Журнал "Гастроэнтерология" 1 (47) 2013

Згідно з останніми даними, що ґрунтуються на скринінгових дослідженнях, які проводилися в різних країнах, близько 200 млн хворих страждають від хронічного вірусного гепатиту С (ХВГС) [1, 2].

Україна, за даними ВООЗ, належить до країн із помірним поширенням HCV-інфекції, що вражає від 1 до 2,5 % населення, хоча, на думку багатьох учених, істинна захворюваність та поширеність гепатитів В та С в Україні перевищує дані офіціальної статистики в 5–8 разів.

Ускладнення ХВГС у вигляді трансформації цього захворювання у цироз печінки або гепатоцелюлярну карциному обумовлюють актуальність цієї проблеми, а рання інвалідність та висока смертність даної категорії хворих свідчать про його медичне та соціальне значення [3, 4].

На сьогодні зменшити прогресування цього захворювання можна лише шляхом призначення етіотропного лікування із застосуванням стандартних схем противірусної терапії (ПВТ). Однак ефективність сучасних схем комбінованої ПВТ коливається у середньому від 40 до 50 %. Поряд із цим, з одного боку, існує проблема недоступності лікування для більшості пацієнтів у зв’язку з його високою вартістю, а з іншого — проблема виникнення побічних ефектів, що змушує лікарів припиняти курс терапії [5].

Залучення природних і преформованих фізичних чинників до комплексного медикаментозного лікування хворих на ХВГС, які отримують стандартну ПВТ, може бути одним із шляхів підвищення ефективності терапії даної категорії пацієнтів [6].

З метою підвищення ефективності лікування хворих на ХВГС та суттєвого зниження проявів побічних реакцій від стандартної ПВТ нами була розроблена комплексна терапія, що ґрунтується на використанні стандартної ПВТ із додаванням до неї маломінералізованої гідрокарбонатно-сульфатно-хлоридної натрієвої мінеральної води (МВ), а також фізіотерапевтичних методів лікування: процедур віброакустичної та надзвичайно високочастотної терапії (НВЧ-терапія).

Цілком природним та унікальним методом лікування хворих із патологією гепатопанкреатобіліарної системи є питне лікування мінеральними водами. Особливе значення мають маломінералізовані гідрокарбонатно-сульфатно-хлоридні натрієві мінеральні води, які посилюють жовчоутворюючу та жовчовивідну функції печінки, змінюють фізико-хімічні властивості жовчі, нормалізують її рН, збільшують вміст жовчних кислот та поліпшують кровообіг печінки; сприяють поліпшенню структури печінки в цілому і гепатоцитів зокрема, підсилюють процеси репарації. Саме тому нашу увагу привернула фасована маломінералізована гідрокарбонатно-сульфатно-хлоридна натрієва МВ «Вознесенська» [7].

Основний механізм дії віброакустичної терапії (медичний апарат «Вітафон ІК») полягає у можливості мікровібраційних хвиль знижувати гідродинамічний опір судин. За рахунок цього посилюється осмотичний рух рідини та поліпшуються реологічні властивості крові, що призводить до внутрішньоорганного збільшення капілярного кровотоку та лімфотоку в радіусі 7–10 см від центра віброфона. Посилення капіляро- та лімфотоку в уражених органах і тканинах є необхідним та важливим напрямком терапії при хронічних запальних захворюваннях, у тому числі при ХВГС, і має за мету досягнення розсмоктування запального набряку та реваскуляризації тканин, а також поліпшення доставки лікарських засобів (медикаментозної противірусної терапії) до вогнища запалення [8].

Терапевтична дія НВЧ-терапії досягається завдяки сумації основних її ефектів на патогенетичні ланцюги захворювання при HCV-інфекції — протизапального, протинабрякового, імунокоригуючого. Це сприяє поліпшенню процесів регенерації тканини печінки, підвищенню неспецифічної та специфічної резистентності організму хворих на ХВГС до HCV-інфекції [9].

Таким чином, метою нашої роботи було вивчення ефективності поєднаного застосування стандартної противірусної терапії, маломінералізованої гідрокарбонатно-сульфатно-хлоридно-натрієвої МВ «Вознесенська», процедур віброакустичної та НВЧ-терапії у хворих на ХВГС.

