Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Характеристика мікрофлори черевної порожнини та санація озонованим фізіологічним розчином NaCl 0,9% у дітей, хворих на перитоніт апендикулярного походження

Авторы: Боднар Б.М., Унгурян А.М., Сидорчук І.Й., Боднар О.Б., Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці

Рубрики: Гастроэнтерология, Педиатрия/Неонатология, Хирургия

Разделы: Клинические исследования

В основу роботи покладено аналіз результатів досліджень мікрофлори черевної порожнини в дітей, хворих на перитоніт апендикулярного походження, та визначення чутливості виділених клінічних штамів бактерій щодо антибіотиків.
Мета роботи — проведення досліджень, направлених на встановлення етіології запального процесу черевної порожнини та чутливості виділених клінічних штамів щодо сучасних антибіотиків у дітей, хворих на перитоніт апендикулярного походження.
Матеріал та методи. Обстежено 24 дитини з перитонітом апендикулярного генезу (дівчат — 11, хлопців — 13), із місцевим перитонітом — 11 дітей, дифузним — 6, поширеним — 2, періапендикулярним абсцесом — 5 дітей. Дослідження показало, що в запальному процесі лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовою оболонкою апендикса, провідну роль відіграють умовно-патогенні ешерихії, які досягають високого популяційного рівня, що призводить до транслокації мікроба в черевну порожнину.
Результати та їх обговорення. Із 24 зразків ексудату черевної порожнини виділено та ідентифіковано 27 штамів бактерій, які належать до 10 різних таксономічних груп. При оцінці індексу постійності, частоти зустрічальності виявлено, що провідними збудниками є умовно-патогенні ентеробактерії — бактерії роду Escherichia, Enterobacter, Citrobacter та Proteus. з ентеробактерій за цими показниками провідне місце займає кишкова паличка (45,83 ± 0,41 відповідно), а ентеробактерії — 66,67 ± 0,62 відповідно.
Висновки. При використанні методу санації протягом 3–5 хв настає стерилізуючий ефект за контамінації черевної порожнини S.pyogenеs і C.albicans. Суттєво знижується популяційний рівень ентеробактера на 17,9 % (з 7,15 до 5,78), стафілокока — на 32,13 % (з 7,78 до 5,78), вульгарного протея — на 33,3 % (з 6,0 до 4,0) та псевдомонад — на 37,5 % (з 8,0 до 5,0). Крім цього, спостерігається тенденція до зниження кількості ешерихій на 8,8 % (з 8,54 до 7,78).

В основу работы положен анализ результатов исследований микрофлоры брюшной полости у детей, больных перитонитом аппендикулярного происхождения, и определение чувствительности выделенных клинических штаммов бактерий к антибиотикам.
Цель работы — проведение исследований, направленных на установление этиологии воспалительного процесса брюшной полости и чувствительности выделенных клинических штаммов к антибиотикам у детей с перитонитом аппендикулярного происхождения.
Материал и методы. Обследовано 24 ребенка с перитонитом аппендикулярного генеза (девочек — 11, мальчиков — 13), с местным перитонитом — 11 детей, диффузным — 6, разлитым — 2, периаппендикулярним абсцессом — 5 детей. Исследование показало, что в воспалительном процессе лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой аппендикса, ведущую роль играют условно-патогенные эшерихии, которые достигают высокого популяционного уровня, что приводит к транслокации микроба в брюшную полость.
Результаты и обсуждение. Из 24 образцов экссудата брюшной полости выделено и идентифицировано 27 штаммов бактерий, которые относятся к 10 разным таксономическим группам. При оценке индекса постоянства, частоты встречаемости выявлено, что ведущими возбудителями являются условно-патогенные энтеробактерии — бактерии рода Escerichia, Enterobacter, Citrobaсter и Proteus. Из энтеробактерий по этим показателям ведущее место занимает кишечная палочка (45,83 и 0,41 соответственно), а энтеробактерии — 66,67 и 0,62 соответственно.
Выводы. При использовании метода санации на протяжении 3–5 мин наступает стерилизующий эффект при контаминации брюшной полости S.pyogenеs і C.albicans. Значительно снижается популяционный уровень энтеробактера на 17,9 % (с 7,15 до 5,78), стафилококка — на 32,13 % (с 7,78 до 5,78), вульгарного протея — на 33,3 % (с 6,0 до 4,0) и псевдомонад — на 37,5 % (с 8,0 до 5,0). Кроме этого, наблюдается тенденция к снижению количества эшерихий на 8,8 % (с 8,54 до 7,78).

