Журнал «Травма» Том 14, №6, 2013

Урбанізація міст, безперервний технічний прогрес, щорічне збільшення кількості транспортних засобів і швидкості їх руху, поганий стан доріг і їх пропускна здатність, зростання темпів і ритму життя породили одну з актуальних проблем медицини — політравму. Інтерес до неї зростає з кожним роком, що викликано не тільки збільшенням числа постраждалих, але й наслідком травм: високою летальністю та інвалідністю.

Аналіз численної літератури, присвяченої питанням лікування постраждалих із політравмою, показує, що основна увага приділяється питанням порушень гемодинаміки та методам її корекції, а також методам відновлення цілісності опорно­рухової системи (ОРС) й пошкоджених органів при поєднаних травмах. Неприпустимо мало уваги приділено питанням раннього енергетичного й пластичного забезпечення, годування постраждалих.

Мета дослідження: вивчити стан енерговитрат, характер їх забезпечення в постраждалих із політравмою в гострому та ранньому періодах травматичної хвороби.

Матеріали та методи дослідження

Результати роботи ґрунтуються на аналізі 103 клінічних спостережень за постраждалими з політравмою. Серед обстежених хворих в основному були чоловіки — 85 (82,5 %) віком від 20 до 66 років, що пояснюється їх більшою зайнятістю у вугільній промисловості, будівництві, роботою з різними механізмами, водінням автомобіля. Досліджені основні показники білкового, вуглеводного, жирового обміну (загальний білок крові — у 103, глюкоза крові — у 46, тригліцириди й холестерин — у 21), фактичний (ФОО) і належний основний обмін (НОО) — у 66, добовий азот сечі — у 52 постраждалих. Дослідження проводилися в такі строки: 1­ша, 2­га, 3­тя — 4­та, 5­та — 7­ма, 10–14­та, 30­та доба.

Визначення концентрації глюкози, тригліцеридів, холестерину та загального білка в крові проводилося за допомогою напівавтоматичного біохімічного та гематологічного аналізатора Screen Master Plus.

Фактичний основний обмін визначали за допомогою апарата «Метатест­2». Належний основний обмін визначали за формулами Гарріса — Бенедикта.

Стан ендогенного катаболізму визначали за кількістю добового виділення азоту із сечею. Кількість азоту в сечі обчислювали за кількістю утвореного з нього аміаку.

У динаміці паралельно з дослідженням ФОО було проведено дослідження НОО, добового вмісту азоту в сечі (фактичний ендогенний азот) та кількості ендогенного азоту, розрахованого за ФОО із розрахунку: на 1 ккал основного обміну припадає 6,6 мг ендогенного азоту (коефіцієнт перерахунку, запропонований Р.М. Гланц і Ф.Ф. Усиковим, 1979).

Результати дослідження

У частини спостережуваних нами хворих вивчена динаміка концентрації глюкози в плазмі крові в гострому, ранньому й пізньому періодах травматичної хвороби. Відзначено, що травма призводить до підвищення вмісту цукру в крові постраждалих. Найбільше підвищення концентрації відмічено при надходженні постраждалих (7,8 ± 1,4 ммоль/л), і вона залишалася високою протягом перших 3 діб. Надалі концентрація знижувалася і до 14­ї доби відповідала нормі — 4,9 ± 0,2 ммоль/л.

Слід очікувати, що зростаючі енергетичні потреби не можуть бути забезпечені запасом глікогену. Потрібна активація ліполізу. При надходженні постраждалих концентрація тригліцеридів крові була нижчою за прийняту норму (0,7–1,9 ммоль/л). У наступні доби спостережень концентрація їх підвищувалася, перевищуючи до 14­ї доби верхню межу норми (2,04 ± 0,61 ммоль/л).

