Журнал «Здоровье ребенка» 5 (48) 2013

Рациональное вскармливание ребенка раннего возраста является одним из важнейших условий, обеспечивающих оптимальные параметры его физического и психомоторного развития, определяет состояние здоровья в последующие периоды жизни [1, 11]. Для детей первых месяцев жизни материнское молоко является единственным физиологическим продуктом питания и, соответственно, поставщиком микронутриентов.

Содержание железа в материнском молоке невысокое (0,3–0,5 мг/л). При этом микроэлемент обладает максимальной биодоступностью (до 60 %) за счет содержащегося в молоке лактоферрина и наличия специфических рецепторов на эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника [4, 12]. В соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии (США, 2010) ребенку в возрасте от 0 до 6 мес. требуется 0,27 мг железа ежедневно для обеспечения оптимального роста и развития [4]. Согласно российским нормативам этот показатель составляет 4 мг/сут у детей в возрасте до 3 мес. и 7 мг/сут — с 3 до 6 мес. [1]. Единых рекомендаций по употреблению йода детьми в раннем возрасте в настоящее время в мире также не существует. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует детям в возрасте 0–5 лет употреблять 90 мкг йода в сутки, а в соответствии с руководством Американского института медицины (США, 2007 г.) этот норматив составляет 110–130 мкг/сут. [3, 5, 7, 9, 13]. В некоторых странах существуют свои утвержденные рекомендации потребления микроэлемента, которые колеблются от 35 до 130 мкг/сут [3, 7].

С учетом негативного влияния дефицита микронутриентов на развитие ребенка грудного возраста вопрос обеспечения йодом и железом детей, находящихся на грудном вскармливании, нуждается в дальнейшем изучении.

Цель: оценить содержание йода и железа в грудном молоке и определить факторы, влияющие на концентрацию этих микроэлементов.

Материалы и методы

В рамках регионального эпидемиологического исследования распространенности дефицита микронутриентов у детей определяли содержание йода и железа в зрелом грудном молоке у 88 матерей на 6–10­й неделе лактации. У обследованных матерей роды проходили через естественные родовые пути, в т.ч. у 62 роды были срочными (> 37 недель гестации), у 26 — преждевременными (< 37 недель). Во время лактации 16 женщин употребляли препараты калия йодида 200 мкг/сут на фоне использования йодированной соли (ЙС), 26 матерей получали витаминно­минеральные комплексы (ВМК), содержащие 100–150 мкг калия йодида, 22 — употребляли только йодированную соль, 24 — принимали ВМК, в составе которых содержалось железо, но отсутствовал калия йодид (табл. 1).

Концентрацию йода определяли церий­арсенитовым методом после осаждения белков молока 1% раствором фторуксусной кислоты, уровень железа исследовали фотометрическим методом с использованием набора реактивов фирмы «Плива» (Чехия) в условиях Центральной научно­исследовательской лаборатории Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького (завлабораторией — д.м.н. С.В. Зяблицев).

Обработку результатов проводили при помощи прикладного пакета программы Statistica 7.0. Для принятия решения о виде распределения полученных данных использовали критерий Шапиро — Уилка. Учитывая, что анализируемые признаки имели распределение, отличное от нормального, данные описывали в виде медианы (Ме), 25­го и 75­го перцентилей (25, 75 %), признаки независимых выборок сравнивали с помощью U‑критерия Манна — Уитни (pu). Для определения связи между двумя номинативными переменными использовали критерий. Различия признаков учитывали как статистически значимые при р < 0,05 [2].

Результаты исследования

Содержание железа в грудном молоке обследованных матерей имело широкий диапазон колебаний, но медиана не достигала нижней границы нормы — 3,1 мкмоль/л (табл. 2). Уровень железа соответствовал нормальному интервалу (5,4–16,1 мкмоль/л) только в 30,7 % случаев (27/88). В 69,3 % исследованных образцов (61/88) концентрация микроэлемента не достигала нижней границы нормы, в т.ч. в 22,7 % (20/88) исследованных проб уровень железа был критически низким (< ­25­го перцентиля).

