Журнал «Здоровье ребенка» 5 (48) 2013

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время остается одним из самых распространенных заболеваний и является важной социально-экономической и медицинской проблемой. Представляя собой многофакторное заболевание, АГ развивается вследствие взаимодействия комплекса нейрогуморальных, гемодинамических, метаболических факторов (дислипидемия, избыточный вес и ожирение, инсулинорезистентность, гиперурикемия и др.). В последние годы большое внимание уделяется проблеме нарушения функционального состояния сосудистого эндотелия в прогрессировании артериальной гипертензии [4, 9, 10]. На сегодняшний день у пациентов с АГ доказано наличие дисфункции эндотелия с нарушением его вазорегулирующей функции в связи со снижением способности эндотелиальных клеток к продукции вазодилатирующих факторов (оксид азота, простациклин) и увеличением образования вазоконстрикторных веществ, прежде всего эндотелина-1.

Одним из факторов, способствующих развитию эндотелиальной дисфункции, является повышенная концентрация мочевой кислоты (МК) сыворотки крови — гиперурикемия (ГУ) [1, 3, 6]. Экспериментальные исследования показали, что последняя приводит к развитию артериальной гипертензии как за счет своего прямого влияния на гладкие мышцы сосудов, так и вследствие блокирования выделения эндотелиальными клетками оксида азота. Одним из ранних проявлений поражения эндотелия является микроальбуминурия (МАУ), которая отражает генерализованное поражение эндотелия сосудов с нарушением его проницаемости [2, 10]. В последние годы особое внимание во взглядах на АГ стало уделяться процессам неспецифического системного воспаления и его основному маркеру — С-реактивному белку (СРБ), а также роли МК в процессах неспецифического воспаления у больных с АГ [5, 12].

В связи с вышеперечисленным целью настоящего исследования было изучение взаимоотношения уровня МК сыворотки крови с показателями функции эндотелия и неспецифического воспаления у подростков с различными формами артериальной гипертензии.

Материалы и методы

Обследовано 56 юношей в возрасте 14–18 лет с артериальной гипертензией, которые в зависимости от значений индекса массы тела (ИМТ, кг/м2 ) были распределены на три подгруппы. Первую составили 12 (21,4 %) юношей с первичной артериальной гипертензией (ПАГ) и нормальной массой тела (ИМТ не превышал 85-го перцентиля), вторую — 12 (21,4 %) больных с АГ и избыточной массой тела (ИМТ находился в пределах от 85-го до 95-го перцентиля), третью — 32 (57,1 %) пациента, у которых АГ сопровождалась ожирением (ИМТ был выше 95-го перцентиля). Уровень мочевой кислоты сыворотки крови был исследован энзиматическим колориметрическим методом с уриказой и пероксидазой с использованием диагностических наборов Liquick Cor-UA (Польша), содержание СРБ определяли методом иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «СРБ-ИФА-Бест (высокочувствительный)», эндотелина-1 — с помощью набора реагентов № 114-ВI-20052, Endothelin (1-21), а МАУ суточных образцов мочи — с использованием наборов «Альбумин» ИФА НПП «Гранум» (г. Харьков).

Функция эндотелия оценивалась в тестах с эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой (стимулированной) вазодилатацией с помощью цифровой системы ультразвуковой диагностики SA 8000 Live, линейным датчиком 5 МГц по методике Celermajer и соавт. В состоянии покоя визуализировали плечевую артерию на 2–5 см выше локтевого сгиба и измеряли ее диаметр, после чего проводилась окклюзия плечевой артерии манжетой тонометра в течение двух минут при ее сдавлении на 40–50 мм рт.ст. выше систолического артериального давления пациента. Через 1 минуту после снятия манжеты повторно оценивали диаметр плечевой артерии, определяя таким образом эндотелийзависимую вазодилатацию, которую считали нормальной при расширении диаметра плечевой артерии на 10 % от исходного. Эндотелийнезависимая вазодилатация определялась при проведении пробы с нитроглицерином. Пациент принимал 0,5 мг нитроглицерина сублингвально, и через 5 минут измеряли диаметр плечевой артерии. При увеличении диаметра на 20 % от исходного эндотелийнезависимую вазодилатацию считали нормальной.

