Журнал «Травма» Том 14, №6, 2013

Проблема переломов костей таза (ПКТ) входит в число наиболее актуальных в травматологии [7, 9, 12]. Как свидетельствуют эпидемиологические исследования, частота переломов костей таза составляет 1–8 % от общего числа переломов костей [4, 11, 14]. Существуют данные, что примерно 0,1–0,2 % населения переносят переломы костей таза, причем 14 % от числа таких травмированных лиц погибают [10].

В настоящее время при переломах костей таза у травмированных лиц все чаще выявляют остеопороз (ОП) [1, 3, 5], который отягощает течение травматической болезни [2, 8]. В связи с этим актуальной считается оценка показателей костного метаболизма у лиц с переломами костей таза [6, 13].

Цель исследования: определение биохимических маркеров ОП в сыворотке крови (Ca, Mg, P, гормона остеокальцина (ОК) и фермента щелочной фосфатазы (ЩФ)), которые отражают костный метаболизм, у лиц с разными вариантами переломов костей таза. Определение костного метаболизма при разных вариантах переломов костей таза в зависимости от пола пострадавших и данных биохимических маркеров ОП.

Материал и методы исследования

Обследованы 85 травмированных больных в возрасте от 16 до 83 лет (в среднем 39,0 ± 1,4 года). Мужчин было 66,4 % и женщин — 33,6 %. Повреждение одной из костей таза установлено в 45,1 % наблюдений, переломы нескольких костей — в 54,9 %: двух — в 31,0 %, трех — в 22,1 %, четырех — в 1,8 %. Крестцовые кости были повреждены в 43,4 % случаев, подвздошные — в 60,2 %, седалищные — в 31,9 %, лонные — в 45,1 %, из них двусторонные переломы — в 22,5, 19,1, 33,3 и 43,1 % соответственно. Переломы костей вертлужной впадины диагностированы у 31,9 % от числа обследованных пациентов, двусторонние — у 11,1 %. У 18 пациентов выявлен ОП, у 67 — не выявлен.

Всем пациентам проводили спиральную КТ таза (Philips, Нидерланды), рентгенологическое исследование костей таза и поясничного отдела позвоночника (Veromatic, Италия), а у некоторых из них выполняли магнитно­резонансную томографию таза (General Electrics, США) и двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (Discowery­Hologic, Нидерланды). По данным денситометрии определяли индекс минеральной плотности кости (МП). Оценивали рентгенологические позвонковые индексы, отражающие наличие у пострадавших с травмой таза ОП: индекс Рохлина (ИР), дисковый индекс (ДИ) и индекс вогнутости (ИВ). На основании данных КТ подсчитывали интегральный индекс тяжести переломов костей таза (ИИТП) по формуле:

ИИТП = ( A + B + C + D ) / n,

где А — количество поврежденных костей, B — количество оскольчатых переломов костей, C — количество смещенных вследствие переломов костей, D — количество переломов вертлужных впадин, n — число факторов (4).

С помощью биоанализатора BS­200 (Китай) исследовали в сыворотке крови содержание Са, P и Mg, а также активность ЩФ. Иммуноферментным методом (ридер PR2100 Sanofi diagnostic pasteur, Франция, наборы DRG, США) определяли концентрацию в крови ОК. В качестве контроля обследовано 30 практически здоровых людей (18 мужчин и 12 женщин в возрасте 17–64 лет). Высчитывали индекс отклонения каждого показателя (ИОП) и интегральный индекс костного метаболизма (ИИКМ) по предложенной формуле:

где М1 — показатель у больного, М2 — средний показатель у здоровых, SD — стандартное отклонение у здоровых.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, непараметрического, одно­ (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica StatSoft, США). Оценивали средние значения (M), их ошибки (m), стандартные отклонения (SD), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей (р).