У частини потерпілих (21) із множинною та поєднаною травмою опорно­рухової системи нами досліджена динаміка концентрації холестерину крові в гострому, ранньому й пізньому періодах травматичної хвороби. Відзначено зниження вмісту холестерину крові при надходженні (3,4 ± 0,3 ммоль/л), до кінця першої і в наступні доби його вміст не відрізнявся від норми.

Динаміка вмісту цукру, тригліцеридів і холестерину крові свідчила про підвищення витрати енергії організму. Про ступінь виявлення енерговитрат можна було судити за станом основного обміну, що був вивчений у 66 постраждалих із різним характером травми ОРС.

Відзначено значне підвищення основного обміну (від 56,4 ± 6,4 % до 64,2 ± 7,3 %) вже в момент надходження, що утримувалося протягом першого тижня після травми і становило на п’яту­сьому добу від 27,1 ± 8,7 % до 35,0 ± 5,0 %. До 10–14­ї доби основний обмін залишався незначно підвищеним і до кінця місяця практично не відрізнявся від належних величин.

Потрібно відмітити, що при надходженні й протягом усього періоду досліджень зустрічалися хворі, у яких основний обмін виявився нижчим за норму. Це були різко ослаблені особи похилого віку, найчастіше з травмою внутрішніх органів і ОРС, і особливо з поєднаною травмою органів двох та більше порожнин, що розцінювалося нами як прояв ареактивності організму й підтверджувалося анамнестичними й клінічними даними.

Ніяких відмінностей у динаміці основного обміну в групах хворих із множинною травмою виявити не вдалося. У той же час у хворих із поєднаною травмою черепа й ОРС відзначалася тенденція до більш швидкої нормалізації основного обміну.

З літературних даних відомо, що зміни у вуглеводному й жировому обміні призводять до зміни характеру білкового обміну, у зв’язку з чим у 103 хворих із різним характером механічної травми в динаміці гострого, раннього й пізнього періоду травматичної хвороби вивчено кількість загального білка крові. У всіх групах зазначалося вірогідне порівняно з контрольною групою зниження загального білка крові. У наступні доби, аж до 14­ї, вміст загального білка було зниженим. Найбільш виражене зниження відзначене: при травмі внутрішніх органів і ОРС та поєднаній травмі органів двох та більше порожнин на другу добу після травми (відповідно на 15,5 і 15,1 г/л); при множинній травмі ОРС та поєднаній черепно­мозковій травмі та ОДС — на третю добу (відповідно на 11,0 і 11,2 г/л). До кінця місяця після травми вміст загального білка крові у всіх групах не відрізнявся від показників контрольної групи.

У 52 постраждалих із різним характером механічної травми ОРС вивчена добова екстракція азоту із сечею. Суттєвої різниці в ступені виявлення й тривалості добової екстракції із сечею в досліджуваних групах не виявлено. Вже в першу добу відзначалося підвищене виділення азоту — від 24,5 ± 7,2 г до 33,1 ± 3,9 г, найбільш значним воно було на 4–5­ту добу — від 30,9 ± 2,2 г до 62,7 ± 3,2 г (р < 0,001). До кінця місяця добові втрати азоту із сечею у всіх групах не перевищували норми (10–18 г).

Слід зазначити, що свого часу оцінку енергетичних витрат організму деякі автори (Неговський В.А. та співавт., 1979; Гланц Р.М.  і Усиков Ф.Ф., 1979) пропонували проводити не тільки за показниками основного обміну, але й за кількістю азоту, виділеного сечею за добу. При цьому Р.М. Гланц і Ф.Ф. Усиков (1979) довели наявність високої кореляції між основним обміном й ендогенним катаболізмом білка та запропонували коефіцієнт перерахунку (на 1 ккал основного обміну припадає 6,6 мг ендогенного азоту) для оцінки енергетичних витрат, що, на нашу думку, для практичного лікаря більш доступно. У зв’язку з цим нами в динаміці було проведено паралельне дослідження фактичного й належного основного обміну, добового вмісту азоту в сечі (фактичний ендогенний азот) і кількості ендогенного азоту, розрахованої за фактичним основним обміном. Враховуючи те, що динаміка основного обміну за нашими даними не залежить від характеру отриманої травми, усіх хворих об’єднали в одну групу (табл. 1).

