Журнал "Гастроэнтерология" 3 (49) 2013

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) до сих пор считается одной из важнейших проблем здравоохранения, так как в мировом масштабе темпы роста заболеваемости ХОЗЛ являются самыми быстрыми, а смертность от ХОЗЛ более чем в 2 раза превышает смертность от рака легких [1, 2]. Эти цифры отображают изменения возрастной структуры населения мира, а следовательно, увеличение средней продолжительности жизни позволяет все большему числу лиц достичь возраста, при котором обычно развивается ХОЗЛ, при этом одновременно увеличивается вероятность наличия сопутствующей патологии у данной категории пациентов [3, 4].

Наличие сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных ХОЗЛ встречается на сегодня в клинической практике довольно часто и, как правило, является одной из причин усугубления респираторной симптоматики (Христич Т.Н., 2006; Кириллов Н.М., 2007). Эта патологическая взаимосвязь, как отмечают многие ученые (Sturagata, 2004; Фадеенко Г.Д., 2008), обусловлена, с одной стороны, тем, что обструкция легких при появлении ГЭРБ может усиливаться в результате микроаспирации желудочного содержимого в трахею и бронхи, а также в процессе стимуляции рецепторов n.vagus дистальной части пищевода [5, 6]; с другой стороны, сама патология легочной системы, провоцируя кашель, приводит к изменению внутригрудного давления и, следовательно, к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, являющегося одним из патогенетических факторов формирования ГЭРБ [7].

Более того, своевременно если не диагностировать появление сопутствующей ГЭРБ, игнорировать ее роль в усугублении респираторной патологии и расценивать все это как прогрессирование ХОЗЛ, то следует, как подсказывает логика, усилить терапию основного заболевания путем повышения доз лекарственных препаратов, и прежде всего агонистов, теофиллина и глюкокортикостероидов, которые, в свою очередь, еще больше снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, создавая дополнительно благоприятные условия для формирования сопутствующей ГЭРБ [7, 8] (рис. 1).

Однако многие вопросы, связанные как с появлением сопутствующей ГЭРБ у больных, страдающих ХОЗЛ, так и с ее своевременной диагностикой, не имеют однозначного ответа, остаются часто вне поля зрения врачей и требуют дальнейших исследований [9, 10].

Поэтому мы в своей работе поставили цель: изучить влияние сопутствующей ГЭРБ у больных ХОЗЛ на особенности клинических проявлений и показатели функции внешнего дыхания.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось две группы больных, однородных по полу, возрасту и длительности заболевания. Средний возраст больных составил (56,05 ± 1,89) года. В 1­ю (основную) группу вошли 55 пациентов, у которых наряду с ХОЗЛ диагностировано наличие сопутствующей ГЭРБ, во 2­ю группу (сравнения) были включены 35 больных ХОЗЛ без сочетанной патологии. Среди обследованных больных обеих групп большинство составляли мужчины (71,1 и 77,1 % соответственно).

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Обследование включало клинико­лабораторное и инструментальное исследование. Диагноз ХОЗЛ устанавливали согласно рекомендациям GOLD (2011) и приказу МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 года. Диагноз ГЭРБ у пациентов с ХОЗЛ верифицировали с учетом Монреальского консенсуса (2006), Гштадтского руководства по стратегии лечения ГЭРБ. Для подтверждения диагноза ГЭРБ больным выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию или (при невозможности ее проведения) рентгеноскопию желудочно­кишечного тракта с барием, делая особый акцент на наличии рефлюкс­эзофагита, эрозивных и воспалительных изменений слизистой пищевода.

Особое внимание уделяли сбору анамнеза для выявления классических и внепищеводных (прежде всего легочных) симптомов ГЭРБ. Индекс курения (ИК) рассчитывали по формуле:

ИК (пачко­лет) = количество выкуриваемых сигарет в день стаж курения (годы)/20.

Больным выполняли спирографию и рентгенографию органов грудной клетки. Функцию внешнего дыхания определяли с помощью спирографа «Спиросвит­3000» (Япония). Оценивали основные показатели, характеризующие степень обструкции дыхательных путей: определяли объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), мгновенную объемную скорость воздуха на уровне выдоха 25 % и 50 % (МОС 25, МОС 50), отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ₁/ФЖЕЛ). Для получения достоверных результатов исследования осуществлялись в соответствии с общепринятыми критериями и сравнивались с надлежащими величинами, которые находят отображение в периодически выпускаемых бюллетенях Европейского респираторного общества и Американского торакального общества. Обследуемые выполняли по меньшей мере три попытки, из которых выбирали максимальные значения. Исследования проводили пациентам в положении сидя, поскольку легочные объемы зависят от положения тела, значительно снижаясь при переходе из положения стоя в положение сидя и лежа. Перед исследованием пациенты были тщательным образом проинструктированы, а процедура измерения — продемонстрирована.

