Журнал «Здоровье ребенка» 3 (46) 2013

Введение

Одной из важных проблем перинатального периода у недоношенных детей следует считать нарушения слуха. По данным ВОЗ, тяжелые нарушения слуха наблюдаются у 0,1–0,2 % новорожденных детей, нарушения легкой и средней степени выраженности — у 1–2 % [3, 4]. У новорожденных с перинатальной патологией, требующих проведения интенсивной терапии, нарушения слуха встречаются еще чаще — в 10–15 % случаев. За последние годы существенно выросла значимость перинатальной патологии как одной из причин формирования тугоухости и глухоты у новорожденных и у недоношенных детей в большей степени [1, 2].

Считается, что наиболее полный охват всей популяции новорожденных с целью выявления нарушений слуха возможен при использовании скрининговых программ и формировании групп риска по тугоухости и глухоте. Важность раннего выявления нарушений слуха у новорожденных не вызывает сомнений, так как чем раньше начата реабилитация, тем лучше эффект. Если снижение слуха диагностировано в первое полугодие жизни и до 6-месячного возраста у ребенка достигнуто адекватное звукоусиление, то психоэмоциональное и речевое развитие малыша не будет отличаться от развития сверстников без патологии [3, 5–7].

Лишение ребенка слухоречевой обстановки может привести к необратимым последствиям в отношении его последующей способности использовать потенциальные возможности своего остаточного слуха [4–6, 8, 9].

Цель исследования — выявить частоту встречаемости и факторы, детерминирующие нарушения слуха у недоношенных новорожденных с перинатальной патологией, в зависимости от срока гестации.

Материалы и методы

Исследование слуха было проведено у 1537 недоношенных новорожденных с перинатальной патологией со сроком гестации от 22 до 36 недель, находившихся на лечении в Харьковском городском перинатальном центре с 2009 по 2012 г. У обследованных детей были проанализированы особенности клинического, биохимического, ультразвукового полиморфизма перинатальной патологии с учетом динамики состояния, пола и степени тяжести в возрасте от 2 дней до 4 месяцев жизни. Первичный скрининг слуха проведен 1281 недоношенному ребенку, а 256 детям проведен повторный аудиологический скрининг через 2–6 недель после первого тестирования с последующим мониторированием слуховой функции. Повторное исследование проводилось от одного до четырех раз, в зависимости от сроков пребывания ребенка в стационаре.

По массе тела при рождении все обследованные новорожденные дети распределились следующим образом: 44 (3,4 %) — с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г), 215 (16,8 %) — с очень низкой (1000–1499 г), 464 — (36,2 %) — с низкой (1500–1999 г), 531 (41,5 %) — с массой тела при рождении 2000–2500 г, 27 (2,1 %) детей — с массой тела свыше 2500 г.

Методы исследования слуха делятся на 2 большие группы: психоакустические, которые базируются на регистрации субъективного звукового восприятия пациента (что невозможно в неонатальной практике), и объективные, которые основываются на биоэлектрическом ответе структур слухового анализатора на звуковой раздражитель. К объективным методам исследования слуха относится регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ). Этот метод лежит в основе действия скрининговых аппаратов для исследования слуха у новорожденных.

Аудиологический скрининг у новорожденных проводился при помощи прибора «ОтоРид» (Дания). Данный аппарат позволяет исследовать два вида вызванной отоакустической эмиссии: задержанную отоакустическую эмиссию и отоакустическую эмиссию на частоте продукта искажения. «ОтоРид» — это быстродействующий компактный автоматический прибор, позволяющий очень точно, безопасно, неинвазивно и безболезненно выявить дефекты восприятия звуковой информации. Процедура обследования занимает несколько минут, она очень проста. Дети обследовались в утренние часы после кормления в состоянии покоя или физиологического сна. Результаты обследования выводятся на экран прибора в виде графика. При получении положительного результата на экране прибора высвечивается надпись «Прошел». Если в результате обследования результат не был достигнут, на экране появляется надпись «Нет». Все полученные результаты распечатываются на имеющемся в комплекте термопринтере и фиксируются в историях болезни детей. Положительный результат скрининга свидетельствует о нормальной функции волосковых клеток улитки у обследованных детей. Дети с результатом «тест не пройден» формируют группу детей, требующих дальнейшего исследования органа слуха — осмотра лор-врачом для исключения патологии наружного и среднего уха, а также консультации сурдолога с проведением углубленного аудиологического обследования.