The paper is based on the analysis of the results of the abdominal microflora research in children with peritonitis after appendicitis and determination of sensitivity of the selected clinical bacterial cultures to antibiotics.
Purpose of work. To investigate the etiology of abdominal inflammatory process and sensitivity of the selected clinical cultures to the antibiotics in children with peritonitis after appendicitis.
Material and methods. There were examined 24 children is with peritonitis after appendicitis (11 girls, 13 boys). Among them 11 children had local peritonitis, 6 children had diffuse one, 2 children had general one, 5 children had periappendiceal abscess. The results of the research showed that in the inflammatory process in lymphatic tissue, associated with the appendix mucus membrane, a leading role belongs to opportunistic Escherichia being at a high population level that results in the microbe translocation into the peritoneal cavity.
Results and discussion. From 24 standards of exsudate of peritoneal cavity 27 bacterial strains of 10 various taxonomic groups were distinguished and identified. The analysis of continuous rate, frequency demonstrated that the leading causative agents are opportunistic Enterobacteriaceae — Escherichia, Enterobacter, Citrobaсter and Proteus. Among Enterobacteriaceae the collibacillus occurs more frequently (45.83 and 0.41, respectively), and Enterobacteriaceae — 66.67 and 0.62, respectively.
Conclusions. Uing the sanitation method within 3–5 min sterilizing is effective in contamination of peritoneal cavity with S.pyogenеs and C.albicans. There is noted the significant reduction of population level of Enterobacteriaceae — 17,9 % (from 7.15 to 5.78), Staphylococcus — 32.13 % (from 4.44 to 5.78), vulgar proteus — 33.3 % (from 6.0 to 4.0) and pseudomonade — 37.5 % (from 5.0 to 8.0). In addition the tendency to 8.8 % reduction of Escherichia (from 8.54 to 7.78).

Ключевые слова

мікрофлора черевної порожнини, перитоніт, діти, озонований фізіологічний розчин NaCl.

микрофлора брюшной полости, перитонит, дети, озонированный физиологический раствор NaCl.

abdominal microflora, peritonitis, children, ozonated physiological saline solution.

Проблема лікування та профілактики перитоніту набуває не тільки медичного, але і соціально-економічного значення, оскільки, незважаючи на вдосконалення методів діагностики та лікування, спостерігається тенденція до зростання зустрічальності цього хірургічного ускладнення, летальності, що зумовлюється тяжкістю та варіабельністю клінічного перебігу, трансформацією в абдомінальний сепсис, труднощами в діагностиці й частими невдачами хірургічного лікування [3, 6, 8].

Гнійний перитоніт усе ще залишається найбільш частим ускладненням та причиною летальних випадків при даній патології [1, 4]. Незважаючи на великий прогрес та вдосконалення хірургічних методів лікування та впровадження в хірургічну практику нових антибактеріальних засобів, летальність при поширеному гнійному перитоніті залишається високою та становить 25–30 % [2, 7, 9], необхідна розробка досліджень, направлених на пошук нових, більш ефективних діагностичних та лікувальних заходів, встановлення патогенетичних характеристик перебігу перитоніту, причин його виникнення та збудників, розробку етіотропної антибактеріальної терапії [5, 10].

Мета роботи — проведення досліджень, направлених на встановлення етіології запального процесу черевної порожнини та чутливості виділених клінічних штамів щодо сучасних антибіотиків у дітей, хворих на перитоніт апендикулярного походження.

