Журнал «Травма» Том 14, №6, 2013

Проблема состояния тканей, трофики особенно актуальна для высокоэнергетической травмы опорно­двигательного аппарата и ее осложнения — нарушения остеорепарации. То, что перелом следует рассматривать как острый нейродистрофический процесс, признавали большинство исследователей прошлого столетия. Так, Г.И. Турнер признавал травму как нарушение тканевого гомеостаза, ведущую роль в котором отдавал нервной системе [10]. Представители научной школы А.Д. Сперанского еще в конце 30­х годов прошлого века в своих клинико­экспериментальных работах, посвященных проблеме замедленной консолидации переломов, рассматривали патологию травмы опорно­двигательного аппарата как нейродистрофический процесс, возникающий в области перелома в ответ на мощное механическое повреждение [18]. Происходящие при высокоэнергетической массивной травме выраженные нарушения сосудистой и тканевой трофики говорят о срыве физиологических регуляторных систем, в первую очередь со стороны периферической нервной системы. В философской статье «Фрактурология — некоторые аспекты теоретизации учения о переломах костей. Часть 1. О генезисе синдрома перелома» Б.И. Сименач [14] в «генезисе перелома кости» на первое место выдвигает «повреждение», которое рассматривается как фактор, несущий причину развития «синдрома перелома». Иными словами, перелом костей, являясь патологическим состоянием, развивается по законам, характерным для любого заболевания.

Таким образом, говоря о травме, мы имеем в виду пусковой механизм болезни. А.Д. Сперанский говорил о таком состоянии следующим образом: «Любой этиологический фактор является определяющим только лишь на первом этапе развития заболевания; болезнь является новым состоянием, в котором защитно­приспособительные и собственно патологические процессы развиваются, главным образом, на основе рефлекторных механизмов». Исходя из этого перелом представляется нам как патологический процесс, происходящий в области повреждения, в патогенезе которого ведущая роль отводится изменениям в периферической нервной системе. Ряд авторов (Чаклин В.Д. и Фишкин В.И., 1972) [17] выделяли специальную адренергически­кортикостероидную фазу, продолжительностью около 5 суток, когда преобладают деструктивные процессы на фоне активации адренергической системы и патологической симпатической импульсации, что позволило выявить общую закономерность в ответ на травму — отмечалась патологическая активация симпатоадреналовой системы, повышенный сосудистый тонус, который обычно сохранялся в течение 5–7 суток. Но в случае тяжелых переломов при развитии осложнений эта патологическая активация сохранялась и в последующие сроки.

В начале прошлого века И.П. Павлов (1922) сформулировал ирритационную теорию нейротрофического процесса, согласно которой чрезвычайный, неадекватный фактор воздействия приводит к повреждению периферических рецепторных аппаратов анализаторов и возникновению афферентной ирритации (раздражения) [2]. Это, в свою очередь, приводит к возникновению патологического возбуждения в центрах и афферентации на периферию, последняя и является ведущим (конечным) фактором нейродистрофических нарушений на периферии.

Собственно открытие С.В. Аничковым метода нейрофармакологической коррекции было основано на изучении моделей воздействия чрезвычайных факторов. Электрическое, химическое, механическое раздражение дуоденальной области, травма печени вызывали у животных трофические поражения внутренних органов, которые, как показали работы школы С.В. Аничкова, можно предотвратить, прерывая дугу патологического рефлекса прежде всего посредством адреноблокирующих препаратов, которые «защищают» ткань от патологической афферентной импульсации, тем самым предотвращая нейродистрофические изменения [1].

Вероятно, таким же чрезвычайным фактором выступает и высокоэнергетическая травма, в ответ на которую в тканях пораженных конечностей развиваются нейродистрофические изменения. Вполне очевидно, что этот процесс происходит по определенным закономерностям раздражения обширных зон периферических рецепторных аппаратов. В результате возникновения мощной афферентной импульсации из очага повреждения, развивающейся в ответ на травму, происходит срыв регуляторных механизмов тканевой трофики на уровне центральной нервной системы. По механизму патологического рефлекса в ткани области повреждения поступает неадекватная (чрезмерная) эфферентная импульсация. Вероятно, в развитии первичных тканевых изменений, дезинтеграции микроциркуляции ведущая роль принадлежит эрготропной, сосудосуживающей адренергической импульсации, усугублению нарушения трофики на уровне тканей, их дистрофическим изменениям и возникновению синдрома капиллярно­трофической недостаточности.

