Журнал "Гастроэнтерология" 3 (49) 2013

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), широко рас­пространенной формой которой считается холецистолитиаз (ХЛ), составляет около 10–15 % среди взрослого населения и детей и является специфическим заболеванием гепатобилиарной системы, обусловленным нарушением обмена холестерина и/или билирубина [1, 6, 15, 16].

После диагностики бессимптомного или не­осложненного симптомного ХЛ перед врачом возникает дилемма касательно дальнейшей тактики ведения пациента: наблюдать в динамике, раздробить и/или растворить конкременты, оперировать ли, и если да, то удалить желчный пузырь (ЖП) или только конкременты из него [1, 2, 6–8]?

Поэтому в последние годы оптимизация лечебной тактики ХЛ является одной из актуальных проблем в хирургической гастроэнтерологии.

В настоящее время пациентам с ЖКБ выполняется лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) — до 95 % случаев, применение которой в 0,3–8 % случаев сопровождается осложнениями, характерными для этого вмешательства (ятрогенные повреждения желчных протоков, желчеистечение, кровотечение и др.) [18, 19].

Кроме того, одним из главных недостатков хирургического лечения ХЛ методом ЛХЭ является утрата ЖП как функционирующего органа с важными для пищеварения функциями (концентрационная, резервуарная, гормональная, как демпфер давления в гепатобилиарной системе и др.) [15].

В 15–40 % случаев ЛХЭ приводит к новой болезни, которую объединяют в общий симптомокомплекс под названием «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС), проявляющийся у 58 % больных с функциональными нарушениями органов пищеварения (дисфункция сфинктера Одди, хронический панкреатит). Зачастую проявления ПХЭС отмечают после удаления функционирующего ЖП [15, 17].

С учетом активной хирургической тактики и расширения представлений о патогенезе ХЛ в настоящее время большое значение приобретает дифференцированный подход к лечению ЖКБ, в частности разработка научно обоснованных оперативных вмешательств с сохранением ЖП и методов профилактики рецидива заболевания [6–8].

Для того, чтобы определиться с тактическим подходом в выборе метода лечения ЖКБ, рассмотрим одну из последних классификаций, разработанных в ЦНИИГ (г. Москва) и рекомендованных ІІІ съездом Научного общества гастроэнтерологов России (2003 г.) [17]:

— 1­я стадия — начальная (предкаменная, физико­химическая) — густая неоднородная желчь; формирование билиарного сладжа — с микролитами, с замазкообразной желчью, сочетание замазкообразной желчи с микролитами;

— 2­я стадия — формирования желчных камней:

а) по локализации (желчный пузырь, желчные протоки, печеночные протоки);

б) по количеству (одиночные, множественные);

в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные);

г) по клиническому течению (бессимптомное (латентное), с наличием клинических симптомов — желчная колика, диспептическая форма, под маской других заболеваний);

— 3­я стадия — хронический рецидивирующий калькулезный холецистит;

— 4­я стадия — осложненный калькулезный холецистит (водянка, эмпиема, свищ ЖП, синдром Мириззи, холангит, абсцессы, механическая желтуха, билиарный панкреатит и др.).

При отсутствии клинических проявлений ХЛ трактуется как бессимптомное камненосительство, при возникновении клинических проявлений и воспалительного процесса говорят о симптомном ХЛ.

На физико­химической стадии развития ЖКБ поддается консервативной терапии.

При сформированных конкрементах рассматривается дифференцированный подход (бессимптомное, неосложненное или осложненное симптомное течение) к хирургическому лечению ЖКБ.

В последние годы много работ посвящено выполнению чрескожных, эндоскопических и лапароскопических органосохраняющих операций на ЖП с применением сонографии, холедохоскопа, холецистоскопа в сочетании с литолитической терапией (в основном используются препараты УДХК) [2–4, 8–13].

Однако частота рецидива ХЛ после холецистолитотомии (ХЛТ), по данным разных авторов, составляет 10,3–43,2 %, что обусловлено выполнением этих операций без учета стадии развития ЖКБ, достаточного этиопатогенетического обоснования и специфических методов профилактики рецидива камнеобразования [2–5].

На сегодняшний день в лечении ЖКБ остаются нерешенными следующие вопросы: отсутствие своевременной диагностики, отсутствие профилактических программ, отсутствие дифференцированного подхода к лечению неосложненных форм ХЛ.

Цель работы: оценить отдаленные результаты дифференцированного подхода к хирургическому лечению одиночного неосложненного холецистолитиаза.

