Журнал «Здоровье ребенка» 5 (48) 2013

Вступ

Бронхіальна астма (БА) є однією з найбільш поширених патологій дитячого віку серед захворювань органів дихання. Дихальна система — це складний фізіологічний апарат, що вперше включається в роботу при народженні із першим вдихом немовляти. Наступний експресивний феномен, що містить експіраторну фазу дихання, — це плач або крик дитини [12]. Ще на першому році життя немовля переносить кілька захворювань дихальної системи, в тому числі й приступи утрудненого дихання, нічного кашлю, ядухи. Дитяча астма часто починається в ранньому віці [8]. Психологи вважають, що перший стресовий досвід дитини — це сепарація її від матері [9]. Тому більшість науковців вказують на важливість психоемоційних переживань періоду пологів [2]. Відомим є твердження Гіппократа, який писав про можливість розвитку ядухи у хворого на БА під впливом страху. При негайній зупинці дихання в момент тривоги говорять: «Перехопило дух», «перехопило дихання». Адже вдих є поширеним вираженням почуття відчаю. У деяких дітей тригером астми може бути сміх [9]. Існують спостереження, що панічні реакції дитини та її батьків під час сильного кашлю часто провокують приступ ядухи [7]. Поряд із тим пригнічення власних емоцій розглядається як якісний механізм появи бронхоспазму [15]. Крім цього, наявність родинного конфлікту є сильним стресором для дитини, що може призвести до розвитку БА [7].

Різноманітність й атиповість клінічних проявів цього захворювання в дитячому віці часто утруднює своєчасність діагностики й може призвести до погіршення перебігу хвороби. Ранній початок та тяжкість БА, тенденція до зростання захворюваності, інвалідизація й соціальна дезадаптація пацієнта внаслідок хвороби — все це перетворило її не лише на медичну, але й на соціально-психологічну проблему. Так БА стала одним із поширених психосоматичних захворювань у дітей [6].

У літературі зазначається, що в більшості дітей, хворих на БА, спостерігаються психологічні порушення, які часто призводять до погіршення стану чи безуспішного лікування [1]. Тому важливе значення в сучасній педіатрії, зокрема в лікуванні цього захворювання, надають психологічній допомозі та медико-соціальній реабілітації хворого.

Існують ряд методик такого лікування, описаних в сучасній літературі [2, 5, 7]. З огляду на це для оптимізації й ефективності лікувального процесу рекомендують використовувати комплексний підхід, що включає поєднання медикаментозних призначень із психотерапією та фізичною реабілітацією. Застосування реабілітаційного комплексу, у свою чергу, сприяє швидшому одужанню хворого та полегшує перебіг захворювання в цілому.

Спеціалісти рекомендують проводити поетапну психофізіологічну реабілітацію [14]. Існує багато аналітичних методик різного спрямування [11, 12, 16], проте доцільно надавати психологічну допомогу за системним підходом з урахуванням вікового критерію та тяжкості перебігу захворювання [8]. Поряд із тим у педіатрії найбільш ефективним є застосування сімейної психотерапії [7].

Насамперед слід проводити клініко-лабораторне обстеження хворого. А тоді вже на підставі отриманих результатів можна формувати за індивідуальним або груповим підходами план лікувально-відновних заходів. Такі заходи повинні включати насамперед базисну терапію та комплексну реабілітацію, що має проводитися як фізичними, так і психологічними методами [5].

Таким чином, з метою ефективного проведення відновного лікування дітей, хворих на БА, в умовах поліклініки нами був запропонований комплексний метод психофізичної реабілітації.

Дизайн дослідження

Дослідження проводилось на базі дитячого поліклінічного відділення (ДПВ) Комунальної 4-ї міської поліклініки м. Львова. У дослідженні взяли участь 74 дитини, хворі на БА, шкільного віку (7–16 років), які попередньо проходили стаціонарне лікування на базі Львівської міської дитячої клінічної лікарні і були направлені на амбулаторне лікування за місцем проживання. Усі досліджувані отримували базисну терапію.

