




Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
UkraineNeuroGlobal
UkraineCardioGlobal
Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології
Актуальні інфекційні захворювання
Травма та її наслідки
UkraineOncoGlobal
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
UkrainePediatricGlobal
Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій
Жінка та війна: формули виживання
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Журнал "Травма" Том 14, №1, 2013
Повернутися до номеру
Антибиотикотерапия у больных с травматическим остеомиелитом длинных костей и гнойными артритами на современном этапе
Автори: Рушай А.К., Отдел политравмы и костно-гнойной инфекции НИИ травматологии и ортопедии
Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
Рубрики: Травмотологія та ортопедія, Антибіотикотерапія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
В работе представлены современные особенности определения возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам, сформулированы принципы антибиотикотерапии. Определена эффективность в комплексном лечении.
У роботі подані сучасні особливості визначення збудників та їх чутливості до антибактеріальних препаратів, сформульовані принципи антибіотикотерапії. Визначена ефективність у комплексному лікуванні.
The work presents modern features of definition of causative agents and their sensitivity to antibiotics; principles of antibiotic therapy are formulated. Efficiency of complex treatment is defined.
Актуальность
В настоящее время антибиотикотерапия гнойно-некротических осложнений конечностей имеет ряд особенностей. Резко падает эффективность традиционных препаратов, растет удельный вес антибиотикоустойчивых форм. Существует проблема стандартизации сред. Определяется новая группа микроорганизмов из числа трудно культивируемых и поэтому малоизвестных в клинической практике — участников септического или раневого инфекционного процесса (клостридии, эубактерии, лактобациллы, хеликобактеры, стрептомицеты, родококки). Они обладают высокой патогенной активностью. Все это требует современных подходов в проведении антибиотикотерапии. Наличие массивного инертного инородного тела (в нашем случае — костные фиксаторы и эндопротезы), снижение иммунитета, длительное существование очага — факторы, которые начинают включать молекулярные механизмы, определяющие социальное поведение бактериального сообщества (образование биопленок). Характеризуется это распределением функций отдельных групп микроорганизмов.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных травматическим остеомиелитом и гнойными артритами крупных суставов на основе совершенствования антибиотикотерапии.
Задачи работы: выяснение современных особенностей определения возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам; формулирование принципов антибиотикотерапии, применение их на практике и определение эффективности в комплексном лечении.
Материалы и методы
Для правильной интерпретации результатов при традиционном определении антибиотикочувствительности следует применять агар Мюллера — Хинтона или агар Мюллера — Хинтона № 2. Современным традиционным считается стандартизованный диско-диффузионный метод для измерения чувствительности бактерий к антимикробным агентам в условиях in vitro с использованием агаризованной среды Мюллера — Хинтона и дисков, содержащих антибиотики. Новые компьютеризированные стандарты автоматизированных систем для чтения, интерпретации и экспертной оценки антибиотикограммы с помощью диско-диффузионного метода позволяют максимально объективизировать полученные результаты.
Современным и перспективным направлением определения видового состава флоры и ее свойств является определение молекул-маркеров (масс-спектрометрия, полимеразная цепная реакция) и их специфических метаболитов (хроматография).
Структура возбудителей посттравматического остеомиелита за последние годы характеризуется следующими данными. Наиболее многочисленную группу составили стафилококки — 40–46 %, из них Staphylococcus aureus высевался в 24–26 %, коагулазонегативные стафилококки — в 14–16 %. Приближалась к ней по численности и группа Enterococcus faecalis — 33–35 %. И хотя грамотрицательная микрофлора (18–19 %) была представлена в меньшем количестве, однако Pseudomonas аeruginosa выступала в роли возбудителя в 8–12 %; вызванные ею процессы отличались агрессивностью и тяжестью клинического течения.
В практическом плане антибиотикотерапия проводилась с учетом вышеизложенных особенностей — видового типирования возбудителя, высокой вероятности анаэробного компонента и существования колоний микроорганизмов виде биофильмов (биопленок).
Метронидазол (эфлоран) остается достаточно эффективным и безопасным средством в отношении анаэробов, Helicobacter pylori, простейших.
Фторхинолоны используются как 2-го поколения (ципрофлоксацин — ципринол), так и 3-го (левофлоксацин — лефлок, глево, лефлоцин). Последним отдается предпочтение.
Гликопептиды сохраняют свое значение, однако на смену ванкомицину приходит тейкопланин. Препараты цефалоспоринового ряда остаются методом выбора. Предпочтительнее использование защищенных форм (цефоперазон/сульбактам — сульперазон).
Оксазолидиноны являются группой резерва, используются при многократных рецидивирующих формах нагноения области эндопротезирования. Линезолид, в частности препарат зивокс, имеет такой спектр активности:
— резистентные, в том числе и к ванкомицину, грамположительные бактерии (MRSA, VISA, VRE);
— анаэробы (кроме Clostridium difficile);
— отсутствует перекрестная резистентность к антибиотикам других групп;
— обладает лучшей фармакокинетикой и переносимостью: биодоступность — 100 %, эффективно проникает во все ткани.
Наличие массивного фиксатора или эндопротеза, угнетение иммунитета — факторы, включающие молекулярные механизмы социального поведения бактериального сообщества по типу образования биофильмов. Характеризуются они распределением функций отдельных групп микроорганизмов.
Гликокаликс — защитная оболочка занимает до 15 % объема колонии. Макролиды эффективно блокируют его выработку, тем самым усиливают эффективность других антибиотиков.
Клиническое применение макролидов широкое (тяжелая внебольничная пневмония в комбинации с бета-лактамами, урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз и т.д.). Нами накоплен определенный опыт безопасного и эффективного применения кларитромицина (фромилид уно) у наших больных.
Одним из способов создания высокой концентрации антибактериального препарата в очаге повреждения являются местные биодеградирующие формы. КоллапАн содержит гидроксиапатит, необходимый для пластики возникшей после санации костной ткани полости, с нанесенным на него антибиотиком. Высокая концентрация последнего удерживается достаточно долго.
Учитывая все вышеизложенное, антибактериальная терапия у больных с гнойными поражениями костей и суставов опорно-двигательного аппарата осуществлялась следующим образом. Местно (при необходимости) использовался коллапАн с кларитромицином. Обязательным компонентом являлся метронидазол. Препаратами выбора, по данным антибиотикочувствительности, были фторхинолоны (левофлоксацин), цефалоспорины (желательно защищенные — сульперазон), гликопептиды, оксазолидиноны в тяжелых случаях. Представители других групп применялись реже.
Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности проводимой антибактериальной терапии у больных с травматическим остеомиелитом и гнойными артритами крупных суставов.
1. Бактериальные инфекции в стационаре. Поиск новых решений: Сб. статей / Под ред. проф. Н.В. Белобородовой. — М.: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 2005.
2. Светухин А.М., Матасов В.М., Истратов В.Г. и др. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран // Хирургия. — 1999. — 1. — 9-11.
3. Белобородова Н.В., Байрамов И.Т., Миленин Д.О. Влияние комбинации кларитромицина с имипенемом на формирование микробной биопленки Pseudomonas aeruginosa // Инфекции в хирургии. — 2010. — T. 8, № 2. — С. 71-75.
4. Giamarellos-Bourbolis S.J. Immunomodulatory therapies for sepsis: unexpected effects with macrolides // Inter. J. Antimicrobial. Agents. — 2008. — 325. — 39-43.