість при пальпації набряків, у ділянці набряків спостерігалася гіперемія шкірних покривів. Обидві пацієнтки тривало, але практично безуспішно лікувалися полівалентними лімфофлеботоніками, мазями та гелями на гепариновій основі, які їм були рекомендовані в різних лікувальних установах. При УЗАС­дослідженні ознак ХВН венозного або артеріального тромбозу виявлено не було, однак пацієнтки мали надлишкову вагу і страждали від тяжкої форми гіпертонічної хвороби з вираженою серцево­судинною неспроможністю, яка і спричинила розвиток набрякового синдрому в нижніх кінцівках. Обидві пацієнтки були направлені для подальшого лікування до кардіолога.

Такі симптоми, як судоми, відчуття печіння, оніміння в нозі спостерігалися у пацієнтів кожен окремо або в поєднанні. Практично у всіх цих пацієнтів із даними симптомами поряд із варикозною хворобою були виявлені ознаки остеохондрозу попереково­крижового відділу хребта або зміни в інших відділах опорно­рухового апарату, що, на нашу думку, і було основною причиною цих відчуттів. У зв’язку з цим усім пацієнтам проводили роз’яснювальну роботу про можливості збереження даних симптомів після оперативного лікування варикозної хвороби в разі відсутності лікування супутніх захворювань із боку опорно­рухового апарату.

Трофічні розлади у вигляді гіперпігментації, індурації, дерматиту, екземи, свербежу з локалізацією по передньомедіальній поверхні нижньої третини гомілки характерні для запущених форм ВХНК. У 23 хворих із 56 в зоні трофічних розладів спостерігали рубці після загоєння трофічних виразок. При клінічному і УЗАС­дослідженні було встановлено, що у всіх цих хворих трофічні зміни були обумовлені довго існуючим високоінтенсивним поверхневим рефлюксом крові. З анамнезу було виявлено, що всім цим хворим вже неодноразово пропонувалася операція. Однак невіра в позитивний результат операції, почуття страху перед ускладненнями від наркозу й самої операції послужили причиною їх відмови від хірургічного втручання. З нашої точки зору, така думка, що склалася у пацієнтів про оперативне лікування, з одного боку, обумовлена відсутністю в них інформації про сучасні міні­інвазивні методи лікування варикозної хвороби, з іншого — браком робочого часу або небажанням хірургів докладно пояснювати пацієнтові патогенетичну суть захворювання та значення операції в усуненні наявних патогенетичних факторів. Після роз’яснювальної роботи, проведеної консультантами СФК, переважна більшість із цих пацієнтів були прооперовані в базовому лікувальному закладі з успішними результатами, що значною мірою змінило якість їхнього життя на краще.

Трофічні виразки з локалізацією в ділянці гомілки і стопи спостерігали у 37 хворих. На підставі клінічного й УЗАС­дослідження було встановлено, що у 29 (78,38 %) хворих трофічні виразки мали венозний генез і були обумовлені наявністю інтенсивного й довгостроково існуючого вертикального, горизонтального або вертикального в поєднанні з горизонтальним рефлюксів у поверхневій венозній системі. За даними ряду авторів, найбільше гемодинамічне значення в генезі трофічних розладів при ВХНК має високоінтенсивний рефлюкс крові у поверхневій венозній системі [2, 5, 6, 9, 10]. Згідно з їхньою думкою, усунення поверхневого рефлюксу є патогенетично обґрунтованим і його необхідно проводити на першому етапі лікування у хворих з ускладненими формами варикозної хвороби. Ми також поділяємо думку зазначених авторів і тому всім пацієнтам, які звертаються до нас із ХВН класу С5­С6, рекомендуємо змінити лікувальну тактику щодо свого захворювання на користь швидкого оперативного лікування із застосуванням сучасних міні­інвазивних методик. У 4 (10,81 %) хворих причиною трофічних виразок була ПТФХ, у 2 (5,41 %) — хронічні оклюзійні захворювання артерій нижніх кінцівок, і у 2 (5,41 %) хворих трофічні виразки розвинулися на ґрунті декомпенсованої форми цукрового діабету. Дані пацієнти були направлені для обстеження та визначення подальшої тактики лікування в спеціалізовані хірургічні стаціонари.

Таким чином, детальний аналіз симптомів при первинному відвідуванні дозволив правильно оцінити стан здоров’я пацієнта і дав можливість уникнути помилок у виборі тактики подальшого обстеження й лікування. Значне поліпшення стану в результаті проведеного лікування, констатоване нами при подальшому спілкуванні із більшістю з цих пацієнтів, підтвердило ефективність виробленої тактики індивідуального підходу.

Структура причин від повторних відвідувань СФК відображена в табл. 5.