Матеріали і методи дослідження

На базі Одеського клінічного санаторію ім. М. Горького та в поліклінічному відділенні ДУ «Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України» обстежено 50 хворих на ХВГС (генотип 1b, фаза реплікації, мінімального та середнього ступеня активності) із супутньою патологією органів травлення.

У дослідженні використовувалися такі методи, як анамнестичний, клінічний (гастроентерологічний огляд, при якому оцінювався ступінь вираженості больового, диспептичного, астенічного синдромів на основі вивчення суб’єктивних та об’єктивних ознак захворювання), параклінічні методи (включали дослідження загальноклінічних, біохімічних показників крові, серологічних маркерів вірусного гепатиту С, РНК НСV ПЛР (якісне та кількісне визначення, генотипування), дослідження показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи (АОС), кількісне визначення ендогенного сумарного інтерферону а (ІФН-а) у сироватці крові, ультрасонографічне дослідження органів травлення, статистичні методи.

Діагноз ХВГС і ступінь його активності встановлювали згідно з Міжнародною класифікацією хронічних гепатитів (Лос-Анджелес, 1994).

На початку дослідження нами було сформовано 2 групи хворих на ХВГС (генотип 1b). Усім хворим призначали базисний комплекс лікування — дієтичне харчування (дієта № 5, дрібна), противірусну терапію (інтерферон альфа-2b та рибавірин у стандартних режимах дозування) упродовж 12 місяців, внутрішній прийом МВ «Вознесенська» впродовж 2 місяців (150–200 мл за 30–40–60 хвилин до їжі з огляду на стан вихідної кислотоутворюючої функції шлунка, температура — 38–40 єС). Перша група (n = 25) хворих додатково приймала процедури НВЧ-терапії за акупунктурною методикою, з експозицією 40 хв, упродовж 14 днів. Лікування призначалося на 6 курсів по 14 сеансів із перервою в 1 місяць. Загальний курс лікування — 12 місяців. Друга група (n = 25) хворих отримувала процедури НВЧ-терапії за вищенаведеною методикою протягом року та процедури віброакустичної терапії протягом перших 6 місяців лікування.

Оцінка ефективності терапії проводилася через 6 місяців, якісне та кількісне визначення РНК НСV ПЛР — через 1, 3 та 6 місяців від початку лікування.

Результати проведених досліджень оброблялися за допомогою загальноприйнятих засобів варіаційної статистики, розраховували середні абсолютних та відносних величин, їх помилки, критерій вірогідності Фішера — Стьюдента.

У динаміці обстежено 50 хворих на ХВГС (генотип 1b, фаза реплікації, мінімального та середнього ступеня активності) із супутньою патологією органів травлення.

Серед обстежених хворих жінок було 52,0 %, чоловіків — 48,0 % обстежених, середній вік хворих — 47,1 року.

У 9 обстежених (18,0 %) тривалість основного захворювання становила менше ніж 5 років, 22 хворі (44,0 %) мали давність патологічного процесу в печінці від 5 до 10 років, понад 10 років від ХВГС страждали 19 (38,0 %) пацієнтів.

Супутні захворювання органів травлення у хворих на ХВГС були представлені хронічним некалькульозним холециститом — 72,0 %, хронічним панкреатитом — 46,0 %, хронічним калькульозним холециститом — 26,0 % випадків.

До початку лікування у 96,0 % хворих були визначені ознаки астенічного синдрому — підвищена втомлюваність, слабкість, порушення сну, дратівливість. Прояви диспептичного синдрому були в 60,0 % пацієнтів. Серед ознак, що характеризують больовий абдомінальний синдром, домінували болі або відчуття тяжкості у правому підребер’ї — 62,0 % обстежених. Скарги на болі у великих та дрібних суглобах, що є ознакою артралгічного синдрому, були визначені в половини хворих.

При об’єктивному обстеженні найчастіше визначалась болісність при пальпації правого підребер’я — 64,0 % випадків. Гепатомегалія була визначена в 62,0 % хворих.