Важным условием для течения любого раневого процесса, в том числе и в костной ране, является завершенное течение фазы воспаления и создание условий для нормализации процессов энергопродукции и появления возможности для избыточного анаболизма. На временные критерии возникновения этого состояния значительное влияние оказывает состояние кровообращения в области повреждения и всем сегменте конечности в целом. Развивающаяся в результате травмы дезинтеграция кровоснабжения приводит к нарушению оксигенации тканей. Выраженность и протяженность области сосудистых нарушений, дестабилизации ультраструктур микроангиоархитектоники и особенно путей оттока крови находятся в прямой зависимости от энергии травмирующего агента [3, 15]. Прогрессирование дистрофических процессов в тканях конечности после травмы в значительной мере зависит от посттравматических микроангиопатий, развивающихся на фоне нарушений в венозном отделе микроциркуляторного русла, что приводит к формированию трансэндотелиальных каналов и люков, плазматическому пропитыванию стенки сосудов, ее гиалинозу и склерозу. Вследствие этих изменений возникает нарушение транскапиллярного обмена, нарастает гипоксия и существенно ухудшается трофическое обеспечение тканей конечности [15]. Наряду с этим снижение объемного уровня кровотока в микроциркуляторном русле поврежденного участка приводит к нарушению информационных процессов между зоной повреждения и лимфоидными органами [5] и, как следствие, замедлению или редукции течения воспалительного процесса. А.В. Калашников и А.Т. Бруско [6] при изучении состояния периферической гемодинамики у больных с нарушенными процессами остеорепарации отметили наличие синдрома первичных и вторичных местных и регионарных гемодинамических нарушений. Синдром первичных гемодинамических нарушений, по мнению авторов, связан непосредственно с самой травмой, и его выраженность находится в зависимости от тяжести травмы. Такого же мнения придерживается и ряд других авторов [4, 7–9].

Развитию капиллярно­трофического и отечного синдрома способствует первичное массивное повреждение кости и связанное с ним разрушение клеточных структур. Углубление дистрофических изменений в тканях области повреждения и формирование стойких нарушений кровообращения приводит к вторичному повреждению периферических рецепторных аппаратов. Таким образом, при высокоэнергетической травме быстро складываются условия для возникновения порочных кругов в нарушениях тканевого гомеостаза, прогрессирования острых нейротрофических нарушений, углубления нарушений трофики, приводящих (по закономерностям «критического» периода острого нейродистрофического процесса) к формированию области дистрофически измененных тканей. Уже в первые часы после перелома в области повреждения происходит нарушение васкуляризации надкостницы — тромбоз сосудов, венозный стаз, кровоизлияние, спазмирование вен различного калибра, которое удерживается достаточно длительное время.

Цель исследования: на основании оценки состояния нейровазомоторных механизмов изучить возможность медикаментозной коррекции сосудистых нарушений у пострадавших с высокоэнергетическими диафизарными переломами костей нижних конечностей.

Материалы и методы исследования

Для проведения исследования была сформирована выборка больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей. Общее количество составило 124 больных, из них мужчины — 54,4 %, женщины — 45,6 %, возраст больных колебался от 20 до 35 лет и составил в среднем 28,8 ± 3,8 года.

Больные общей выборки были подразделены на 2 группы — группу анализа в количестве 117 больных и основную группу в количестве 7 больных. Группу анализа составили больные с высокоэнергетической и низкоэнергетической травмой (табл. 1).

Из табл. 1 видно, что количество больных с переломами бедренной кости составило 44 человека (37,2 %) от общего числа больных. Из них низкоэнергетическая травма была у 19 больных, а высокоэнергетическая травма отмечалась у 25 пациентов. Больные с переломами костей голени или большеберцевой кости составили 74 человека, или 63,8 % больных. При этом с низкоэнергетической травмой голени обследовано 38 пациентов, а с высокоэнергетической — 36 пациентов. Основную группу составили 7 больных с высокоэнергетической травмой нижних конечностей (табл. 2).

Таким образом, пациентов с переломами бедренной кости в основной группе было 2 человека, что составило 28,6 %, а больных с переломами костей голени было 5, что составило 71,4 %.

Оценку состояния периферического кровообращения осуществляли реовазографическим методом с помощью реографа ReoCom. Регистрацию реограмм проводили у лежачого пациента, в комнате при температуре воздуха не ниже 20–22 °C (во избежание сосудистых реакций на холод).

