Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

За даними ВООЗ, близько 30 % усіх хворих хірургічних стаціонарів страждають від декількох хвороб одночасно [1]. Серед усіх можливих поєднань різноманітних хірургічних хвороб, як за даними різноманітних авторів [2], так і за нашими даними [3], жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) поєднано з іншими хірургічними захворюваннями зустрічається чи не найчастіше. Зазвичай ЖКХ поєднується з такими захворюваннями, як кістозні захворювання різноманітних органів живота, наприклад печінки, селезінки, підшлункової залози, гострий апендицит, грижі різної локалізації тощо [3]. Через це пацієнтам із такими хворобами як оптимальний метод хірургічного лікування показані саме симультанні операції [4]. Доцільність симультанних операцій при наявності показань та відсутності абсолютних протипоказань на сьогодні визнається чи не всіма світовими хірургічними школами [5], а такі очевидні переваги, як одна операція замість двох, мінімальна операційна травма, скорочений час перебування в стаціонарі, мінімальна соціальна та трудова реабілітація та багато інших, роблять цей метод хірургічного лікування надзвичайно привабливим [6]. При цьому еволюція такого методу, як симультанні оперативні втручання, досить чітко прослідковується, і новий поштовх був отриманий завдяки впровадженню лапароскопічних хірургічних технологій [7], що до вищезазначених переваг додало ще й переваги, притаманні лапароскопічній хірургії, такі як мінімальна травма черевної стінки, краща візуалізація операційного поля, мінімальний больовий синдром та багато інших [8].

Але, незважаючи на це, невирішені питання все ще залишаються. Наприклад, інтраопераційна кровотеча та механізми досягнення надійного гемостазу, максимально безпечна дисекція структур операційного поля, особливо у випадках «тяжкої анатомії» та повторних операцій [9]. Також до кінця не вирішеним є питання формування анастомозів між порожнистими органами під час симультанної лапароскопічної операції та деякі інші. З метою вирішення цих та інших проблем ми використали для виконання симультанних операцій метод електрозварювання живих м’яких тканин, який розробили спеціалісти інституту ім. Є.О. Патона. Апарат «Патонмед», розроблений вітчизняними фахівцями, може бути застосований як при традиційних відкритих операціях, так і під час лапароскопічних оперативних втручань. Переваги вітчизняних технологій електрозварювання м’яких тканин абсолютно очевидні: це, зокрема, досягнення надійного гемостазу, точна та безпечна дисекція структур операційного поля, простота в експлуатації й обслуговуванні та значно нижча вартість порівняно з аналогічними іноземними технологіями.

Головним завданням нашого дослідження було оцінити ефективність та доцільність застосування технології електрозварювання м’яких тканин у хірургічному лікуванні хворих на ЖКХ та іншу симультанну хірургічну патологію органів черевної порожнини.

Матеріал та методи

За період з 2010 по 2012 рік ми виконали 857 лапароскопічних операцій за допомогою електрозварювальної установки «Патонмед». З них симультанних лапароскопічних операцій із застосуванням електрозварювальних технологій було виконано 51. Прооперовано 41 жінку та 10 чоловіків. Середній вік хворих становив 52 роки. Усіх вищезазначених пацієнтів ми віднесли до першої, основної групи (група І). Різновиди та структура симультанних лапароскопічних операцій відображені в таблиці 1.

Усім хворим були виконані симультанні повністю лапароскопічні операції з застосуванням електрозварювальних хірургічних технологій на базі відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу. Для того щоб оцінити отримані результати, ми відібрали групу хворих у кількості 69 чоловік (група порівняння, або група ІІ), які перенесли аналогічні симультанні повністю лапароскопічні операції у нашій клініці в період із 2010 до 2012 року, але без застосування технології електрозварювання м’яких тканин. Структура лапароскопічних оперативних втручань у хворих групи порівняння подана в таблиці 2.

Основні критерії, за якими ми оцінювали ефективність застосування при лапароскопічних операціях технології електрозварювання м’яких тканин, — це тривалість операції, тривалість основного етапу операції, крововтрата під час операції, кількість інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, суб’єктивні відчуття та враження хірурга, післяопераційний ліжко­день (тривалість перебування хворого в стаціонарі після операції), інтенсивність больового синдрому після операції. Всі дані, отримані нами в результаті роботи та аналізу, піддавались статистичній обробці за загальноприйнятою схемою.

Результати та обговорення

Для оцінки ефективності методики електрозварювання м’яких тканин при симультанних лапароскопічних операціях у хворих на ЖКХ та іншу абдомінальну хірургічну патологію ми порівнювали результати, отримані в основній групі, з результатами, отриманими в групі порівняння.