Матеріал та методи

Обстежено 24 дітини із перитонітом апендикулярного генезу: дівчат — 11, хлопців — 13. З місцевим перитонітом — 11 дітей, дифузним — 6 дітей, поширеним — 2 дітей, періапендикулярним абсцесом — 5 дітей. До трьох років було 3 дітей, від 3 до 7 — 5 дітей, від 7 до 18 — 16 дітей. Першим етапом було вивчення контамінації ексудату черевної порожнини дітей, хворих на перитоніт. Для визначення етіологічних чинників перитоніту проводили бактеріологічне дослідження ексудату черевної порожнини. Для визначення діагностичного значення виділеного штаму мікроорганізмів необхідно було встановити популяційний рівень кожного, а також його індекс постійності, частоту зустрічальності, коефіцієнт кількісного домінування та коефіцієнт значущості.

Результати та обговорення

Результати вивчення якісного складу мікрофлори ексудату черевної порожнини дітей, хворих на перитоніт апендикулярного генезу, наведені в таблиці 1.

Із 24 зразків ексудату черевної порожнини виділено та ідентифіковано 27 штамів бактерій, що належать до 10 різних таксономічних груп. При оцінці індексу постійності, частоти зустрічальності виявлено, що провідними збудниками є умовно-патогенні ентеробактерії — бактерії роду Escherichia, Enterobacter, Citrobacter та Proteus. з ентеробактерій за цими показниками провідне значення має кишкова паличка (45,83 і 0,41 відповідно), а ентеробактерії — 66,67 і 0,62 відповідно. Інші бактерії, наведені в таблиці 1, мають другорядне значення, їх індекс постійності досягає лише 33,33. За індексом постійності та частотою зустрічальності в етіології перитоніту апендикулярного походження бактерії ряду Streptococcus, Pseudomonas, Bacillus, Staphylococcus та дріжджоподібні гриби роду Candida відіграють незначну роль та суттєво поступаються ентеробактеріям.

Виділення та ідентифікація умовно-патогенних мікроорганізмів недостатні для встановлення їх етіологічної ролі. Збудниками запального процесу можливо визнати тільки у тому випадку, якщо умовно-патогенний мікроб знаходиться в патологічному матеріалі у концентрації понад 5,0 lg КУО/мл. Тому наступним етапом було визначення популяційного рівня виділених та ідентифікованих патологічних бактерій з ексудату черевної порожнини дітей, хворих на перитоніт апендикулярного походження. Результати вивчення популяційного рівня та встановлення аналітичних показників мікрофлори (коефіцієнт кількісного домінування та коефіцієнт значущості) наведені в таблиці 2.

За даними таблиці 2, найвищий популяційний рівень в ексудаті черевної порожнини дітей із перитонітом апендикулярного походження встановлений у бактерій роду Staphylococcus — 9,15 ± 0,12 lg КУО/мл, Streptococcus — 8,77 ± 0,09 lg КУО/мл та в бактерій роду Escherichia — 8,37 ± 0,11 lg КУО/мл. Якщо врахувати те, що середній популяційний рівень бактерій та дріжджоподібних грибів роду Candida становить 7,84 ± 0,11 lg КУО/мл, то вищий популяційний рівень в черевній порожнині мають бактерії роду Escherichia, Streptococcus, Staphylococcus та Citrobacter, менша кількість відносно середньостатистичного показника встановлена у бактерій роду Enterobacteria, Pseudomonas, Bacillus та Proteus; у дріжджоподібних грибів роду Candida ці дані засвідчують те, що бактерії, популяційний рівень яких вище від середнього показника, в ексудаті черевної порожнини мають перевагу в рості та розмноженні або в них була більш масивна контамінація черевної порожнини.

За коефіцієнтом кількісного домінування (ККД) і коефіцієнтом значущості провідне значення в запальному процесі лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовою оболонкою апендикса (периферичний орган системи імунітету) та в контамінації очеревинної порожнини дітей, хворих на перитоніт, має Escherichia coli, ККД якої перевищує інші мікроорганізми, наведені в таблиці 2, від 3,5 раза до 15,34 раза; а КЗ — у 2,93 раза до 14,17 раза. Одержані і наведені дані підтверджують концепцію, викладену вище, що в запальному процесі лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовою оболонкою апендикса, провідну роль відіграють умовно-патогенні ешерихії, які досягають високого популяційного рівня, що призводить до транслокації мікроба в черевну порожнину. Значно менше значення у цьому процесі мають інші ентеробактерії (Enterobacter, Citrobaсter та Proteus) та бактерії роду Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas.