Основну групу становили пацієнти, які брали участь у проведенні реабілітаційного комплексу заходів у запропонованому обсязі (37 осіб). У групу порівняння увійшла така ж кількість дітей, які пропускали заняття у зв’язку із зайнятістю або не мали бажання їх відвідувати. Обидві групи були ідентичними за віковим і статевим критеріями пацієнтів, тяжкістю перебігу БА, соціальною приналежністю батьків та побутовими умовами проживання. Усі досліджувані були розділені:

— на дві підгрупи за статевим та віковим критеріями: підгрупа І — діти 7–11 років (26 хлопчики і 14 дівчаток), ІІ — діти 12–16 років (23 хлопчики і 11 дівчаток);

— на три підгрупи за тяжкістю перебігу БА: підгрупа А (24 %) — діти, хворі на інтермітуючу форму БА, В (34 %) — хворі на персистуючу форму БА легкого перебігу, підгрупа С (42 %) — хворі на персистуючу форму БА середньотяжкого перебігу.

Для діагностики БА застосовували сучасну класифікацію захворювання [8], згідно з якою ступінь тяжкості хвороби визначали за загальноприйнятими критеріями. Діти, хворі на персистуючу форму БА тяжкого перебігу, у дослідженні участі не брали.

Програма реабілітаційних заходів проводилась під час шкільних канікул з понеділка по п’ятницю впродовж місяця. У план лікувально-відновлювальних заходів були включені: базисна терапія [8], спосіб фізичної реабілітації [11] та психологічна допомога за згодою батьків. Фізична реабілітація проводилась в умовах фізіотерапевтичного відділення і полягала у застосуванні постурального дренажу та конкретних маніпуляційних втручань (перкусії лікувальної, вібрації, мануального стискання грудної клітки із форсованим видихом, спружинення ребер із покашлюванням, ротації у положенні лежачи на боці, піднімання знизу в положенні лежачи на спині) [11]. Психологічна реабілітація проводилась в умовах Медичного інформаційно-консультативного центру «Погляд у майбутнє» на базі ДПВ у три етапи і включала: І — індивідуальні заняття психолога з дітьми у присутності та за згодою батьків, а також заняття з сім’ями; ІІ — ігрові заняття з дітьми у групах, ІІІ — навчання окремо батьків та дітей в умовах «астма-школи» за встановленою тематикою, а також консультації алерголога, педіатра та психолога.

Для індивідуальних занять психолога з дітьми застосовували раціонально-інформаційну бесіду за індивідуальним підходом сумісно з батьками. Крім цього, враховуючи той факт, що психосоматичні хворі виявляють обмежену здатність до спілкування та їм простіше відтворювати свій внутрішній стан у малюнку, у дослідженні використовували проективні методики невербального спілкування, які тісно пов’язані з психотерапевтичними моментами. Сюди увійшли тести-малюнки: «Неіснуюча тварина», «Три дерева» і «Людина під дощем» [4, 10]. Для роботи з сім’ями застосовувалися інтерактивні методики [4]. Ефективною виявилась робота у групах, де проводилися соціально-адаптаційні заняття з дітьми за ігровими методиками.

Результати дослідження та їх обговорення

Упродовж дослідження проводився контроль перебігу захворювання (показники заносилися в щоденник спостереження):

— реєструвалися дані анамнезу захворювання та життя хворого, лікарські призначення, тривалість і показники перебігу БА (наявність денних і нічних симптомів БА та нічних пробуджень через астму, загострень і госпіталізацій, невідкладних звернень за медичною допомогою);

— оцінювалися функціональні показники (пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШвид) за допомогою щоденного моніторингу з використанням індивідуального пікфлоуметра «Вітатест» вітчизняного виробництва);

— аналізувалися показники якості життя (ЯЖ) за допомогою модифікованої української версії російськомовної редакції запитальника M. Крісті та Д. Френч «Childhood Asthma Questionnaire — CAQ» (1993–1994 рр.) за згодою автора — професора Волгоградської медичної академії, д.м.н. І.В. Смолєнова.

