Журнал «Здоровье ребенка» 1 (44) 2013

Введение

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) относится к тем ревматическим системным заболеваниям, которые наносят огромный медико-социальный и экономический ущерб любому государству [10, 13], значительно ухудшают качество жизни больных в связи с быстрой утратой ими трудоспособности уже в юношеском возрасте [5, 6]. В Украине за счет некачественной диагностики распространенность АС не превышает 3–4 случаев на 10 000 взрослого населения, причем в некоторых областях она еще ниже [1], тогда как в мире АС страдают 50–200 человек на 10 тыс. [7, 9, 14]. Нужно подчеркнуть, что за последние годы в нашей стране все-таки наблюдается рост численности таких больных [2, 3].

Ежегодно повышается интерес исследователей к возрастным особенностям течения заболевания [4], в том числе к проблеме эволюции ювенильного АС [8], но эти вопросы остаются малоизученными. Считается, что формирование ювенильного АС в дебюте болезни относится к прогнознегативным факторам дальнейшего развития патологического процесса [11, 12].

Можно предположить, что выяснение возрастных особенностей течения АС у больных и эффективности его терапии будет способствовать повышению качества ранней диагностики заболевания, разработке прогностических критериев и рациональной медицинской технологии индивидуальных лечебных мероприятий. Целью и задачей данной работы стала оценка особенностей эволюции клинических, рентгенологических, сонографических и денситометрических признаков течения ювенильного АС, а также эффективности проводимых патогенетических лечебных мероприятий.

Материал и методы

Обследованы 279 больных АС, среди которых было 92 % мужчин и 8 % женщин в возрасте 38,0 ± 0,7 года. Возраст обследованных пациентов до 20 лет отмечен в 5 % наблюдений, 20–30 лет — в 23 %, 31–40 лет — в 30 %, 41–50 лет — в 27 %, старше 50 лет — в 15 %. Длительность заболевания от первых признаков его манифестации составила 12,0 ± 0,5 года. I и III степень активности АС констатированы у 32 % от общего числа больных, II — у 36 %. Мы распределили обследованных пациентов на две группы — 1-ю (основную), у которых заболевание началось в детском возрасте, и 2-ю (контрольную), в которую вошли остальные пациенты, с манифестацией АС после 18 лет. В основной группе оказалось 22 % больных в возрасте 28,0 ± 1,3 года, а в контрольной — 78 % в возрасте 41,0 ± 0,7 года (p < 0,001). В дебюте болезни у представителей 1-й группы возраст составил 14,0 ± 0,5 года, а во 2-й — 29,0 ± 0,6 года. Основная и контрольная группы мало отличались по степени активности патологического процесса.

Поражение грудино-ключичных суставов обнаружено у 4 % от общего числа больных АС, верхнечелюстных — у 5 %, межфаланговых суставов кистей и стоп — соответственно у 8 %, пястно-фаланговых, плюснефаланговых и локтевых — соответственно у 9 %, лучезапястных — у 10 %, плечевых и тазобедренных — соответственно у 36 %, голеностопных — у 14 %, коленных — у 51 %, крестцово-подвздошных — у 95 %, шейного отдела позвоночника — у 65 %, грудного — у 74 %, поясничного — у 87 %. Периферический полиартрит выявлен в 52 % наблюдений, односторонний или двусторонний асимметричный сакроилеит установлен у 25 % от общего числа больных и у 26 % пациентов с поражением крестцово-подвздошных сочленений, двусторонний симметричный — соответственно у 59 и 62 %, анкилозирование этих суставов — соответственно у11 % пациентов.

Среди обследованных больных АС тендовагиниты и остеофитоз наблюдались в 28 % случаев, энтезопатии — в 27 %, сужение суставных щелей — в 60 %, субхондральный склероз — в 45 %, остеокистоз — в 35 %, остеоузуры — в 12 %, суставные подвывихи — в 4 %, артикулярные кальцинаты и системный остеопороз — соответственно в 23 %, изменения рогов менисков — в 41 %, кисты Бейкера — в 21 %, тела Пеллогри — Штайди — в 11 %, хондромные тела — в 18 %, тела Гоффа — в 10 %, асептические некрозы костей — в 5 %, эпифизарный остеопороз — в 32 % случаев.

