Журнал "Травма" Том 14, №1, 2013

Актуальность

В настоящее время антибиотикотерапия гнойно-некротических осложнений конечностей имеет ряд особенностей. Резко падает эффективность традиционных препаратов, растет удельный вес антибиотикоустойчивых форм. Существует проблема стандартизации сред. Определяется новая группа микроорганизмов из числа трудно культивируемых и поэтому малоизвестных в клинической практике — участников септического или раневого инфекционного процесса (клостридии, эубактерии, лактобациллы, хеликобактеры, стрептомицеты, родококки). Они обладают высокой патогенной активностью. Все это требует современных подходов в проведении антибиотикотерапии. Наличие массивного инертного инородного тела (в нашем случае — костные фиксаторы и эндопротезы), снижение иммунитета, длительное существование очага — факторы, которые начинают включать молекулярные механизмы, определяющие социальное поведение бактериального сообщества (образование биопленок). Характеризуется это распределением функций отдельных групп микроорганизмов.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных травматическим остеомиелитом и гнойными артритами крупных суставов на основе совершенствования антибиотикотерапии.

Задачи работы: выяснение современных особенностей определения возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам; формулирование принципов антибиотикотерапии, применение их на практике и определение эффективности в комплексном лечении.

Материалы и методы

Для правильной интерпретации результатов при традиционном определении антибиотикочувствительности следует применять агар Мюллера — Хинтона или агар Мюллера — Хинтона № 2. Современным традиционным считается стандартизованный диско-диффузионный метод для измерения чувствительности бактерий к антимикробным агентам в условиях in vitro с использованием агаризованной среды Мюллера — Хинтона и дисков, содержащих антибиотики. Новые компьютеризированные стандарты автоматизированных систем для чтения, интерпретации и экспертной оценки антибиотикограммы с помощью диско-диффузионного метода позволяют максимально объективизировать полученные результаты.

Современным и перспективным направлением определения видового состава флоры и ее свойств является определение молекул-маркеров (масс-спектрометрия, полимеразная цепная реакция) и их специфических метаболитов (хроматография).

Структура возбудителей посттравматического остеомиелита за последние годы характеризуется следующими данными. Наиболее многочисленную группу составили стафилококки — 40–46 %, из них Staphylococcus aureus высевался в 24–26 %, коагулазонегативные стафилококки — в 14–16 %. Приближалась к ней по численности и группа Enterococcus faecalis — 33–35 %. И хотя грамотрицательная микрофлора (18–19 %) была представлена в меньшем количестве, однако Pseudomonas аeruginosa выступала в роли возбудителя в 8–12 %; вызванные ею процессы отличались агрессивностью и тяжестью клинического течения.

В практическом плане антибиотикотерапия проводилась с учетом вышеизложенных особенностей — видового типирования возбудителя, высокой вероятности анаэробного компонента и существования колоний микроорганизмов виде биофильмов (биопленок).

Метронидазол (эфлоран) остается достаточно эффективным и безопасным средством в отношении анаэробов, Helicobacter pylori, простейших.

Фторхинолоны используются как 2-го поколения (ципрофлоксацин — ципринол), так и 3-го (левофлоксацин — лефлок, глево, лефлоцин). Последним отдается предпочтение.

Гликопептиды сохраняют свое значение, однако на смену ванкомицину приходит тейкопланин. Препараты цефалоспоринового ряда остаются методом выбора. Предпочтительнее использование защищенных форм (цефоперазон/сульбактам — сульперазон).

Оксазолидиноны являются группой резерва, используются при многократных рецидивирующих формах нагноения области эндопротезирования. Линезолид, в частности препарат зивокс, имеет такой спектр активности:

— резистентные, в том числе и к ванкомицину, грамположительные бактерии (MRSA, VISA, VRE);

— анаэробы (кроме Clostridium difficile);

— отсутствует перекрестная резистентность к антибиотикам других групп;

— обладает лучшей фармакокинетикой и переносимостью: биодоступность — 100 %, эффективно проникает во все ткани.

Наличие массивного фиксатора или эндопротеза, угнетение иммунитета — факторы, включающие молекулярные механизмы социального поведения бактериального сообщества по типу образования биофильмов. Характеризуются они распределением функций отдельных групп микроорганизмов.

Гликокаликс — защитная оболочка занимает до 15 % объема колонии. Макролиды эффективно блокируют его выработку, тем самым усиливают эффективность других антибиотиков.

Клиническое применение макролидов широкое (тяжелая внебольничная пневмония в комбинации с бета-лактамами, урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз и т.д.). Нами накоплен определенный опыт безопасного и эффективного применения кларитромицина (фромилид уно) у наших больных.

Одним из способов создания высокой концентрации антибактериального препарата в очаге повреждения являются местные биодеградирующие формы. КоллапАн содержит гидроксиапатит, необходимый для пластики возникшей после санации костной ткани полости, с нанесенным на него антибиотиком. Высокая концентрация последнего удерживается достаточно долго.

Учитывая все вышеизложенное, антибактериальная терапия у больных с гнойными поражениями костей и суставов опорно-двигательного аппарата осуществлялась следующим образом. Местно (при необходимости) использовался коллапАн с кларитромицином. Обязательным компонентом являлся метронидазол. Препаратами выбора, по данным антибиотикочувствительности, были фторхинолоны (левофлоксацин), цефалоспорины (желательно защищенные — сульперазон), гликопептиды, оксазолидиноны в тяжелых случаях. Представители других групп применялись реже.

Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности проводимой антибактериальной терапии у больных с травматическим остеомиелитом и гнойными артритами крупных суставов.