Маючи дані ФОО й використовуючи відомий коефіцієнт перерахунку, ми спробували визначити добову втрату азоту із сечею в спостережуваних постраждалих. У першу добу втрата азоту згідно з перерахунком становила 15,0 г; на другу — 13,4 г; на третю­четверту — 14,2 г; на п’яту­сьому — 13,4 г; десяту­чотирнадцяту — 11,8 г, на тридцяту добу — 10,59 г азоту. Дослідження загального азоту сечі в цих постраждалих показало, що фактичні втрати азоту із сечею значно перевищували розрахункові. Уміст азоту в добовій сечі становив: за першу добу — 35,7 ± 8,0 г; другу — 24,4 ± 5,0 г; третю­четверту — 29,5 ± 2,0 г; п’яту­сьому — 35,4 ± 5,0 г; десяту­чотирнадцяту — 38,3 ± 3,2 г. Різниця між виділеним азотом і розрахованим за ФОО становила в спостережуваних хворих у першу добу 20,7 г; другу добу — 11,0 г; третю­четверту — 15,3 г; п’яту­сьому — 22,2 г; десяту­чотирнадцяту — 26,5 г. Ця різниця між розрахунковою та фактичною величиною ендогенного катаболізму в постраждалих із множинною та поєднаною травмою, очевидно, пов’язана з активацією катаболічних процесів проміжного обміну й обумовлена механічним пошкодженням тканин, нестачею енергетичних ресурсів для використання продуктів катаболізму в другій стадії проміжного обміну — анаболізму і, як наслідок, частковим використанням білків для покриття енергетичних потреб. У середньому за перший тиждень хворі виділили 225,33 г азоту, що відповідає втраті 1048,31 г білка, або 5633,2 г м’язової маси.

Таким чином, політравма супроводжується підвищеним споживанням енергії й білка. Уже в першу добу після травми без поживної підтримки фактично повністю вичерпуються запаси власних вуглеводів. Починається інтенсивне використання білка не для пластичних цілей, а для енергетичних потреб, розвивається стійка тривала диспротеїнемія, що позначається не лише на роботі органів, але й на транспортній функції крові (транспорт метаболітів і лікарських речовин) та відновних процесах, передусім на консолідації переломів.

Висновки

1. Енергетичні витрати при тяжкій механічній травмі в результаті функціональної перевантаженості життєво важливих органів і систем, а також посилення режиму деяких метаболічних процесів, що забезпечують їх функцію, значно збільшуються й залишаються високими протягом перших двох тижнів (від +66,2 ± 7,1 % до +27,1 ± 8,7 %), знижуючись до кінця місяця.

2. Енергетичний метаболізм, що забезпечується в нормальних умовах переважно за рахунок жирів і вуглеводів, при травмі значною мірою забезпечується білками. При інтенсивному використанні білка не для пластичних цілей, а для енергетичних потреб розвивається стійка тривала гіпопротеїнемія (61,6 ± 1,5 г/л, р < 0,001), що може негативно позначатися не тільки на роботі органів, але й на транспортній функції крові (транспорт метаболітів і лікарських речовин), на відновних процесах, і насамперед на консолідації переломів.

3. У постраждалих із тяжкою механічною травмою, які не отримали нутриційної підтримки (ентеральне та парентеральне харчування), відзначається високий добовий катаболізм, пік якого припадає на 5­ту — 7­му добу після травми і досягає рівня від 30,9 ± 2,2 г до 78,2 ± 8,8 г.

4. Показник добового ендогенного катаболізму може бути використаний як індикатор ступеня використання білка для енергетичних потреб і визначення кількості азотистого середовища для відновлення білкового балансу.