Для изучения состояния периферических вазонейрорегуляторных механизмов проводили обследование пострадавших с помощью реографа ReoСom и электромиографа Neuropack S­1 Meb­940 производства фирмы Nihon Koden (Япония). Данный аппарат позволяет изучить возбудимость и проводимость периферических нервных стволов, проводящих путей спинного мозга, а также двигательных и вегетативных ядер спинного мозга.

Для изучения микроциркуляции в области перелома использовали неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследования проводили с помощью лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК­02 («ЛАЗМА», Москва).

Оценку состояния спинальных нейрорегуляторных центров осуществляли опосредованно по изменению реовазографических показателей после раздражения этих центров. Обследование проводили следующим образом. У пострадавшего на 1–2­е сутки после травмы при помощи реографа ReoCom регистрировали состояние периферической гемодинамики на пораженной голени. Затем, не снимая реографических электродов, по передней поверхности голени в области дистального межберцового синдесмоза осуществляли электростимуляцию конечной ветви n.рeroneus. Сила стимулирующего тока составляла 80–100 мА. Количество раздражающих стимулов было равно 100. После стимуляции осуществляли повторную регистрацию реовазографических показателей. Такую же процедуру проводили и на интактной (контралатеральной) голени. При анализе реовазограмм сравнивали реовазографические показатели на травмированном и интактном сегментах до стимуляции и после нее. Сравнительную оценку выраженности изменений проводили на основании анализа расчета коэффициентов асимметрии, который осуществлялся по формуле:

К_ас = А – В  • 100 %,

где К_ас — коэффициент асимметрии; А — значение реографического показателя до стимуляции; В — значение реографического показателя после стимуляции.

Из формулы видно, что К_ас может иметь как положительное, так и отрицательное значение. Положительное значение К_ас было в тех случаях, когда значение реографического показателя после стимуляции было меньшим, чем до стимуляции, а отрицательное значение К_ас имел в тех случаях, когда значение реографического показателя после стимуляции было большим, чем до стимуляции. Отрицательное и положительное значение К_ас позволяло более наглядно показать особенности изменения периферической гемодинамики после стимуляции спинальных регуляторных центров и оценить их состояние. Анализ результатов исследования осуществляли при помощи методов математической статистики.

Исследование в основной группе больных. Больные основной группы были обследованы теми же методами, что и больные контрольной группы. В то же время им был назначен препарат эбрантил (действующее вещество — урапидил), единственный зарегистрированный в Украине препарат — альфа­адреноблокатор. Пациенты принимали эбрантил со второго дня после травмы в дозе 15 мг однократно в сутки. Больных с заболеваниями сердечно­сосудистой системы не было. Обследования проводили на 1–2, 13–14­е сутки и через 2 месяца после травмы. Данные обследований приведены ниже (табл. 3, рис. 1).

Результаты и их обсуждение

Сравнительный анализ изменения коэффициентов асимметрии у больных контрольной и основной групп с высокоэнергетической травмой показал наличие выраженных отличий. Асимметрия амплитуды систолической волны у больных основной группы до 14­х суток практически нивелируется, тогда как в контрольной группе практически не изменяется. Такая же закономерность отмечалась и со стороны коэффициентов асимметрии максимальной скорости кровенаполнения и межамплитудных показателей диастолической и систолической волны.

При реовазографическом обследовании тех же больных через 2 месяца после травмы было отмечено наличие значимых отличий между показателями периферической гемодинамики у больных с низкоэнергетической травмой и у больных с высокоэнергетической травмой. При сравнении реографических показателей, полученных в конце 2­й недели после травмы, и показателей через 2 месяца после травмы также наблюдали отличия. Артериоловенозное шунтирование при высокоэнергетических травмах было более чем в 12 раз выраженнее, чем при низкоэнергетических травмах. Эти изменения в микроциркуляторном русле приводили к тому, что эффективность микроциркуляции при высокоэнергетических травмах была почти в 45 раз хуже, чем при низкоэнергетических травмах. В результате травмы происходит повышение нейрогенного тонуса, но при высокоэнергетической травме он повышается в 4,6 раза больше, чем при низкоэнергетической. Миогенный тонус при низкоэнергетических травмах снижается, а при высокоэнергетических — наоборот повышается, в результате разница составляла больше чем 20 раз.

Таким образом, данные наших исследований свидетельствуют о том, что включение в комплексное лечение пострадавших с множественными высокоэнергетическими переломами костей нижних конечностей медикаментов, обладающих альфа­адреноблокирующим эффектом, позволяет нормализовать процессы вазонейрорегуляции, создать условия для скорейшего восстановления кровоснабжения поврежденных сегментов и оптимизировать условия остеорепаративных процессов.