Материал и методы исследования

Объектом исследования были 346 больных с одиночным ХЛ, оперированных в отделении хирургии органов пищеварения за период 2007–2013 гг. У 163 (47,1 %) пациентов, среди которых было 135 женщин и 28 мужчин, диагностирован неосложненный одиночный ХЛ (2­я стадия — сформированные желчные конкременты в полости ЖП [17]). После проведенного исследования ХЛТ выполнена у 67 (41,1 %) пациентов, среди которых было 59 женщин и 8 мужчин (соотношение 7 : 1) в возрасте 21–74 (33,4 ± 9,2) лет. Средняя длительность заболевания (2,8 ± 0,6) года. 96 пациентов, которым была выполнена ЛХЭ, составили контрольную группу. Наряду с этим проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 16 пациентов с одиночным неосложненным ХЛ, оперированных в период 1992–1995 гг. (отдаленный период составил 17–20 лет), которым выполнялась ХЛТ через мини­доступ в правом подреберье.

Для диагностики структурно­функционального состояния печени, поджелудочной железы, ЖП, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки использовали лабораторные (общий анализ крови, С­реактивный белок, липидограмма, печеночные и почечные пробы) и инструментальные методы исследования (ультразвуковое (УЗИ), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), рентгенография, вариабельность сердечного ритма (ВСР)).

У 140 пациентов с одиночным ХЛ было выполнено дуоденальное зондирование с определением биохимических показателей порций «В» и «С». Для определения активности литогенеза в интраоперационной пузырной желчи определяли желчные кислоты, фосфолипиды и холестерин с вычислением холато­холестеринового (ХХК) и фосфолипидно­холестеринового (ФХК) коэффициентов по методу И.И. Шелекетиной, проводили микроскопию желчи (1990). МЭФ ЖП оценивали по методике З.А. Лемешко (1995) и Р.А. Иванченковой (2005). Функциональное исследование ЖП проводили натощак после пробного завтрака — сорбит на 1, 3, 5, 7, 10, 20, 30, 40, 50, 60­й мин. Оценка функционального состояния ЖП проводилась по следующим параметрам:

— время латентного периода, мин (норма — до 3 мин);

— первичная реакция, мин (норма — до 10 мин);

— время максимального сокращения, мин (норма — 30–40 мин);

— эффективность желчеотделения, % (норма — 40–80 %);

— время восстановления исходного объема, мин (норма — 90–165 мин).

После ХЛТ для восстановления МЭФ ЖП выполняли электромиостимуляцию (ЭМС) ЖП аппаратом GYM FORM 4 в сочетании с приемом препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (урсофальк — 10–15 мг/кг массы тела пациента на протяжении 3–6 мес.) [14].

Результаты исследований

Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 16 пациентов с одиночным конкрементом показал, что одна пациентка умерла от сердечно­сосудистой патологии через 10 лет после операции (по данным амбулаторной карты, рецидива ХЛ не отмечалось). В 4 случаях из 15 (26,6 %) отмечен рецидив одиночного ХЛ. При этом в 2 случаях ХЛ протекал бессимптомно, от предложенной операции пациентки воздержались, двум пациенткам с клиническими проявлениями ХЛ (периодические боли в правом подреберье, диспептический синдром) предложена и выполнена ЛХЭ.

Базовым исследованием у всех пациентов было проведение УЗИ. По показателям МЭФ ЖП нормотония установлена у 71,6 %, гипотония — у 28,4 % пациентов. У 16 пациентов до операции (по данным МЭФ ЖП и ВСР) диагностирована билиарная дисфункция, в частности спазм сфинктера Одди, что обусловливало в послеоперационном периоде назначение неселективных спазмолитиков.

По показателям литогенности желчи установлено, что желчь была литогенной в 100 % случаев. Во всех порциях желчи отмечалось достоверное снижение ХХК (р < 0,01) и ФХК (р < 0,01). ХХК в порции «В» снижен в 4,4 раза, в порции «С» — в 3,8 раза, в интраоперационной — в 3,5 раза, а ФХК — в 8,4; 4,2 и 5,7 раза соответственно.

При микроскопической оценке дуоденальной и интраоперационной пузырной желчи установлено, что сочетание кристаллов билирубината Са и холестерина (дискриния желчи) выявлено в интраоперационной желчи более чем в половине случаев (58 %), что в 1,6 раза больше, чем в дуоденальной желчи порции «В» (р < 0,05). Микролиты (преобладали кристаллы холестерина) выявлялись в 1,8 раза чаще в интраоперационной желчи (р < 0,05). Количество плоского эпителия и лейкоцитов было ниже, чем в дуоденальной желчи, в 2,2 и 3,3 раза соответственно (р < 0,05). Лямблии выявлены в 8 случаях, причем в 3,0 раза чаще в интраоперационной желчи, чем в дуоденальной (р > 0,05). Описторхи выявлены в 1 случае в интраоперационной пузырной желчи. Наличие паразитов в желчи не являлось противопоказанием для проведения ХЛТ; применялось медикаментозное лечение.