Результаты и их обсуждение

Проанализированы факторы риска развития тугоухости и глухоты у новорожденных. Было выявлено, что все обследованные дети имели 2 и более перинатальных фактора риска. Среди последних наиболее значимыми являются:

— неблагоприятное течение беременности — угроза прерывания и преждевременных родов, гестоз, иммунологические конфликты, инфекционные заболевания (острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), грипп, пневмонии, инфекции TORCH-комплекса), анемии, прием матерью лекарств, употребление алкоголя и табакокурение, воздействие различных видов излучения;

— патологические роды — преждевременные, стремительные, затяжные, наложение акушерских щипцов, кесарево сечение, отслойка плаценты, ягодичное и тазовое предлежание, другие патологии, приводящие к гипоксии или травме плода;

— патология периода новорожденности — асфиксия, выраженная гипербилирубинемия (уровень билирубина выше 200 мкмоль/л), масса тела менее 1500 г, врожденные пороки развития, пневмонии, сепсис, родовая травма, применение ототоксичных антибиотиков и др.

Наследственной формы тугоухости (угроза рождения ребенка с тугоухостью при заболевании одного из родителей составляет 50 %) не было выявлено ни в одном случае.

Матери всех обследованных детей относились к группе высокого риска перинатальной патологии, течение беременности у всех осложнилось различными патологическими состояниями.

Наиболее часто выявлялись угроза прерывания беременности — у 36 % беременных, преэклампсия средней и тяжелой степени — у 34 %, фетоплацентарная недостаточность — у 28 %. По данным ультразвукового обследования признаки материнско-плодовой инфекции отмечены у 47 % пациенток, синдром задержки развития плода — у 11 %, многоводие — у 10 %, маловодие — у 8 %. Анемия во время беременности выявлена в 17 % случаев, кольпит — в 11 %, инфекции TORCH-комплекса — в 8 %, ОРВИ во время беременности перенесли 14 % женщин, хронический пиелонефрит с обострением — 7 %, бактериурию — 6 %. У 5 % беременных была выявлена истмико-цервикальная недостаточность с наложением швов на шейку матки. В 2 % случаев у беременных отмечены: диффузный токсический зоб, сахарный диабет, нейроциркуляторная дистония, гепатиты В и С. Во время беременности не наблюдались 5 % женщин. В 11 % случаев беременность наступила вследствие ЭКО в связи с длительным бесплодием.

Течение родов в 82 % случаев было осложненным: длительным безводным периодом — в 34 % случаев (из них более суток — в 21 %), в 11 % — острым дистрессом плода, отслойкой плаценты — в 10 %, быстрыми родами — в 7 %, предлежанием плаценты — в 3 %. С обвитием пуповины вокруг шеи родилось 13 % новорожденных.

В ходе проведенных исследований результат скрининга «тест пройден» (т.е. отмечена отоакустическая эмиссия) был зарегистрирован у 893 недоношенных новорожденных, что составило 67,9 % всех обследованных при первичном скрининге детей. Результат «тест не пройден» был зарегистрирован у 388 детей (30,3 % обследованных при первичном скрининге). Детей с результатом скрининга «тест не пройден» бинаурально выявлено 237 (18,5 % от обследованных), с результатом «тест не пройден» на одно ухо — 151 (11,8 % от обследованных при первичном скрининге).

По срокам гестации дети с отрицательным результатом аудиологического скрининга распределились следующим образом: 34–36 недель — 94 ребенка, 32–33 недели — 87, 30–31 неделя — 109, 28–29 недель — 49, менее 28 недель гестации — 49 детей.