Дослідження загального аналізу крові встановило підвищення ШОЕ та рівня моноцитів у 26,0 та 24,0 % осіб відповідно. Усі інші показники гемограми у всій групі хворих були в межах нормальних величин.

При проведенні біохімічного дослідження сироватки крові на початку лікування в більшості хворих були виявлені порушення функціонального стану печінки. Серед обстежених хворих домінували явища цитолітичного синдрому — 54,0 % випадків. У 42,0 % хворих визначалося підвищення показників тимолової проби (середній показник становив (7,03 ± 0,95) од.). У 40,0 % пацієнтів виявлено підвищення рівня ЛФ до 1,5 N, а ГГТ — до 2 N. У 30,0 % хворих були визначені порушення з боку ліпідного обміну у вигляді гіперхолестеринемії та гіпертригліцеридемії, хоча середній рівень цих показників у групі не виходив за межі нормальних величин.

Вивчення стану показників ПОЛ та АОС у хворих на ХВГС визначило суттєве переважання процесів перекисного окислення ліпідів, що виражалося в підвищенні рівня дієнових кон’югат та малонового діальдегіду (середні показники дорівнювали (1,23 ± 0,04) ум.од. та (6,53 ±  0,06) мкмоль/л), зниженні загальної антиоксидантної активності.

Аналіз вихідного рівня ендогенного ІФН-а визначив його суттєве зниження у 52,0 % обстежених. Так, середній показник становив (2,62 ± 0,24) пкг/мл, у решти (48,0 %) хворих було визначено нормальний рівень ІФН-а — (7,27 ± 0,13) пкг/мл.

Вивчення імунологічного статусу хворих на ХВГС до початку лікування визначило зниження рівня показників Т-клітинного імунітету в більшості обстежених. Так, у 64,0 % пацієнтів спостерігалося зниження рівня CD4-лімфоцитів та імунорегуляторного індексу CD4/CD8. У 54,0 % обстежених було підвищення рівнів CD8-лімфоцитів та В-лімфоцитів. У переважної більшості, 70,0 % хворих, діагностовано зниження загальної активності фагоцитів.

В усіх хворих визначалась активна реплікація інфекції НСV у сироватці крові за даними ПЛР. Так, у 54,0 % пацієнтів було визначено низький рівень вірусологічного навантаження, а в 46,0 % обстежених діагностовано високий рівень вірусологічного навантаження (більше ніж 800 000 МО/мл).

Ультразвукове дослідження, проведене на початку лікування, визначило такі зміни: у 62,0 % пацієнтів було визначено збільшення розмірів печінки, у 74,0 % — підвищення її ехогенності. У більшості (70,0 %) пацієнтів структура печінки була дрібнозернистою. У 72,0 % обстежених були ознаки хронічного некалькульозного холециститу у вигляді потовщення й ущільнення стінок жовчного міхура, посилення його ехогенності. У 26,0 % хворих на тлі ультразвукових ознак хронічного холециститу було визначено наявність камінців у порожнині жовчного міхура. У 46,0 % пацієнтів були ознаки хронічного запалення підшлункової залози у вигляді нерівномірного посилення ехогенності, нечіткості контурів, неоднорідності її паренхіми. Діаметр внутрішньо- і позапечінкових жовчних проток до початку та впродовж усього курсу лікування зберігався в межах нормальних величин.

Як показали спостереження, у переважної кількості хворих обох груп після запропонованого комплексного лікування поліпшилося загальне самопочуття, значно зменшилася вираженість суб’єктивних та об’єктивних ознак основного захворювання, поліпшилися функціональний стан печінки, показники ПОЛ та АОС, стан інтерфероногенезу та імунологічної картини крові. Але проведений аналіз отриманих результатів щодо вірусологічної відповіді продемонстрував деякі відмінності між групами хворих.

Використання НВЧ-терапії протягом перших 6 міс. лікування (І група хворих) призводило до поліпшення клінічного перебігу захворювання, що виражалося вірогідним зменшенням астенічного (р < 0,001), больового (р < 0,001), диспептичного (р < 0,001) та артралгічного синдромів (р < 0,003), відновленням функціонального стану печінки (р < 0,001).

Важливо наголосити, що застосування процедур НВЧ-терапії запобігало розвитку цитопенічного синдрому: за перші 6 міс. лікування ознак цитопенії не визначено в жодному випадку.