Пациентам выполняли рентгенографию периферических суставов, крестцово-подвздошных со­членений и позвоночника (аппарат Multix-Compact-Siеmens, Германия), артросонографию (аппарат Envisor-Philips, Нидерланды), двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию проксимального отдела бедренной кости (аппарат QDR-4500-Delphi-Hologic, США), электрокардиографию (аппараты «МІДАК-ЕК1Т», Украина и Fukuda Denshi Cardimax-FX326, Япония), эхокардиографию (аппарат Acuson-Aspen-Siemens, Германия).

96 % от общего числа обследованных больных получали в комплексном лечении различные нестероидные противовоспалительные препараты, 34 % — глюкокортикоидные гормоны per os и 15 % — интраартикулярно, 9 % — метотрексат, 57 % — сульфасалазин, 11 % — плаквенил, 19 % — полиферментные смеси системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим), 47 % — миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), 13 % — хондромодификаторы (структум, терафлекс, зинаксин), 12 % — анти­остеопорозные средства (кальцемин, ранелат стронция), 44 % — магнитотерапию, 18 % — лазеротерапию, 15 % — электрофорез со смесью Парфенова, 12 % — ультравысокочастотную терапию, 9 % — дециметроволновую сверхвысокочастотную терапию, 20 % — сантиметроволновую сверхвысокочастотную терапию. Результаты лечебных мероприятий оценивали спустя 3–23 недели от начала обследования в клинике (в среднем через 11,0 ± 1,2 недели). Под значительным улучшением понимали исчезновение жалоб больных и изменений со стороны легких и центральной нервной системы, уменьшение активности патологического процесса на две степени. Обязательным критерием улучшения было уменьшение активности заболевания.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica StatSoft, США). Оценивали средние значения (M), их стандартные ошибки (SD), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии (D), Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей (р). Высчитывали также чувствительность, специфичность и значимость отдельных признаков.

Результаты

По данным ANOVA, возраст больных в дебюте заболевания достоверно влияет на частоту поражения локтевых и тазобедренных суставов, а также грудного и поясничного отделов позвоночника. Основная и контрольная группы больных отличаются между собой по частоте воспаления локтевых и голеностопных суставов, сочленений шейного и грудного отделов позвоночника. Перечисленные периферические суставы соответственно в 2,4 и в 7,9 раза чаще вовлекаются в патологический процесс, когда заболевание начинается в детском возрасте, а отмеченные отделы позвоночника — на 16 и 25 % реже. В результате анализа полученных данных установлено, что эволюционный диморфизм ювенильного АС характеризуется частотой поражения локтевых суставов и грудного отдела позвоночника.

Если у больных основной группы односторонний или двусторонний асимметричный сакроилеит обнаружен в 33 % наблюдений, а двусторонний симметричный в 63 %, то в контрольной — соответственно в 23 и 72 % (различия недостоверны). Необходимо подчеркнуть, что 1-я и 2-я группы также не отличаются между собой по частоте анкилозирования крестцово-подвздошных сочленений (соответственно 8 и 11 %).

В случаях начала болезни в детском возрасте после 18 лет наблюдается достоверно меньшая распространенность поражения позвоночника по сравнению с остальными пациентами, составляя соответственно 1,870 ± 0,125 и 2,340 ± 0,058. Эволюция болезни с ювенильного АС характеризуется особенностями последующей интегральной тяжести спондилопатии, о чем свидетельствует ANOVA/MANOVA. По данным однофакторного дисперсионного анализа, развитие болезни в детском возрасте определяет выраженность изменений грудного отдела, но не шейного и поясничного. Вместе с тем существуют прямые корреляционные связи тяжести спондилопатии с возрастом детей в дебюте болезни, что относится к шейному, грудному и поясничному отделам позвоночника.

Однофакторный дисперсионный анализ показывает слабое влияние возраста больных в начале заболевания на последующие показатели метакарпального индекса Барнетта — Нордина и индекса минеральной плотности кости. Вместе с тем нужно отметить, что если средние показатели метакарпального индекса у больных основной группы составляют 0,430 ± 0,008 усл.ед., то в контрольной — 0,450 ± 0,004 усл.ед. (p = 0,016). В свою очередь, параметры минеральной плотности кости в этих группах мало отличались между собой (соответственно –1,550 ± 0,149 SD и –1,230 ± 0,088 SD).