У всех пациентов в спектральном допплеровском режиме определяли линейные скорости кровотока: пиковую систолическую скорость кровотока (Vs, м/с), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Vd, м/с), а также индекс периферического сопротивления (Ri), отображающий сопротивление кровотоку, и систолодиастолическое соотношение (Ratio), являющееся показателем эластичности сосудов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statgraphics Plus for Windows Version 2.1. Рассчитывалась средняя арифметическая величина и стандартная ошибка средней всех показателей, достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента (в случае нормального распределения показателей) и методу Вилкоксона — Манна — Уитни (при отсутствии нормального распределения данных).

Результаты и их обсуждение

Бессимптомная гиперурикемия была выявлена у 13 (23,2 %) подростков с АГ и у 28,1 % лиц с АГ и ожирением, у 25,0 % пациентов с первичной артериальной гипертензией и 8,3 % больных АГ с избыточной массой тела.

Средние значения уровня мочевой кислоты крови в группе юношей с ПАГ были достоверно выше аналогичных показателей подростков с АГ и избыточной массой тела (соответственно 0,408 ± 0,018 и 0,357 ± 0,022 ммоль/л, р < 0,05) и не имели статистически значимых отличий в сравнении с подростками с АГ и ожирением (0,408 ± 0,018 и 0,411 ± 0,019 ммоль/л соответственно).

В исследуемых группах подростков средний диаметр плечевой артерии до проведения проб достоверно не отличался и составил 0,411 ± 0,019 см у подростков с ПАГ, 0,427 ± 0,008 см у лиц с АГ и избыточной массой тела, 0,421 ± 0,009 см у юношей с АГ и ожирением (табл. 1).

После пробы с реактивной гиперемией среднее увеличение диаметра плечевой артерии соответствовало норме у подростков с ПАГ и юношей с АГ и избыточной массой тела и составило 16,7 % (0,07 см) и 11,9 % (0,05 см) соответственно, а у лиц с АГ и ожирением было недостаточным — 4,8 % (0,02 см).

Увеличение диаметра плечевой артерии при эндотелийнезависимом стимулировании (проба с нитроглицерином) было адекватным только в группе подростков с ПАГ и составило 26,5 % (0,11 см) от исходных значений, а у лиц с АГ и избыточной массой тела и ожирением было снижено — 16,7 % (0,07 см).

При сопутствующей гиперурикемии диаметр плечевой артерии в состоянии покоя также достоверно не отличался от аналогичного показателя подростков с нормальным уровнем мочевой кислоты сыворотки крови и составил 0,406 ± 0,013 и 0,425 ± 0,009 см соответственно (табл. 2).

При анализе результатов пробы с эндотелийзависимой вазодилатацией установлено, что диаметр плечевой артерии у подростков с АГ и ГУ увеличился всего на 1,2 % (0,005 см), что значительно ниже нормы и аналогичных показателей у больных с АГ и нормоурикемией (12,7 % (0,05 см)), при этом средние значения диаметра плечевой артерии в данных группах имели достоверные отличия — 0,411 ± 0,017 и 0,479 ± 0,013 см соответственно (p < 0,01).

Среднее увеличение диаметра плечевой артерии в ответ на эндотелийнезависимый стимул (прием нитроглицерина) у подростков с АГ и ГУ и у юношей с АГ и нормоурикемией от должных значений существенно не отличалось и составило 20,9 % (0,09 см) и 18,6 % (0,08 см) соответственно.

Анализ полученных результатов позволил установить, что нарушение вазодилатации в виде неадекватного увеличения диаметра плечевой артерии при проведении проб с реактивной гиперемией и стимулировании нитроглицерином выявлено у 70,6 % пациентов с АГ. При этом недостаточная вазодилатация плечевой артерии в ответ на эндотелийзависимый стимул регистрировалась чаще среди подростков с АГ и ожирением, чем у юношей с ПАГ (76,5 и 40,0 % соответственно, р < 0,05). Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации было выявлено у 28,6 % больных с АГ и избыточной массой тела. Среди подростков с АГ и ГУ данные нарушения отмечались в два раза чаще, чем у юношей с АГ и нормоурикемией (у 81,8 и 43,4 % соответственно, р < 0,05).