Урапидил относится к препаратам, используемым для лечения артериальных гипертензий и купирования гипертонических кризов. А также для управляемой гипотонии при хирургических вмешательствах: большие ортопедические процедуры, такие как тотальная артропластика бедра, нейрохирургические вмешательства, онкохирургия больших опухолей и пластическая хирургия. Урапидил обладает как центральным, так и периферическим действием. Центральное действие препарата заключается в стимуляции серотониновых 1А­рецепторов сосудодвигательного центра продолговатого мозга. Периферическое действие обусловлено блокированием постсинаптических альфа­1­адренорецепторов, вследствие чего снижается периферическое сосудистое сопротивление. Наряду с этим урапидил обладает слабым бета­адреноблокирующим действием, что также обусловливает его способность снижать артериальное давление и уменьшать периферическое сопротивление сосудов, обеспечивая нормализацию периферического кровообращения тканей. Так как молекула урапидила не содержит стереоизомеров, эти эффекты содержатся в одной молекуле, поэтому урапидил следует рассматривать как истинный гибридный препарат [28]. Центральное действие урапидила дополняет периферическую блокаду альфа­1­адренорецепторов, но также является главной причиной отсутствия рефлекторной тахикардии, которая считается неизбежной при вазодилатации.

Как известно, агонисты альфа­2­адренорецепторов (например, клонидин) могут усиливать агрегацию тромбоцитов [21], в то время как антагонисты альфа­2­адренорецепторов подавляют агрегацию тромбоцитов, индуцированную катехоламинами [25]. Как показали исследования, урапидил способен снижать агрегационную активность тромбоцитов, вызванную катехоламинами [20]. Антагонисты адренорецепторов, препятствующие агрегации тромбоцитов, могут иметь важное практическое значение для снижения тромбоцитарной активности при патологических состояниях, особенно при травмах, так как в патогенезе четко прослеживается участие катехоламинов [22, 25]. При политравме зачастую имеет место повышение внутричерепного давления. Важно отметить, что при применении урапидила не нарастает внутричерепное давление и не развивается синдром «рикошета» [24]. При высокоэнергетической травме следует учитывать усиление гипотензивного эффекта урапидила при гиповолемии.

Урапидил демонстрирует хороший профиль безопасности. На фоне применения препарата не нарушается чувствительность рефлекторных механизмов, участвующих в сердечно­сосудистой регуляции и поддержании гомеостаза [23]. Этот факт объясняет, почему ортостатическая гипотензия и феномен «первой дозы» редко наблюдались как при длительном применении урапидила [27], так и при быстром снижении артериального давления при внутривенном введении препарата больным с гипертоническим кризом [13]. Именно благодаря одновременному взаимодействию с серотониновыми рецепторами и альфа­адренорецепторами препарат в терапевтических дозах не вызывает такого серьезного побочного эффекта, как серотониновый синдром (для которого характерны дезориентация, беспокойство, тремор, гипервентиляция, мышечный гипертонус и т.д.) [19, 28]. Контрольные исследования лабораторных показателей не выявили значимых гемодинамических и биохимических изменений, в частности, урапидил не оказывает неблагоприятного влияния на липидный обмен и толерантность к глюкозе [26].

Выводы

1. При высокоэнергетических травмах длинных костей нижних конечностей в поврежденных сегментах развиваются значительные нарушения периферической гемодинамики — нарушение артериального притока и венозного оттока, нарушения процессов микроциркуляции.

2. Гемодинамические нарушения при высокоэнергетической травме в среднем в 2–3 раза более выражены, чем при низкоэнергетической, и имеют выраженную тенденцию к ухудшению в отличие от высокоэнергетических травм, при которых к концу 8­й недели большинство гемодинамических показателей практически приближаются к показателям здоровой конечности.

3. При высокоэнергетических травмах происходит нарушение процессов нейровазомоторных механизмов регуляции, которые проявляются в «извращенной» адренергической реакции на слабые афферентные раздражения, что, в свою очередь, обусловливает длительное нарушение периферических гемоциркуляторных процессов.

4. Включение в комплексное лечение пострадавших с высокоэнергетическими переломами длинных костей нижних конечностей препарата эбрантил (урапидил) в дозе 15 мг однократно в сутки позволяет нормализовать вазонейрорегуляторные процессы, создать условия для быстрейшего восстановления кровообращения поврежденного сегмента и оптимизировать условия остеорепаративных процессов.