Журнал "Гастроэнтерология" 3 (49) 2013

Актуальность проблемы. На протяжении последних десятилетий в структуре гастроэнтерологической патологии во многих странах мира отмечается устойчивая тенденция к увеличению распространенности функциональных заболеваний желудочно­кишечного тракта. Лидирующие позиции среди этой патологии занимает функциональная диспепсия (ФД) [1].

Согласно Римским критериям III, функциональную диспепсию определяют как наличие боли или дискомфорта в эпигастральной области, возникающих после приема пищи на протяжении 3 последних месяцев при условии манифестации жалоб в течение 6 месяцев. А также при отсутствии органических заболеваний (по результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)), которые позволили бы объяснить имеющиеся симптомы. Выделены два варианта течения болезни — постпрандиальный дистресс­синдром и эпигастральный болевой синдром [2, 3].

Монреальская дефиниция гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) трактует это заболевание как «состояние, развивающееся, когда рефлюкс желудочного содержимого приводит к появлению жалоб, беспокоящих пациента, и/или развитию осложнений» [4]. Неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) как подгруппу ГЭРБ диагностируют при наличии у пациента характерных рефлюксных жалоб при отсутствии повреждения слизистой оболочки пищевода по данным рутинной эндоскопии [4, 5].

E.M. Quigley еt al. предлагают относительно новую классификацию НЭРБ: микроскопический эзофагит и гиперчувствительный (сенситивный) пищевод, а отдельно выделяют функциональную изжогу в зависимости от данных суточного рН­мониторирования нижней трети пищевода [6].

Терминологическое сходство между понятиями ФД и НЭРБ, а также подобие как клинических (явления дискомфорта, боли в эпигастральной области после приема пищи), так и инструментальных данных (отсутствие повреждения слизистой оболочки пищевода по данным рутинной эндоскопии) не только затрудняют установление диагноза в клинической практике, но и усложняют оценку и интерпретацию результатов клинических исследований, посвященных изучению этих заболеваний [2].

В настоящее время предполагается, что распространенность перекрестного синдрома ФД/НЭРБ составляет около 40–50 % от числа всех пациентов, страдающих ГЭРБ [7], в то время как количество пациентов с НЭРБ колеблется от 60 до 70 % от всех больных ГЭРБ [8]. В Украине численность пациентов с явлениями ФД/НЭРБ может составлять примерно 1848,4–2310,5 тыс. человек [1].

Цель исследования: выявить наиболее оптимальный и эффективный метод лечения больных с перекрестным синдромом (ФД/НЭРБ) без наличия Нelicobacter рylori (Н.р.).

Задачи: изучить влияние различных схем лечения у больных с ФД/НЭРБ на моторно­эвакуаторную функцию желудка, психоэмоциональное состояние и качество жизни.

Материалы и методы

Клиническое исследование проводили как открытое простое сравнительное. В исследовании приняли участие 136 пациентов с диагнозом ФД/НЭРБ.

Критерии включения: мужчины и женщины от 18 до 60 лет с установленным диагнозом ФД/НЭРБ по Римским критериям III и консенсусу по НЭРБ 2009 г. без наличия Н.р.­инфекции. Критерии исключения: онкологическое заболевание, злоупотребление алкоголем, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания, беременность и лактация, непереносимость назначенных препаратов, наличие инфекции Н.р.

Всем пациентам были проведены общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, копрограмма, анализ кала на яйца глистов и простейших, УЗИ органов брюшной полости, экспресс­ и суточное рН­мониторирование желудка и пищевода. Анализ на Н.р. выполняли двумя методами — определение ДНК Н.р. в кале методом полимеразной цепной реакции и дыхательный «Хелик­тест» (ООО «АМА», Санкт­Петербург), ЭГДС с биопсией из желудка, 13С­октаноевый дыхательный тест для определения моторно­эвакуаторной функции желудка (табл. 1), ЭКГ. Больные заполняли следующие опросники: SF­LDQ (short form Leeds dyspepsia questionnaire) — Лидская краткая форма опросника по диспепсии и HADS (Hospital anxiety and depression scale) — госпитальная шкала тревоги и депрессии.

Опросник для определения диспептических жалоб (SF­LDQ, 2007) является разновидностью опросника качества жизни SF­36. В данном опроснике оценивается частота следующих симптомов: боль и дискомфорт в верхнем отделе живота, чувство жжения за грудиной (изжога), кислый привкус во рту и тошнота. Каждому симптому соответствуют 5 вариантов ответа, отражающих степень выраженности признака: от 0 (отсутствует) до 4 (раз в день и больше). При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель.