Медиана йода в грудном молоке составила 68,0 мкг/л. Концентрация йода, соответствующая норме (> 100 мкг/л), выявлена только в 21,6 % (19/88) образцов; в 78,4 % исследованных проб уровень этого микроэлемента был сниженным, в т.ч. в 22,7 % (20/88) — критически низким. Содержание йода в молоке курящих матерей было вдвое ниже показателя некурящих — 47,8 мкг/л (25 % = 10,7 мкг/л; 75 % = 115,9 мкг/л) против 94,3 мкг/л (25 % = 15,5 мкг/л; 75 % = 147,7 мкг/л), р = 0,02. Уровень железа в материнском молоке не зависел от наличия этой вредной привычки (2,1 ммоль/л против 2,4 ммоль/л соответственно, р > 0,05).

Место проживания семьи значимо не влияло на медиану концентрации микроэлементов в грудном молоке. Содержание йода колебалось в пределах от 36,3 до 229,5 мкг/л у городских жительниц (Ме = 66,8 мкг/л; 25 % = 55,1; 75 % = 100,1) и в пределах от 37,2 до 283,5 мкг/л у женщин, проживающих в сельской местности (Ме = 69,2 мкг/л; 25 % = 53,6; 75 % = 85,2), р = 0,95. Уровень железа в молоке был несколько выше у женщин, проживающих в городе: Ме = 3,6 мкмоль/л (25 % = 1,9; 75 % = 6,8) против 2,9 мкмоль/л у жительниц сельской местности (25 % = 1,2; 75 % = 5,5), однако разница не была статистически значимой (р = 0,46). Концентрация железа в грудном молоке у женщин, родивших преждевременно, была ниже, чем у матерей с доношенной беременностью, но эта разница не была достоверной (рu = 0,53). Содержание йода в материнском молоке также не зависело от срока родов (р = 0,78; табл. 2).

У матерей, получавших препараты калия йодида в профилактических дозировках, медиана концентрации йода в грудном молоке почти вдвое превышала показатель матерей без йодной профилактики (p < 0,001) и использовавших только йодированную соль (p = 0,04). Наивысший показатель концентрации йода в молоке был выявлен у матерей, употреблявших препараты калия йодида (200 мкг/сут) на фоне использования йодированной соли — Ме = 139,9 мкг/л (рис. 1). При этом не было ни одного образца с уровнем йода менее 50 мкг/л, а удельный вес проб с нормальным содержанием йода составил 70,8 %.

При употреблении матерями ВМК, содержащих 100–150 мкг йода, медиана йода составила 78,3 мкг/л; в 12,2 % проб уровень йода был критически низким (< 50 мкг/л). Без йодной дотации таких образцов было 24,3 %. То есть концентрация йода в материнском молоке напрямую зависела от проведения адекватной йодной профилактики ( 22,3, p < 0,001). У женщин, получавших только ЙС, медиана уровня йода в грудном молоке составила 59,2 мкг/л (25 % = 50,0, 75 % = 69,2) против 56,1 мкг/л (25 % = 51,2; 75 % = 76,4) у матерей, не получавших йодной профилактики вообще (р = 0,42).

Прием матерями во время лактации железосодержащих ВМК значимо не влиял на уровень железа в грудном молоке. На фоне ферропрофилактики медиана железа в молоке составила 2,1 мкмоль/л (25 % = 0,8; 75 % = 5,0) против 3,4 мкмоль/л (25 % = 1,9; 75 % = 5,6) у матерей, не принимавших ВМК (рu = 0,16). Можно предположить, что дополнительный прием железа использовался материнским организмом на восполнение собственных потерь во время беременности и родов.

Характер питания матери во время беременности и лактации также не повлиял на содержание железа в грудном молоке. У женщин, которые ежедневно употребляли блюда из натурального мяса, свежие фрукты и овощи (по данным анкетирования), уровень железа в грудном молоке статистически значимо не отличался от показателя матерей, употреблявших мясопродукты через день или еще реже: Ме = 2,3 мкмоль/л (25 % = 1,1, 75 % = 7,1) против 3,4 мкмоль/л (25 % = 1,9; 75 % = 5,2), рu = 0,72.

Наличие гестационной анемии в анамнезе также не оказало существенного влияния на концентрацию железа в молоке матери (рис. 2). Медиана уровня железа в грудном молоке у женщин, перенесших анемию беременной, составила 2,2 ммоль/л (25 % = 1,2; 75 % = 4,2; min = 0,9; max = 5,5). Этот показатель был ниже, чем у матерей, не имевших такого патологического состояния, — 3,4 ммоль/л (25 % = 1,6; 75 % = 5,6; min = 0,2; max = 18,8), однако разница не была статистически значимой (р = 0,78).