Эффективность лечения больных основной и контрольной групп практически не отличается. По данным однофакторного дисперсионного анализа, на результаты терапии, независимо от возраста, оказывает существенное влияние применение интраартикулярных глюкокортикоидных гормонов, полиферментных смесей системной энзимотерапии и лазеротерапии.

Обсуждение результатов

Начало заболевания в ювенильном возрасте оказывает достоверное воздействие на наличие в артикулярных тканях кальцинатов и хондромных тел (рис. 1), о чем свидетельствует дисперсионный анализ. В случаях эволюции АС из ювенильного в 2,2 раза чаще регистрируется во взрослом возрасте развитие энтезопатий, на 24 % — изменений рогов менисков, на 23 % — кист Бейкера и интраартикулярных хондромных тел, в 2,4 раза — системного остеопороза. В процессе анализа полученных данных сделано следующее заключение, характеризующее АС, начавшийся в детском возрасте: сумма диагностической значимости таких признаков, как поражение локтевых и голеностопных суставов, развитие энтезопатий, изменений рогов менисков, формирование кист Бейкера, хондромных тел и системного остеопороза, составляет 149,39 %, тогда как в контрольной группе с дебютом во взрослом возрасте — только 11,22 %, т.е. в 13,3 раза меньше.

Дисперсионный анализ свидетельствует о том, что использование сульфасалазина, миорелаксантов, хондромодификаторов и магнитов целесообразно у пациентов с манифестацией АС во взрослом возрасте. Больным после ювенильного АС показаны внутрисуставные введения глюкокортикоидных гормонов, системная энзимо- и лазеротерапия, а остальным пациентам целесообразно дополнительное назначение сульфасалазина, миорелаксантов и хондромодификаторов. Подчеркнем, что наличие анкилозирующего сакроилеита, но только у больных с дебютом АС в детском возрасте, негативно сказывается на результатах патогенетической терапии.

По данным дисперсионного анализа, на результаты лечения больных АС влияет наличие субхондрального склероза и остеокистозa, хотя сказанное относится лишь к пациентам с развитием заболевания после 18 лет. В общей группе обследованных отмечается достоверное воздействие на эффективность терапевтических мероприятий изменений со стороны перикарда, функционального класса сердечной недостаточности (ФКСН) и наличия смешанного типа нарушений функции внешнего дыхания. Если признаки перикардита негативно влияют на результаты лечения и в основной, и в контрольной группе, то от ФКСН и смешанного типа нарушений респираторной функции зависит эффективность лечения только у больных с дебютом болезни во взрослом возрасте.

При эволюции заболевания после ювенильного АС на результаты лечения влияют исходные показатели минеральной плотности кости, а в случаях более позднего развития болезни — поражение почек (мезангио­пролиферативный IgA-гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз) и центральной нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия, астеновегетативный, кортиконуклеарный, пирамидный, псевдобульбарный и эпилептиформный синдромы, корковая и мозжечковая атаксия), а также гипертрофия миокарда правого желудочка сердца и дилатация его полости. Нами установлено, что негативным критерием прогноза эффективности лечения пациентов с манифестацией болезни во взрослом возрасте являются параметры легочного сосудистого сопротивления более 230 дин ґ см ґ с^–5 (> M + SD больных).

Выводы

1. Эволюции АС детского возраста свойственно в последующем более частое вовлечение в патологический процесс локтевых и голеностопных суставов, развитие энтезопатий, изменений рогов менисков, формирование кист Бейкера, хондромных тел и системного остеопороза, а сумма диагностической значимости перечисленных признаков превышает аналогичную у пациентов с дебютом болезни во взрослом возрасте в 13 раз, но при этом для ювенильного АС менее характерно поражение позвоночника.

2. Наблюдается возрастной диморфизм результатов использования отдельных групп медикаментозных препаратов и физиотерапевтических средств, но отсутствие влияния на эффективность лечения эволюции болезни из ювенильного АС, а в случаях дебюта патологического процесса во взрослом возрасте отмечается связь эффекта терапевтических мероприятий с характером поражения сердца, почек, легких и центральной нервной системы.

3. Представленные данные будут полезны для ранней диагностики отдельных признаков болезни у больных разных возрастных групп и проведения наиболее оптимальной патогенетической терапии, а также для повышения качества диспансерного наблюдения за такой категорией пациентов.