Международный эндокринологический журнал 6 (54) 2013

Однією з найважчих проблем сьогодення у клінічній медицині є зростання кількості неплідних пар. Серед уже відомих причин дедалі більший відсоток займає непліддя з імунозалежних причин. Сучасні умови життя спричиняють негативний вплив на імунну систему людини, що, в свою чергу, викликає формування різних імунопатологічних синдромів. Оскільки організм є одним цілим, імунопатологія накладає відбиток на виконання ним інших природних функцій, у тому числі репродукцію. Фізіологічна вагітність повинна перебігати за умов багатокомпонентної супресії імунної відповіді в організмі жінки. Однак порушення регуляції імунної відповіді, зокрема наявність у вагітної автоімунної патології, може спричинити негативний вплив на виношування плода.

Клінічна імунологія визначає щонайменше вісім теорій відміни імунологічної толерантності до автоантигенів та запуску автоагресії щодо власних тканин. Основними тригерними факторами формування автоімунних хвороб є вірусні інфекції, ксенобіотики, низькі температури, іонізуюче та ультрафіолетове випромінювання, вільні кисневі радикали. Проблема порушення толерантності до автоантигенів більш властива жінкам. Автоімунні хвороби у жінок нерідко супроводжуються змінами рівнів статевих гормонів, зокрема пролактину. Пролактин є промотором автоімунітету. Внаслідок автоімунного запалення знижується рівень кортизолу та підвищується секреція пролактину, що призводить до прогресування захворювання. Гіперпролактинемія асоціюється з неврологічними, нирковими та гематологічними порушеннями, серозитами при ревматоїдному артриті (РА), появою антитіл до двоспіральної ДНК (ds DNA) та гіпокомплементемією. Виявлено кореляцію гіперпролактинемії при РА з високими титрами автоантитіл до SSA/Ro, SSB/La, Sm та RNP.

Пацієнтки з автоімунними хворобами потребують особливого підходу у плануванні та веденні вагітності. Щонайменше за три місяці до настання вагітності повинне припинитися серйозне лікування, і, навіть коли вона настане, активність автоімунного процесу потрібно моніторувати. Для цього вагітній жінці потрібно кожних три місяці проходити імунологічне лабораторне обстеження. Воно повинне розпочинатися оцінкою кількості лімфоцитів у загальному аналізі крові та вивченням даних протеїнограми — чи підвищена її гама­фракція? Домінуючим механізмом пошкодження тканин при автоімунних хворобах є антитілозалежний, тому як верифікація діагнозу, так і моніторування таких пацієнток базуються на лабораторному визначенні автоантитіл (до ядерних, цитоплазматичних та мембранних структур клітини), а також до тканинних білків. У жінок із автоімунними хворобами існує небезпека запуску імунокомплексного механізму пошкодження нирок та судин. Це викликає необхідність визначати активність комплементу — як загальну, так і окремих її компонентів (зокрема, С3) та активність кисневозалежних ферментів у фагоцитуючих клітинах. Ключем до прогнозування утворення надмірної кількості імунних комплексів є своєчасна оцінка клітинних факторів набутого імунітету, таких як основні популяції та субпопуляції лімфоцитів та їх активізаційні маркери. Якщо жінка з автоімунною патологією завагітніла, імунологічні обстеження допомагають виявити відповідну до її стану супресію імунної системи чи, навпаки, її активацію (викликану основним процесом). Це важливо для прогнозування перебігу хвороби під час вагітності. Доведено, що, наприклад, у хворих на ревматоїдний артрит та множинний склероз (так звані хвороби Т­хелперів 1­го типу) вагітність приводить до ремісії захворювання, а у хворих на системний червоний вовчак (переважання Т­хелперів 2­го типу) цілком імовірним є загострення у цей період. Рекомендованим є проведення імуногенетичних досліджень — визначення HLA­антигенів II класу, асоційованих зі схильністю до автоантитілоу­творення (для всіх автоімунних хвороб HLA­DR 2, 3, 4, 5; для жінок із системним червоним вовчаком — HLA­DR 2, 3, для жінок із ревматоїдним артритом — HLA­DR 4, у тому числі з алелями B1*0404, B1*0401, для жінок із системною склеродермією — HLA­A1, HLA­B8, HLA­DR3). Якщо така схильність виявлена, перші ознаки автоімунної хвороби можуть проявитися якраз після пологів — їх спровокує гормональний вибух і зростання рівня пролактину.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) є основною причиною імунозалежного невиношування. АФС може бути безпосередньою причиною викидня, бо антифосфоліпідні антитіла впливають на адгезивні молекули, розташовані між клітинами синцитіотрофобласту, і пошкоджують їх; і опосередкованою — бо вони ініціюють тромбози, які, в свою чергу, можуть призвести до інфаркту плаценти. Лабораторні критерії АФС є такими: присутні вовчаковий антикоагулянт (LA), антикардіоліпінові антитіла (aCL), антитіла проти 2GPI (бета­2­глікопротеїну­1) ізотипів IgG та/або IgM. Присутність LA не є обов’язковою, для підтвердження діагнозу необхідна присутність підвищеного рівня aCL та антитіл проти 2GPI). Є дані, що у пацієнток з виявленими протиінфекційними (зокрема, протитоксоплазмовими) IgМ­антитілами спостерігалися хибнопозитивні результати щодо наявності АФС.

Існує ряд сучасних імунотерапевтичних препаратів, які застосовують при загрозі викидня у жінок із автоімунною патологією. Найвідомішими з них є препарати імуноглобулінів людини для внутрішньовенного введення. Потрібно знати як клінічні показання до застосування таких імуноглобулінів, так і лабораторні критерії, яким повинна відповідати жінка перед призначенням цих препаратів.

Висновок. Для грамотного ведення вагітної з автоімунною патологією та передбачення імунозалежних ускладнень необхідне її спільне консультування лікарем акушером­гінекологом та клінічним імунологом.