При проведении спирографии выполняли фармакологическую пробу с ингаляцией бронхолитика короткого действия и исследовали его влияние на показатели кривой «поток — объем», в основном на ОФВ₁. Во избежание искажения результатов бронходилатационного теста у больных прекращали проведение терапии бронхолитиками в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (бета­2­агонисты короткого действия — за 6 часов до начала теста, длительно действующие бета­2­агонисты — за 12 часов, пролонгированные теофиллины — за 24 часа). Достоверным считался бронходилатационный ответ, который по своему значению превышал спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, определяемую у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ₁, равная или превышающая 15 % от должного, принималась в качестве маркера позитивного бронходилатационного ответа. При таком приросте бронхиальная обструкция считалась обратимой, и такие пациенты в исследование не включались.

Кроме того, критериями исключения из исследования были: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, аутоиммунные заболевания, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма, беременность, отказ больного от участия в исследовании.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность заболевания ХОЗЛ у пациентов 1­й группы составила (16,23 ± 0,68) года, у пациентов 2­й группы — (10,54 ± 0,79) года. Средняя продолжительность заболевания ГЭРБ — (8,12  ± 0,43) года. Согласно критериям GOLD (2008), у больных 1­й группы ХОЗЛ легкой степени наблюдалось у 8,9 % больных, средней — у 62,2 %, тяжелой — у 28,9 %; у больных 2­й группы ХОЗЛ легкой степени наблюдалось у 5,7 % больных, средней степени — в 68,6 % случаев, тяжелой — 25,7 % (рис. 2). У большинства больных имело место преобладание 2­й стадии ХОЗЛ.

В результате тщательного сбора анамнеза была подтверждена роль курения как фактора риска развития ХОЗЛ и ГЭРБ. В 1­й группе курили 76 % больных, во второй — 45 %. Причем злостных курильщиков в 1­й группе было достоверно больше, чем во 2­й (р < 0,001). Эти данные подтверждает индекс курения, который в 1­й группе составил (29,2 ± 2,56) пачко­года, во 2­й — (21,5 ± 2,48) пачко­года (р < 0,05).

В клинической картине у 55 больных с сочетанной патологией наряду с одышкой (у 98 % больных) и кашлем (у 94 % больных) имели место довольно часто выраженные внепищеводные проявления ГЭРБ. В частности, многие из больных (95 %) одновременно предъявляли жалобы на выраженную изжогу (у 97 % больных), дисфагию, особенно после приема пищи (у 95 % больных), которые затрудняли дыхание, а также на жжение языка (у 56 % больных), охриплость голоса (у 58 % больных), першение в горле (у 61 % больных). В то время как среди больных ХОЗЛ без сопутствующей ГЭРБ клинические легочные проявления встречались практически с такой же частотой, но были менее выражены (р > 0,05). Из них на кашель жаловались 93 % больных, на одышку — 97 % больных. Более того, на изжогу и дисфагию (основные симптомы ГЭРБ) пациенты этой группы не жаловались, за исключением двух больных, которые испытывали периодические першение в горле и охриплость голоса, особенно после длительного сухого кашля (рис. 3).

Анализируя данные спирографии, мы выявили, что у больных с сочетанной патологией имело место более выраженное снижение основных показателей: объема форсированного выдоха за 1 секунду, жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, максимальной объемной скорости воздуха на уровне выдоха 25 и 50 %, соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ по сравнению с нормальными значениями у человека того же пола, возраста, роста и массы тела (ОФВ₁ > 80 %, ОФВ₁/ФЖЕЛ > 70 %). Так, у пациентов с сочетанной патологией показатели ОФВ₁, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁/ФЖЕЛ соответственно были (56,36  ± 2,31), (73,01 ± 2,12), (72,42 ± 2,25), (59,54 ± 1,45) % и составили достоверную разницу (р < 0,05) с аналогичными показателями группы сравнения (больные с изолированным ХОЗЛ), в которой эти показатели в среднем составили (63,32 ± 2,67), (76,21 ± 2,21), (75,32 ± 2,65), (65,43 ± 1,87) % соответственно. Данные представлены в табл. 1.

Таким образом, снижение показателей функции внешнего дыхания у больных обеих групп не только свидетельствует о наличии обструктивных нарушений при ХОЗЛ, но и подтверждает характерную для ХОЗЛ обструкцию мелких бронхов и бронхиол (учитывая снижение показателей МОС 25 и МОС 50).

Все эти данные, полученные нами при исследовании, свидетельствуют о том, что наличие сопутствующей ГЭРБ у больных ХОЗЛ — это закономерность, о которой необходимо помнить при лечении и консультации этого контингента больных.

Выводы

1. Наличие сопутствующей ГЭРБ у больных ХОЗЛ расширяет и отягощает клинические проявления основного заболевания и одновременно способствует снижению показателей функции внешнего дыхания.

2. Появление у больных ХОЗЛ атипичных проявлений — изжоги, регургитации, жжения языка, охриплости голоса — указывает на необходимость проведения дополнительных исследований, и прежде всего фиброэзофагогастродуоденоскопии, а также рентгеноскопии пищевода, рН­метрии для подтверждения сопутствующей ГЭРБ и назначения соответствующей антирефлюксной терапии.