Показник тривалості етапу постановки лапаропортів та тривалості зашивання післяопераційної рани в обох групах не відрізнявся, тому що електрозварювальні технології на цих етапах не застосовувались. Таким чином, ми аналізували безпосередньо основний етап операції, адже саме на цьому етапі використовувались електрозварювальні технології. Тривалість основного етапу операцій в основній групі та групі порівняння відображено в таблиці 3.

У результаті проведеного статистичного аналізу при всіх видах симультанних лапароскопічних операцій, які ми виконували, час основного етапу операції в середньому на 30–35 % був менший в основній групі. Це в першу чергу пов’язано з сучасними технічними можливостями, що досягаються завдяки електрозварювальним технологіям, — це краща дисекція структур операційного поля, надійний гемостаз судин дрібного та середнього калібру. При роз’єднанні спайок, на етапах мобілізації та дисекції частин малого сальника, ligamentum gastrocolicum та інших ми користувались електрозварювальними технологіями, що значно скорочує час операції порівняно з класичним прошиванням та перев’язуванням структур, особливо в лапароскопічному варіанті. Причому наявні в стандартній комплектації лапароскопічної стійки діатермічні технології лише доповнюють електрозварювання, а не замінюють його.

При аналізі рівня крововтрати ми отримали статистично вірогідні дані, що свідчать про зменшення рівня крововтрати в основній групі в середньому на 45–50  % щодо групи порівняння в усіх варіантах симультанних лапароскопічних операцій, які ми виконували. Здатність електрозварювання за мінімально короткий час досягати надійного гемостазу якраз і призводить до мінімальної крововтрати під час операції.

Що стосується частоти та спектра інтраопераційних ускладнень, то дані обох груп суттєво не відрізнялися, що відображено в таблиці 3. Серед інтраопераційних ускладнень в обох групах зустрічалися диспозиція кліпси (0,7 %), пошкодження петлі тонкого (0,4 %) та товстого (0,1 %) кишечника, пошкодження паренхіми печінки (0,2 %). Заслуговує на увагу таке ускладнення, як інтраопераційна кровотеча. Тут дані з двох груп суттєво відрізнялись. Частота виникнення кровотечі під час операції в основній групі була в 3 рази нижчою за групу порівняння, причому інтенсивність даних кровотеч також була значно меншою в цій групі. Основні джерела кровотечі під час операції — паренхіма печінки, селезінка, злуки черевної порожнини. Окремо слід зазначити, що і час зупинки кровотечі за допомогою електрозварювальних технологій також був у 2–3 рази менший порівняно із застосуванням звичайних діатермічних технологій.

Що стосується післяопераційних ускладнень, то ані спектр, ані частота післяопераційних ускладнень в обох групах суттєво не відрізнялись. Серед основних слід відмітити нагноєння післяопераційної рани (0,3 %), підтікання жовчі в ложі жовчного міхура, що не потребувало подальших лікувальних маніпуляцій (0,3 %), тривалий післяопераційний парез кишечника (до трьох днів) — 0,1 %.

Такі критерії оцінки ефективності електрозварювальних технологій при симультанних лапароскопічних операціях, як інтенсивність больового синдрому та післяопераційний ліжко­день, були однаковими в обох групах та статистично не відрізнялись.

Цікаво відмітити такий показник, як суб’єктивна оцінка методу хірургом, яку ми досліджували на основі опитувальника власної розробки. Всі хірурги, які використовували технологію електрозварювання м’яких тканин, оцінили методику як ефективну, зручну та практичну, що дістало відображення в значно більшій кількості балів (4–5 балів) за розробленою нами схемою.

А тому за всіма показниками, які ми досліджували, технологія електрозварювання м’яких тканин під час виконання симультанних лапароскопічних операцій значно перевищувала показники, отримані в групі порівняння, тобто там, де дану методику не застосовували.

Висновки

1. Застосування технології електрозварювання м’яких тканин при виконанні симультанних лапароскопічних операцій вірогідно полегшило технічне виконання оперативних втручань, дозволило досягти більш надійного гемостазу та виявилось абсолютно безпечним.

2. Завдяки вітчизняній технології електрозварювання м’яких тканин у хірургічному лікуванні хворих на симультанну хірургічну патологію нам вдалось суттєво знизити частоту інтраопераційних ускладнень, значно зменшити об’єм крововтрати під час операції та значно скоротити час самого оперативного втручання.

3. Вітчизняна технологія електрозварювання м’яких тканин при наявності очевидних переваг, таких як вартість, простота в експлуатації та сервісному обслуговуванні та інших, не поступається своїм зарубіжним аналогам та може застосовуватись у лікуванні хворих на симультанну хірургічну патологію.