У трьох (12,5 %) дітей, хворих на перитоніт апендикулярного походження, виділена асоціація мікроорганізмів, яка складається з 2 таксонів: Escherichia coli і Proteus vulgaris, Staphylococcus haemolyticus і бактерії роду Bacillus, Escherichia coli та Citrobacter freundii. За популяційним рівнем, ККД і КЗ у даних дітей, хворих на перитоніт апендикулярного походження, у першому випадку провідним збудником була кишкова паличка, у другому — Staphylococcus haemolyticus та у третьому — Citrobacter freundii.

Таким чином, за даними індексу постійності, частоти зустрічальності (табл. 1), ККД і КЗ (табл. 2) провідним збудником запального процесу лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовою оболонкою апендикса (периферійного органа імунної системи), була кишкова паличка. Значно менша роль належить іншим ентеробактеріям (ентеробактеру, цитробактеру) та бактеріям роду Streptococcus, Pseudomonas.

Серед провідних причин перитоніту у наших дослідженнях були деструктивні форми апендициту (66,67 %), тому нами було вивчено якісний та кількісний склад мікрофлори ексудату черевної порожнини дітей, хворих на перитоніт, обумовлений деструктивними формами апендициту.

Деструктивні форми апендициту призводять до посиленої контамінації ексудату черевної порожнини ентеробактеріями — індекс постійності 81,25, частота зустрічальності — 0,73 проти 66,67 і 0,62 у дослідженнях, викладених вище. Крім того, у даному випадку перитоніту не відмічається контамінація умовно-патогенними дріжджоподібними грибами роду Candida, при цьому у трьох випадках виявляється контамінація ексудату двома видами мікроорганізмів.

Таким чином, деструктивні форми апендициту призводять до більш широкої контамінації ексудату черевної порожнини дітей, хворих на перитоніт апендикулярного походження.

Результати вивчення кількісного складу мікрофлори ексудату черевної порожнини дітей, хворих на перитоніт апендикулярного генезу, наведені в таблиці 4, показали, що деструктивні форми апендициту призводять до зростання кількості життєздатних колонієутворюючих ентеробактерій на 3,06 %, за рахунок зростання ешерихій та ентеробактера.

Кожне бактеріологічне дослідження завершується визначенням чутливості виділених клінічних штамів бактерій щодо антибіотиків, які використовуються для вироблення лікувальної тактики захворювання. Результати вивчення чутливості клінічних штамів бактерій, виділених з ексудату черевної порожнини дітей, хворих на перитоніт апендикулярного походження, наведені в таблиці 5.

Одержані та наведені в таблиці 5 результати свідчать про те, що чутливість виділених штамів мікроорганізмів залежить від роду антибіотика та виду бактерій. Провідний збудник (Escherichia coli) запального процесу чутливий до цефтріаксону (10 з 11 штамів), гентаміцину (9 з 11 штамів), фосфоміцину (8 з 11). До інших антибіотиків чутливими виявилися менше половини штамів, а до оксациліну та цефотаксиму всі штами були резистентні. Таким чином, антибіотиками вибору при даній патології, обумовленій Escherichia coli, є цефтріаксон, гентаміцин і фосфоміцин.

Наведені вище результати мікробіологічних досліджень покладені в основу вибору антибактеріального засобу для санації черевної порожнини дітей, хворих на перитоніт апендикулярного походження. Оскільки нами не виявлено антибіотика, активного щодо всіх ентеробактерій, наш вибір на санації черевної порожнини зосередився на озонованому фізіологічному розчині NaCl 0,9%.