При проведении пробы с нитроглицерином недостаточное увеличение диаметра плечевой артерии было выявлено у 50,0 % больных ПАГ, у 42,9 % лиц с АГ и избыточной массой тела и у 70,6 % с АГ и ожирением. Наличие ГУ существенно не влияло на частоту нарушения стимулированной вазодилатации. В группах подростков с АГ и ГУ или без таковой частота данных нарушений существенно не отличалась (у 60,0 % с ГУ и 54,2 % без ГУ).

У всех пациентов исследуемых групп были определены линейные показатели кровотока, которые представлены в табл. 3.

Как следует из табл. 3, показатели максимальной систолической и минимальной диастолической скорости кровотока плечевой артерии среди подростков исследуемых групп, а также в зависимости от наличия ГУ достоверно не отличались, однако в группе лиц с АГ и ожирением имелась тенденция к увеличению Vd в покое в сравнении с юношами с ПАГ (10,67 ± 0,81 м/с против 8,78 ± 0,95 м/с, p = 0,095).

Средние значения индекса периферического сопротивления (Ri) у подростков с АГ в зависимости от массы тела статистически значимых отличий не имели, однако наблюдалась тенденция к снижению данного показателя в группе пациентов с АГ и гиперурикемией по сравнению с юношами с АГ и нормоурикемией (0,565 ± 0,320 и 0,626 ± 0,020 м/с соответственно, p = 0,05) (табл. 4).

Систолодиастолическое соотношение (Ratio) не имело существенных различий среди групп юношей с АГ в зависимости от их массы тела, но сопутствующая гиперурикемия отчетливо влияла на достоверное снижение данного показателя в сравнении с пациентами, имеющими нормальный уровень сывороточной концентрации мочевой кислоты (2,43 ± 0,22 и 2,81 ± 0,11 соответственно, p < 0,05).

Средние показатели С-реактивного белка оказались достоверно выше в группе подростков с АГ и ожирением, чем у юношей с ПАГ (3,15 ± 1,08 мг/л против 0,93 ± 0,17 мг/л соответственно, p < 0,05), и имели тенденцию к повышению в группе подростков с АГ и избыточной массой тела (3,77 ± 1,93 мг/л против 0,93 ± 0,17 мг/л у подростков с ПАГ, p = 0,06) (табл. 5).

У лиц с АГ и гиперурикемией также имела место тенденция к увеличению значений СРБ в сравнении с больными АГ и нормоурикемией (2,76 ± 0,95 и 2,16 ± 0,82 мг/л, p = 0,08).

Средние значения МАУ среди подростков всех исследуемых групп превышали нормальные значения, однако статистически значимых отличий не имели.

Оценивая средние показатели уровня эндотелина-1, статистически значимых отличий мы также не выявили.

Таким образом, у подростков с АГ выявленные нарушения в обмене пуринов в виде гиперурикемии, преобладавшие у лиц с ожирением, оказывали существенное влияние на показатели функции эндотелия, что проявилось неадекватной реакцией плечевой артерии в ответ на эндотелийзависимый стимул, а также характерным повышением значений С-реактивного белка среди пациентов исследуемых групп.

Выводы

1. Нарушение пуринового обмена в виде бессимптомной гиперурикемии выявлено у 23,2 % исследуемых подростков и преобладало у лиц с АГ и ожирением (28,1 %).

2. У большинства пациентов с АГ (70,6 %) при проведении проб выявлены нарушения функции эндотелия, с более частым нарушением эндотелийзависимой вазодилатации у подростков с ожирением и особенно с гиперурикемией.

3. Увеличение сывороточной концентрации С-реактивного белка ассоциировалось прежде всего с ожирением и в меньшей степени с ГУ.

4. Снижение систолодиастолического соотношения (Ratio) в группе подростков с АГ и ГУ свидетельствует о снижении эластичности сосудов у данной категории лиц.