Концентрация йода в молоке матерей, имевших зоб, была несколько ниже показателя женщин без зоба: Ме = 55,1 мкг/л (25 % = 43,1; 75 % = 83,5) против 68,3 мкг/л (25 % = 53,6; 75 % = 90,2), но эта разница была недостоверна (pu = 0,32). Однако удельный вес матерей, имевших зоб, был недостаточным для проведения статистически корректного сравнения (5/5,7 %).

Результаты и их обсуждение

Адекватное обеспечение грудного ребенка йодом и железом является основополагающим в становлении психомоторного развития. Материнские тиреоидные гормоны поступают в грудное молоко в столь малом количестве, что, с точки зрения нейропротекторного эффекта на головной мозг ребенка, ими можно пренебречь. В то же время йод, необходимый для поддержания нормальной функции щитовидной железы ребенка, уже с первых дней жизни принимает непосредственное участие в физиологическом лактогенезе и лактопоэзе и таким путем беспрепятственно попадает в организм ребенка. Для обеспечения рекомендованного ВОЗ уровня поступления йода в организм грудного ребенка (90 мкг/сут) материнское молоко должно содержать минимум 111 мкг/л йода [5, 7, 13].

Наиболее эффективным и дешевым средством массовой йодной профилактики среди населения является употребление йодированной соли. Однако уровень ее йодирования рассчитан на взрослое население и детей дошкольного и школьного возраста. При ежедневном употреблении примерно 6 г йодированной соли в среднем взрослый человек получает 45–65 мкг йода ежедневно [13]. В государствах, где эффективно внедрена массовая йодная профилактика и более 90 % семей используют для приготовления пищи йодированную соль, концентрация йода в женском молоке колеблется в пределах 117–155 мкг/л [3, 9, 13].

Применение с профилактической целью биодобавок во время беременности и лактации не рекомендуется из­за невозможности точного дозирования йода и угрозы его передозировки. Для детей грудного возраста эти средства также являются неприемлемыми (риск перегрузки организма натрием при употреблении ЙС и избыточное поступление йода при применении биодобавок).

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, дотация йода проводится путем обогащения адаптированных смесей (фортификация), а для детей, находящихся на грудном вскармливании, наиболее физиологичным является получение микронутриента с грудным молоком в результате приема матерью во время лактации препаратов калия йодида в профилактической дозировке.

Чрезмерное поступление йода, как и его дефицит, негативно влияет на тиреоидный гормоногенез. По данным H.R. Chug (2009), в результате избыточного поступления йода с молоком матери у новорожденных возникает вторичный гипотиреоз из­за угнетения функции тиреопероксидазы и дальнейшей органификации йода, блокады протеолиза тиреоглобулина и последующего угнетения высвобождения тиреоидных гормонов (эффект Вольфа — Чайкова) [6]. Однако верхний безопасный предел употребления йода, согласно рекомендациям ВОЗ, достаточно высокий: 150 мкг/кг/сут для детей первого полугодия жизни, 140 мкг/кг/сут — в возрасте 7–12 мес., 50 мкг/кг/сут — в 1–6 лет и старших, а для кормящих матерей — 40 мкг/кг/сут [13].

Проведенное исследование продемонстрировало, что содержание йода в грудном молоке зависит исключительно от йодной обеспеченности матери во время лактации, и совпало с мнением зарубежных авторов [3, 6, 7]. Железа, получаемого с материнским молоком, недостаточно для покрытия физиологических потребностей ребенка, а длительное (> 6 мес.) исключительно грудное вскармливание даже здоровых, доношенных детей является фактором повышенного риска развития железодефицитных состояний [4]. Несмотря на высокую усвояемость микронутриента, в организм ребенка поступит лишь 0,1–0,2 мг/сут железа, что ниже рекомендуемой возрастной нормы. Активные обменные процессы, протекающие в организме ребенка, приводят к тому, что к 4–5 мес. антенатальное депо железа практически истощается, и с этого возраста организм ребенка становится абсолютно зависимым от экзогенного поступления микроэлемента.

Выводы

Концентрация йода и железа в материнском молоке у превалирующего большинства обследованных женщин не соответствует физиологической потребности ребенка грудного возраста.

Применение железосодержащих витаминно­минеральных комплексов во время лактации не оказывает значимого влияния на уровень железа в грудном молоке, в то время как содержание йода напрямую зависит от йодной дотации.

Наиболее значимое влияние на уровень йода в грудном молоке оказал прием 200 мкг/сут йода в виде препарата калия йодида на фоне употребления матерями йодированной соли.