Застосування НВЧ-терапії призводило до суттєвого (р < 0,001) зростання рівня сумарного ІНФ-а, вірогідного відновлення Т-клітинної ланки імунної відповіді (підвищення (CD4+), зниження (CD8+) лімфоцитів) (р < 0,001), підвищення неспецифічної резистентності у вигляді стимуляції фагоцитозу, що було відмічено в більшості хворих (р < 0,001).

Швидку вірусологічну відповідь (через 1 міс. від початку терапії) отримано у 32,0 % хворих І групи.

Рання вірусологічна відповідь (через 3 міс. від початку лікування) реєструвалася в 52,0 % осіб І групи.

Оцінка вірусологічного навантаження через 6 міс. від початку лікування засвідчила негативний результат НСV РНК ПЦР у 64,0 % хворих І групи (рис. 1).

Поєднане застосування процедур віброакустичної та НВЧ-терапії на тлі стандартної ПВТ та внутрішнього курсового прийому МВ (ІІ група хворих) супроводжувалося аналогічною позитивною динамікою клінічного перебігу захворювання, функціонального стану печінки, стимуляцією інтерфероногенезу, вірогідним поліпшенням імунологічних показників, що суттєво не відрізнялося від такого порівняно з І групою хворих.

Між тим оцінка вірусологічної відповіді продемонструвала наявність переваг при застосуванні даного лікувального комплексу.

Так, швидка вірусологічна відповідь (через 1 міс. від початку терапії) реєструвалася у 40,0 %, а рання вірусологічна відповідь (через 3 міс. від початку лікування) реєструвалася у 60,0 % хворих ІІ групи. При оцінці ефективності лікування через 6 міс. негативний результат НСV РНК ПЛР був у 68,0 % пацієнтів цієї групи.

Таким чином, упровадження в практику амбулаторного лікування хворих на ХВГС комплексної стандартної ПВТ, маломінералізованої гідрокарбонатно-сульфатно-хлоридної натрієвої МВ, процедур віброакустичної та НВЧ-терапії дозволить підвищити ефективність противірусного лікування, нормалізувати стан органів гепатопанкреатобіліарної зони, а також покращити якість життя хворих.

Висновки

1. У хворих на ХВГС (генотип 1b, фаза реплікації) до початку лікування найчастіше визначаються клінічні ознаки астенічного (96,0 %) та диспептичного (60,0 %) синдромів, порушення функціонального стану печінки (наявність цитолітичного (54,0 %), мезенхімально-запального (42,0 %), холестатичного (40,0 %) синдромів) поряд із змінами даних УЗД — підвищенням ехогенності печінки (74,0 %) та гепатомегалією (62,0 %). У більшості обстежених визначено зниження рівня ендогенного ІФН-а поряд із переважанням процесів вільнорадикального окислення ліпідів та зниженням загальної антиоксидантної активності, змінами імунологічних показників.

2. Комплексне застосування стандартної ПВТ, МВ та НВЧ-терапії у хворих на ХВГС сприяє вірогідному зменшенню всіх клінічних ознак захворювання (р < 0,001), нормалізації функціонального стану печінки (р < 0,001), запобігає виникненню цитопенічного синдрому, сприяє суттєвій стимуляції інтерфероногенезу, вірогідному відновленню Т-клітинної ланки імунної відповіді (р < 0,001) та неспецифічної резистентності організму, врівноваженню показників системи ПОЛ та АОС, що дозволило отримати вірусологічну відповідь у 64,0 % хворих даної групи через 6 місяців лікування.

3. Комплексне застосування стандартної ПВТ, МВ, процедур віброакустичної та НВЧ-терапії характеризується аналогічною позитивною динамікою клінічного перебігу захворювання, функціонального стану печінки, нівелюванням грипоподібного та цитопенічного синдромів, стимуляцією інтерфероногенезу, вірогідним поліпшенням імунологічних показників, вірогідною нормалізацією показників ПОЛ та АОС, суттєвою позитивною динамікою сонографічних показників, що дозволило отримати вірусологічну відповідь у 68 % хворих даної групи через 6 місяців лікування.