Дети с отрицательным результатом аудиологического скрининга имели тяжелую перинатальную патологию: внутриутробную пневмонию — 89 %, респираторный дистресс-синдром — 65 %, бронхолегочную дисплазию — 26 % новорожденных. У подавляющего большинства детей была выявлена патология центральной нервной системы (ЦНС): отек головного мозга — у 52 %, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) II и III ст. — у 32 %, перивентрикулярная ишемия II и III ст. — у 78 %, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) — у 46 % новорожденных. У 30 % детей верифицирован гемодинамически значимый открытый артериальный проток, синдром персистирующего фетального кровообращения — у 91 %, у 31 % — аномальная хорда левого желудочка, у 6 % — врожденный порок сердца. Ретинопатия недоношенных сформировалась у 48 % детей, не прошедших тест отоакустической эмиссии. В 78 % случаев у новорожденных отмечалась гипербилирубинемия средней и тяжелой степени, у 28 % детей — анемия II и III ст., синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания был выявлен в 11 % случаев, неонатальный сепсис — в 2 %.

Оценка состояния здоровья недоношенных новорожденных, у которых при первичном скрининге получен положительный результат теста (893 ребенка), показала менее выраженные по сравнению с группой детей, не прошедших тест, варианты поражения ЦНС: отек головного мозга — в 32 % случаев, папилломавирусная инфекция (ПВИ) — в 36 %, ВЖК — в 11 %, ПВЛ — в 16 %.

При мониторировании слуха у 256 недоношенных детей в виде повторного аудиологического скрининга отоакустическая эмиссия бинаурально отмечена у 71 ребенка, что составило 29,9 % от количества детей, не прошедших первичный скрининг. У 29 детей (12,2 %) выявлена отоакустическая эмиссия с одного уха и у 60 детей (25,3 %) отрицательный результат теста не изменился. Из 151 ребенка с результатом «тест не пройден» на одно ухо при повторных исследованиях 73 ребенка (48,3 %) прошли тест бинаурально, у 39 детей результаты не изменились. Следует отметить, что у детей, у которых показатели теста улучшились, было отмечено клинически и лабораторно улучшение состояния, прежде всего неврологического статуса (купирование отека головного мозга, лизис ВЖК, уменьшение степени ПВИ).

Таким образом, при проведении мониторинга слуха в ХГПЦ из 388 детей с отрицательным результатом первичного скрининга при повторных исследованиях результат «тест пройден» бинаурально отмечен у 144 детей, что составляет 37 % от количества детей с отрицательным первичным результатом, и у 29 детей — на одно ухо (7,5 % соответственно). Полученные результаты подтверждают мнение специалистов о том, что недоношенные новорожденные, имеющие тяжелую перинатальную патологию, нуждаются в проведении нескольких исследований в динамике по мере увеличения постконцептуального возраста.

С внедрением в ХГПЦ современных перинатальных технологий увеличилась выживаемость детей с экстремально низкой массой при рождении. За 2009–2012 г. исследование слуха проведено 44 детям с массой тела менее 1000 г. Тест прошли только 6 детей (13,6 %), результат «тест не пройден» на оба уха зафиксирован у 31 ребенка (70,4 %) и у 7 (16 %) детей — на одно ухо. В результате неоднократных повторных исследований у 23 детей (52,4 %) из 44 сохранился отрицательный результат. Постконцептуальный возраст этих детей на момент исследования составлял 31–44 недели. Особенностями недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении являются тяжелые неврологические и метаболические нарушения на фоне незрелости ЦНС и сенсорной части слухового анализатора.

Все вышеизложенное является доказательством необходимости разработки и реализации комплекса эффективных мероприятий по ранней диагностике и терапии нарушений слуха у недоношенных новорожденных.

Выводы

1. Проведение аудиологического скрининга необходимо всем новорожденным, особенно недоношенным детям. Оптимальным сроком для начала аудиологического скрининга у недоношенных следует считать постконцептуальный возраст 32–33 недели.

2. Регистрация отоакустической эмиссии при помощи аппарата «ОтоРид» (Дания) — объективный, точный, быстрый и безболезненный тест по выявлению дефектов восприятия звуковой информации у недоношенных новорожденных.

3. Частота нарушений слуха при первичном обследовании у недоношенных новорожденных с перинатальной патологией значительно выше общепопуляционных показателей и составляет 30,3 %.

4. Среди детей с экстремально низкой массой при рождении частота нарушений слуха составляет 86,4 % при первичном скрининге, что связано с тяжестью перинатальных поражений ЦНС и незрелостью сенсорной части слухового анализатора.

5. Тяжелые гипоксические поражения ЦНС у недоношенных новорожденных приводят к поражению сенсорной части слухового анализатора при прочих равных условиях.