Динамічний аналіз показників проводився шляхом оцінювання базисного темпу приросту (Тпр). Під час дослідження бралися до уваги лише вірогідні результати (р < 0,05).

На підставі отриманих даних можна стверджувати, що серед пацієнтів, які брали участь у програмі, частота проявів денних і нічних симптомів БА значно зменшилася (Тпр в основній групі становив –41,3 %, у порівняльній — –25,0 %). Частота загострень БА (бали) в дітей основної групи становила 1,1 ± 0,3, у групі порівняння — 2,6 ± 0,5. Госпіталізацій та невідкладних звернень по медичну допомогу з приводу приступів ядухи в основній групі хворих, на відміну від групи порівняння, не було. Такі результати свідчать про те, що діти, які брали участь у програмі, ретельно виконували призначення лікаря, змінили своє ставлення до проведення базисної терапії та були під постійним спостереженням лікаря.

У результаті проведення реабілітаційних заходів у дітей покращився показник ПОШвид (в основній групі Тпр — 19,4 %; у порівняльній — 11,1 %).

Під час дослідження проводився кореляційний аналіз показників ЯЖ, результати наведені в табл. 1.

Аналізуючи дані табл. 1, можна стверджувати, що покращення показників ЯЖ дітей, хворих на БА, можливе за умов зниження дистресу та формування толерантного ставлення до тяжкості захворювання й усвідомлення раціональності самообмежень.

Аналіз прогнозу ЯЖ хворих проводився за методом логістичної регресії в комп’ютерній програмі SPSS. У результаті підрахунків прогностична точність моделі становила 83,1 %. Покращення показників ЯЖ вірогідно підтверджено в 79 (78,2 %) дітей, які брали участь у реабілітаційній програмі. Вірогідними факторами ризику виявились: І — участь у програмі, ІІ — сприйняття тяжкості астми, ІІІ — дистрес.

Надання психологічної допомоги сприяло формуванню злагоджених стосунків у родині та школі, толерантного ставлення пацієнта і його сім’ї до тяжкості астми, а також усвідомленню потреби в самообмеженнях, пов’язаних із захворюванням.

Застосування проективних методик дозволило проводити заняття у вигляді гри, що сприяло формуванню довірливих взаємостосунків між лікарем і пацієнтом, стабілізувало психоемоційний стан дитини та полегшувало сприйняття тяжкості захворювання.

Проведення систематизованих реабілітаційних занять позитивно впливало на вольові якості особистості та фізичну активність, покращувало соціальну адаптацію в 1,5 раза (рис. 1).

Хворі та їх батьки навчилися самоконтролю та плануванню візиту до лікаря. Оволоділи навичками запобігання появі повторних приступів БА. Пацієнти змінили своє ставлення до проведення базисної терапії в періоді ремісії та ретельно виконували лікарські призначення.

Висновки

1. Завдяки участі в реабілітаційній програмі дітям, хворим на БА, вдалося покращити показники якості життя (ставлення до тяжкості захворювання, сприйняття симптомів хвороби й емоційних проблем процесу лікування) та знизити частоту загострень удвічі.

2. Проведення комплексу реабілітаційних заходів покращує динаміку симптомів астми та показники ПОШвид в 1,5 раза.

3. Реабілітація хворого в періоді ремісії дозволяє запобігти появі повторних загострень.

4. У дітей, хворих на БА, у результаті занять із психологом удалося покращити соціальну адаптацію в 1,5 раза.

5. Усі учасники програми навчилися дотримуватися терапевтичного режиму та самоконтролю.