Загальна кількість повторних відвідувань СФК дорівнювала 3587, що становило 68,82 % від усіх відвідувань. Найбільша кількість повторних відвідувань — 1673 (46,64 %) була зумовлена проведенням післяопераційного ультразвукового контролю, який зазвичай проводили на 7–8­й день після операції, через 1, 3, 6, 12, 18 місяців після операції, але в ряді випадків при необхідності УЗАС­контроль проводили й частіше. Другою за частотою причиною повторного відвідування було проведення мікросклеротерапії — 785 (21,88 %). Третю позицію займає плановий післяопераційний клінічний контроль із проведенням зміни пов’язок, зняття швів — 564 (15,72 %). Передопераційне УЗАС­маркування проводилося пацієнтам, яким хірургічне лікування виконували в базовому лікувальному закладі, і кількість цих відвідувань дорівнювала, відповідно, кількості прооперованих хворих — 252 (7,03 %). Частка диспансерних оглядів з УЗАС­контролем після проведеного оперативного лікування в структурі повторних відвідувань становила 132 (3,68 %). Далі повторні відвідування були призначені з метою проведення ехо­foam­склерооблітерації варикозних приток великої/малої підшкірних вен і неспроможних перфорантних вен — 115 (3,59 %). Іншими причинами повторних відвідувань були ускладнення, що виникли в післяопераційному періоді з боку післяопераційних ран у паховій області після кросектомії — 60 (1,67 %). До них належали інфільтрат післяопераційного рубця, лимфорея, лімфоцеле. З приводу післяопераційного рецидиву варикозної хвороби було 6 (0,19 %) відвідувань.

Аналіз проведеної нами роботи дозволив визначити спектр допомоги, сконцентрованої на СФК, і провести кількісну оцінку наданих послуг (табл. 6).

Пацієнтам, які відвідали СФК за вказаний період часу, загалом було надано 13 147 різних послуг. У порядку зменшення частоти кількість кожного виду послуг була наступною. Найбільш численними були УЗАС­дослідження, проведені з різною метою. Так, з метою післяопераційного контролю було проведено 1673 (12,73 %) УЗАС­дослідження, з діагностичною метою при первинному відвідуванні — 1625 (12,36 %). Оскільки відразу ж після УЗАС проводилася консультація, то кількість консультативних послуг збігається з кількістю діагностичних УЗАС — 1625 (12,36 %). Всім пацієнтам з наявністю варикозного синдрому проводився індивідуальний підбір системної та топічної лімфофлеботропної терапії в комплексі з підбором компресійного трикотажу, тому цифри цих послуг збігаються — 1470 (11,18 %) і 1470 (11,18 %) відповідно. Лабораторні дослідження перед майбутньою операцією становили 1260 (9,58 %). Зазвичай у це число входило визначення загального аналізу крові і сечі, групи крові та резус­фактора, коагулограми. Серед послуг, що надаються СФК, є мікросклеротерапія — 785 (5,97 %), при якій курс лікування припускає 3–6 процедур для однієї пацієнтки з різними інтервалами часу між процедурами. Комплекс фізіотерапевтичного та відновного лікування включав магнітотерапію, ручний лімфодренажний масаж, переміжну пневмокомпресію — всього 725 (5,52 %) процедур. За проаналізований період виконано 580 (4,41 %) перев’язок переважно післяопераційних неінфікованих ран. Обов’язковими перед проведенням операції були консультації терапевта, гінеколога, анестезіолога, уролога для чоловіків при необхідності — всього 535 (4,07 %) консультацій. Інші інструментальні дослідження перед операцією зазвичай включали електрокардіографію та флюорографію органів грудної клітки — 504 (3,83 %) дослідження. З усіх направлень на оперативне лікування проконтрольовано 252 (1,92 %) направлення, оскільки цим пацієнтам оперативне лікування було проведено в базовому лікувальному закладі, відповідно проведено 252 (1,92 %) передопераційні УЗАС­маркування з метою виконання прицільної хірургічної корекції ВХНК. Після виключення діагнозу ВХНК пацієнти з іншою патологією направлені до профільних фахівців (ревматолога, ортопеда­травматолога, кардіолога, у спеціалізований ангіохірургічний стаціонар) — всього 135 (1,03 %) направлень. На диспансерному контролі знаходяться пацієнти, прооперовані в базовому лікувальному закладі 2–3 роки тому і більше. Частка диспансерних оглядів серед усіх послуг становила 132 (1,00 %). Ехо­foam­склерооблітерації в умовах СФК підлягали ізольовані форми варикозної хвороби, реканалізовані вени після застосування облітеруючих методик, неспроможні перфорантні вени у хворих із ХВН С5­С6­класів, у яких тяжка супутня патологія була обмеженням у проведенні оперативного втручання — всього виконано 121 (0,92 %) процедуру. Лише в одному випадку проводилося пункційне лікування лімфоцеле в паховій ділянці після кросектомії, всього виконано 3 (0,02 %) пункції.

Таким чином, аналіз роботи СФК свідчить про наявність попиту на високоякісні медичні послуги у сфері флебології, які сьогодні залишаються не повністю задоволеними через недостатню кількість добре підготовлених у цій галузі фахівців, а також у зв’язку з розосередженістю діагностичної апаратури по різних лікувальних установах.

Висновки

Спеціалізований флебологічний кабінет із сучасним діагностичним та лікувальним обладнанням, персоналом із головною штатною одиницею хірургом­флебологом є оптимальною амбулаторно­поліклінічною структурою з надання населенню спеціалізованої флебологічної допомоги.

Спеціалізований флебологічний кабінет — це нова, раніше не представлена у схемі амбулаторної хірургічної служби, організаційна форма, яка в перспективі може стати ефективною проміжною сполучною ланкою між хворими на варикозну хворобу й хірургічним стаціонаром.