У 4 пациентов диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с токсигенными штаммами Helicobacter pylori. Перед операцией была проведена эрадикационная терапия с контролем результатов лечения.

На основании данных клинико­лабораторных, инструментальных исследований и лапароскопии были уточнены известные и добавлены новые критерии отбора пациентов для выполнения органосохраняющей операции на ЖП:

— желание пациента при его полной информированности о возможности рецидива камнеобразования, согласие на проведение профилактических мероприятий и УЗ­скрининга после операции;

— по данным клинико­лабораторного исследования: неотягощенный наследственный анамнез; бессимптомный и неосложненный симптомный ХЛ (стадия формирования желчных конкрементов); отсутствие в биохимическом анализе крови признаков холестаза и цитолиза;

— по данным УЗИ: отсутствие признаков острого воспаления ЖП; одиночные конкременты (1–5), которые легко смещаются в полость ЖП; размер конкремента от 10 до 30 мм; сохраненное желчеотделение при определении МЭФ ЖП;

— по данным дуоденального зондирования: наличие пузырной желчи (порция «В»); микроскопически отсутствие в ней признаков воспаления;

— по данным ФГДС и рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки: отсутствие органической патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и дуоденостаза;

— по интраоперационным данным: отсутствие макроскопических признаков острого воспаления ЖП; отсутствие выраженного перипроцесса с рубцовой деформацией и перетяжками; отсутствие аномалий развития; целостность слизистой оболочки ЖП.

Применяли способы комбинированной ХЛТ (n = 16) (сочетание лапароскопии и мини­доступа в правом подреберье длиной до 3–4 см), лапароскопической ХЛТ (ЛХЛТ) через дно ЖП (n = 44) и через печеночную поверхность ЖП (n = 7). Промывание полости ЖП проводили раствором NaCl 0,9%, что позволяло убрать преципитаты слизи, протеина и пигментные гранулы, которые являются ядрами литогенеза. Разрез ЖП ушивали интракорпорально прецизионным наложением однорядного беспрерывного серозно­мышечного вворачивающегося шва. Вследствие оптического увеличения до 8 раз работа протекала в условиях микрохирургии, обеспечивая прецизионность операции. Классическим и наиболее простым вариантом выполнения операции является способ ЛХЛТ через дно ЖП (рис. 1).

В 2 случаях после литоэкстракции при ревизии полости ЖП были обнаружены полипы, что закончилось выполнением ЛХЭ.

Схематически способ ЛХЛТ через дно ЖП изображен на рис. 1.

Схематически способ ЛХЛТ через печеночную поверхность ЖП изображен на рис. 2.

На рис. 3 представлена видеолапароскопическая ревизия полости ЖП как этап выполнения ЛХЛТ.

Конкременты, удаленные из полости ЖП, в основном были типичными — болотного цвета, округлой или овальной формы, с гладкой или шероховатой поверхностью, размерами от 10 до 30 мм, в среднем (18,6 ± 4,7) мм (рис. 4).

После ХЛТ с целью восстановления МЭФ ЖП с 3–5­х суток проводили ЭМС ЖП и назначали УДХК по разработанной нами методике (рис. 5). После курсовой ЭМС в среднем эффективность желчеотделения увеличивалась в 1,5 раза (32,5 %) (р < 0,05) и составляла (60,47 ± 5,13) %.

На протяжении первых 5–7 суток обязательным было назначение прокинетиков и пробиотиков для стимуляции моторики желудочно­кишечного тракта.

 При гистологическом исследовании удаленных ЖП после ЛХЭ установлено, что в 35,6 % случаев наблюдались атрофические изменения в мышечной и собственной пластинке слизистой ЖП, которые в 29,2 % сочетались с холестерозом, в 11,4 % наблюдались явления периваскулярного склероза, в 31,8 % — аденоматоз слизистой оболочки и в 14,7 % — лимфоцитарная инфильтрация слизистой без атрофии. Данные морфологических изменений были характерны для хронического неосложненного течения ХЛ, т.е. во всех случаях ЖП мог быть сохранен.

Все пациенты после ХЛТ ориентированы на амбулаторное выполнение инструментального (ультра­звуковая оценка структуры печени, поджелудочной железы и ЖП, определение МЭФ ЖП) и лабораторного (печеночные пробы, липидограмма) мониторинга через 1, 3, 6, 12 мес., затем — 2 раза в год.