У результаті використання методу санації протягом 3–5 хв настає стерилізуючий ефект при контамінації черевної порожнини S.pyogenеs і C.albicans. Суттєво знижується популяційний рівень ентеробактера на 23,7 % (з 7,15 до 5,78), стафілокока — на 34,6 % (з 7,78 до 5,78), вульгарного протея — на 50 % (з 6,0 до 4,0) та псевдомонад – на 60 % (з 8,0 до 5,0). Крім цього, складається тенденція до зниження кількості ешерихій на 9,77 % (з 8,54 до 7,78). Перераховане вище свідчить про ефективність інтраопераційної санації озонованим фізіологічним розчином NaCl 0,9% черевної порожнини дітей, хворих на перитоніт апендикулярного походження, що залежить від виду мікроорганізма, який контамінує ексудат черевної порожнини.

Висновки

1. В етіології перитоніту апендикулярного походження провідна роль (66,67 % випадків) належить ентеробактеріям — бактеріям роду Eshcerichia, Enterobacter, Citrobacter та Proteus. Серед ентеробактерій провідна роль належить кишковій паличці (45,83 %). Інші бактерії (Streptococcus, Pseudomonas, Bacillus) та дріжджоподібні гриби роду Candida відіграють в етіології перитоніту незначну роль.

2. Вивчивши мікрофлору черевної порожнини при перитонітах апендикулярного походження в дітей та визначивши чутливість до антибіотиків, ми вважаємо, що оптимальним у післяопераційному періоді є поєднання цефалоспоринів ІІІ покоління з аміноглікозидами.

3. При застосуванні озонованого фізіологічного розчину NaCl 0,9% для санації черевної порожнини у дітей із перитонітом апендикулярного походження відмічається суттєве зниження популяційного рівня мікроорганізмів, а в деяких випадках — стерилізуючий ефект.

Список литературы

1. Алиева О.А. Сорбционная способность угольно-минерального адсорбента ум-5 и его влияние на моторику кишечника в комплексном лечении разлитого перитонита / О.А. Алиева // Клінічна хірургія. — 2008. — № 9. — С. 14–16.

2. Послеоперационный мониторинг течения острого перитонита / О.И. Миминошвили, А.О. Миминошвили, О.С. Антонюк [и др.] // Клінічна хірургія. — 2008. — № 11–12. — С. 56–57.

3. Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори червоподібного відростка, очеревинної порожнини та периферичної крові хворих на абдомінальний сепсис унаслідок деструктивного апендициту / Сидорчук Р.І., Кулачек Ф.Г., Білик І.І. [та ін.] // Харківська хірургічна школа. — 2003. — № 4 (9). — С. 75–79.

4. Nucleotide-binding oligomerization domain containing 2 (NOD2) variants are genetic risk factors for death and spontaneous bacterial peritonitis in liver cirrhosis / Appenrodt B., Grünhage F., Gentemann M.G. [et al.] // Hepatology. — 2010. — № 51 (4). — Р. 1327–1333.

5. The role of virulence factors in the outcome of staphylococcal peritonitis in CAPD patients / Barretti P., Montelli A.C., Batalha J.E. [et al.] // BMC Infect Dis. — 2009 — № 9. — P. 212.

6. Lata J. Spontaneous bacterial peritonitis: a severe complication of liver cirrhosis / Lata J., Stiburek O., Kopacova M. // World J. Gastroenterol. — 2009. — № 15 (44). — Р. 5505–5510.

7. Description of an outbreak of acute sterile peritonitis in Iran / Nouri-Majalan N., Najafi I., Sanadgol H. [et al.] // Perit. Dial. Int. — 2010. — № 30 (1). — P. 19–22.

8. Secondary bacterial peritonitis in cirrhosis: a retrospective study of clinical and analytical characteristics, diagnosis and management / Soriano G., Castellote J., Alvarez C. [et al.] // J. Hepatol. — 2010 — № 52 (1). — P. 39–44.

9. Riggio O. Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacterial peritonitis / Riggio O., Angeloni S. // World J. Gastroenterol. — 2009. — № 15 (31). — Р. 3845–3850.

10. Susceptibility to tigecycline of isolates from samples collected in hospitalized patients with secondary peritonitis undergoing surgery / Tubau F., Liñares J., Rodríguez M.D. [et al.] // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 2010. — № 66 (3). — Р. 308–313.