Эмоциональное состояние оценивалось при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Шкала разработана A. Zigmond и R. Snaith в 1983 году для выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии. Шкала состоит из 14 утверждений, оценивающих 2 подшкалы: тревога и депрессия. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающих степень выраженности признака: от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделялось 3 области его значений: 0–7 — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8–10 — субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и выше — клинически выраженная тревога/депрессия.

К диагностическим критериям ФД/НЭРБ относятся: тяжесть и переполнение в эпигастральной области, чувство раннего насыщения, тошнота, возникающие после приема пищи, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, изжога, регургитация.

Статистическую обработку данных проводили с применением табличного редактора Excel 2007 AtteStat 12.0.5 и статистического пакета Stattsoft Statistica V.10.0. Изменения показателей оценивали с помощью t­критерия Стьюдента, при этом отличие рассматривали как достоверное при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование были включены 136 пациентов: 105 женщин, 31 мужчина, возраст 17–37 лет (средний возраст — 26,9). Больные случайным образом были распределены на три группы. Первая группа состояла из 63 больных, вторая — 42, третья — 31. Все группы были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания.

До лечения изменений в общеклинических анализах не выявлено.

Пациенты первой группы получали рабепразол 20 мг 2 раза в день до еды, итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день за 15 минут до еды и мебикар 0,3 г 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 21 дня. Пациенты второй группы принимали только рабепразол 20 мг 2 раза в день на протяжении 21 дня. Больные третьей группы получали рабепразол 20 мг 2 раза в день и итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день в течение 21 дня.

В результате проведенного лечения было обнаружено, что у пациентов I группы наблюдалось более быстрое купирование симптомов по сравнению с остальными группами. После окончания лечения у пациентов I группы показатели опросников были достоверно выше, чем у больных II и III групп. Коэффициент опорожнения желудка увеличился и в среднем составил (4,27 ± 0,23) (р < 0,001), период полувыведения твердой пищи из желудка уменьшился до (116,74 ± 4,14) мин (р < 0,001). У большинства из них данные параметры нормализовались. Частота проявления диспептических симптомов уменьшилась и в среднем составила (3,44 ± 0,41) балла (р < 0,001), в связи с чем улучшилось качество жизни. Оценка психоэмоционального состояния больных во многих случаях нормализовалась, уровень депрессии и тревоги снизился до (4,80 ± 0,55) и (4,17 ± 0,59) балла соответственно (р < 0,001).

Во II группе достоверных изменении по данным 13С­октаноевого дыхательного теста и опросников SF­LDQ и HADS в результатах проведенного лечения не наблюдалось.

В III группе после окончания курса назначенной терапии отмечалось улучшение коэффициента опорожнения желудка и периода полувыведения твердой пищи из желудка, а также качество жизни пациентов по данным опросника SF­LDQ. Однако эмоциональный статус больных данной группы после лечения не улучшился. После лечения достоверной разницы в показателях моторной функции желудка и уровня качества жизни между первой и третьей группами не обнаружено (р > 0,05).

Сравнительные результаты исследования уровня качества жизни, психоэмоционального статуса и моторной функции желудка представлены в табл. 2 и на рис. 1.

После окончания курса лечения патологических изменений в общеклинических анализах не выявлено, что свидетельствовало о безопасности назначенных препаратов. Нежелательных побочных эффектов во время исследования не наблюдалось.

Выводы

По результатам исследования наиболее эффективным методом лечения больных с перекрестным синдромом, функциональной диспепсией и не­эрозивной рефлюксной болезнью является комбинация препаратов «ингибитор протонной помпы + прокинетик + анксиолитик». Указанная схема способствовала наиболее быстрому исчезновению или уменьшению тревожно­депрессивных симптомов, достоверно улучшала моторную функцию желудка и качество жизни. У большинства больных первой группы диспептические симптомы полностью исчезли, а у остальных их частота значительно снизилась, и, соответственно, улучшилось качество жизни. Применение мебикара как дневного транквилизатора в данной комбинации показало наиболее выраженный эффект для купирования депрессивно­тревожных проявлений.

Таким образом, комбинированная терапия «ингибитор протонной помпы + прокинетик + анксио­литик» является наиболее эффективным методом лечения больных с перекрестным синдромом (ФД/НЭРБ) с учетом разных патогенетических механизмов возникновения симптомов.