На рис. 6, 7 представлен УЗ­мониторинг полости ЖП до и после выполнения ХЛТ.

После ХЛТ, по данным УЗИ, МЭФ ЖП увеличилась до (46,32 ± 3,24) %. Нормотония ЖП возросла до 79,4 %, гипотония оставалась у 20,6 % (р < 0,05). Применение УДХК приводило к повышению ХХК и ФХК в порции «В» в 2,6 и 2,7 раза (р < 0,01), а в порции «С» — в 1,6 и 1,8 раза соответственно (р < 0,01).

При микроскопической оценке порции «В» желчи после ХЛТ отмечалось достоверное снижение билирубината Са в 1,3 раза (р < 0,05), эпителия (р < 0,05), отсутствие лейкоцитов (р < 0,05), снижение количества микролитов (р > 0,05).

При спастическом болевом синдроме с целью релаксации сфинктера Одди и мускулатуры желчевыводящих путей, улучшения желчеоттока в двенадцатиперстную кишку и снижения давления в желчных протоках назначались симптоматически селективные миотропные спазмолитики (препараты мебеверина).

При обстипационном синдроме назначались симптоматически эубиотики (препараты лактулозы) с целью восстановления регулярности эвакуаторной функции кишечника и его биоценоза.

При синдроме внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначались ферментные препараты (представленные амилазой, липазой и трипсином).

На основании УЗ­скрининга в отдаленном послеоперационном периоде назначение курсовой ЭМС ЖП (или слепые зондирования с нагрузкой сорбитом при отсутствии электромиостимулятора), приема УДХК было по показаниям, например, снижение МЭФ ЖП и/или появление осадка в полости ЖП.

Оценку отдаленных результатов хирургического лечения неосложненного ХЛ проводили путем сбора анкетных сведений, телефонного контакта, планового поликлинического и стационарного осмотров. Оценку провели у 119 (73,0 %) пациентов в сроки до 6,2 года. Из них у 47 (70,1 %) была выполнена ХЛТ, а у 72 (75,0 %) — ЛХЭ.

Так, отличные и хорошие результаты отмечались у 85 (71,4 %) из 119 обследованных пациентов: после ХЛТ — в 85,1 % случаев, тогда как после ЛХЭ — в 65,3 % (р < 0,05). Удовлетворительные результаты после ХЛТ — в 8,5 % случаев, после ЛХЭ — в 12,5 %. Неудовлетворительные результаты (рецидив ХЛ) — в 10,6 % после ХЛТ против 22,2 % после ЛХЭ (р < 0,05) — были связаны с возникновением хронического рецидивирующего панкреатита у 13 пациентов, колита — у 2 пациентов и холангита — у одного пациента (через 1,5 мес. после ЛХЭ была выполнена эндоскопическая папиллотомия с курсом антибактериальной терапии).

Резидуальный множественный ХЛ отмечен в 3 (6,4 %) случаях. В 2 (4,3 %) случаях во время литоэкстракции произошла внутрипузырная фрагментация конкремента, не все фрагменты которого были визуализированы при ревизии полости ЖП; в одном из этих случаев пациентка принимала урсофальк на протяжении 8 месяцев. В 1 (2,1 %) случае рецидив ХЛ был связан с кровотечением из слизистой и образованием сгустка в полости ЖП после наложения интракорпорального шва. Данные рецидивы мы не считаем истинными.

В 2 (4,3 %) случаях в сроки 3 и 16 месяцев при плановом осмотре в полости ЖП был диагностирован одиночный холестериновый конкремент без акустической тени диаметром до 4–5 мм и взвесь, причем пациентки получали препараты УДХК. Дополнительно была назначена терапия антигомотоксическими препаратами в сочетании с ЭМС ЖП сроком на 45 дней. При УЗ­скрининге полость ЖП была гомогенная. Пациенты находятся под динамическим наблюдением.

Выводы

1. Выполнение ХЛТ при неосложненном ХЛ в отличие от холецистэктомии сохраняет физиологию пищеварения, ликвидирует вероятность появления ПХЭС и сопровождается более хорошими результатами в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Применение разработанной реабилитационной программы после ХЛТ способствует восстановлению МЭФ ЖП, снижению литогенных свойств желчи, препятствуя рецидиву ХЛТ.

Перспективы дальнейших исследований. Расширение показаний для проведения органосохраняющей операции — ХЛТ. Разработка универсальной противорецидивной реабилитационной программы. Усовершенствование техники выполнения ХЛТ с помощью биологической сварки мягких тканей. Выполнение лапароскопическим доступом полипэктомии ЖП.