Результаты и их обсуждение

У здоровых людей показатели в сыворотке крови Са составляли 2,50 ± 0,03 ммоль/л, Р — 1,20 ± ± 0,05 ммоль/л, Mg — 0,70 ± 0,01 ммоль/л, ОК — 8,60 ± ± 0,93 нг/мл, активности ЩФ — 88,90 ± 5,39 Е/л. У обследованных больных с ПКТ уровень ОК оказался достоверно выше на 36 % и активность ЩФ — на 38 %. Повышение концентраций Са у лиц с ПКТ установлено в 21,2 % наблюдений, Р — в 9,4 %, Mg — в 20,0 %, ОК — в 36,5 %, ЩФ — в 56,5 %, а ИИКМ (> 1,5 о.е.) — соответственно в 28,2; 27,1; 23,5; 29,4 и 56,5 % случаев (табл. 1).

По данным многофакторного и однофакторного дисперсионного анализа установлено, что пол больных влиял на интегральное состояние костного метаболизма и ИИКМ, а также на уровни в крови Са, ОК и активность ЩФ. В свою очередь, от возраста больных прямо зависело содержание ОК и ИИКМ. Необходимо отметить, что согласно возрасту у пострадавших повышаются значения Са и ЩФ. Если с содержанием Са, ОК и ЩФ у лиц с переломами костей таза отмечается прямая корреляция, то с содержанием Mg — обратная. Имеет место положительная корреляция между ОК и ЩФ.

ИИКМ у травмированных мужчин составлял 1,700 ± 0,044 о.е., а у женщин он был больше — 1,870 ± 0,044 (p < 0,001). ИИКМ > 1,5 был установлен у всех женщин, а в группе мужчин — только в 10,7 % случаев (p < 0,001). Дисперсионные и корреляционные связи ИИКМ и ИИТП у больных с переломами костей таза оказались слабыми. Вместе с тем установлено достоверное влияние на ИИТП содержания в крови Са и Mg, но не Р, ОК и ЩФ. Можно высказать гипотезу, согласно которой имеющиеся гендерные особенности течения ПКТ обусловлены более частыми фоновыми нарушения костного метаболизма у женщин.

Половой диморфизм состояния костного метаболизма у пациентов с переломами тазового кольца проявляется достоверно большим на 8 % уровнем в крови Mg, но меньшими на 7 % параметрами Са, на 48 % — ОК, на 33 % — активности ЩФ, в 6,3 раза — показателей ИОП(ОК) и в 3,1 раза — ИОП(ЩФ). Фактически представленные гендерные особенности костного метаболизма у мужчин имеют обратную направленность со значениями показателей у больных с ОП. Предсуществующий ОП у травмированных пациентов сопровождается достоверно меньшими на 7 % параметрами в крови Mg, но большими на 6 % Са, на 78 % — ОК, на 41 % — активности ЩФ, на 83 % — ИОП(Са), в 6,0 раза — ИОП(ОК) и в 2,9 раза — ИОП(ЩФ).

На варианты ПКТ, так называемый «травматический пейзаж» и интегральный характер оскольчатости костей тазового кольца, влияют показатели костного метаболизма, характер смещения костей тесно связан с уровнями в крови Са и Р. Следует подчеркнуть, что параметры магниемии оказывают прямое воздействие на среднее число поврежденных костей у пострадавших. Гистограммы интегральных показателей остеоассоциированных химических элементов (Ca + P + Mg) в сыворотке крови травмированных больных разных групп представлены на рис. 1.

Частота и тяжесть переломов крестцовых костей достоверно зависят от активности в крови ЩФ, седалищных и лонных костей — от уровня Р. Дисперсионный анализ свидетельствует об отсутствии влияния показателей Са, Р, Mg, ОК и ЩФ на характер переломов вертлужной впадины.

Содержание Са в организме травмированных больных оказывает достоверное влияние на степень оскольчатости переломов лонных и смещение седалищных костей. Показатели кальциемии при оскольчатых переломах лонных костей достоверно выше на 5 %, а в случаях смещения седалищных костей — на 6 % по сравнению с остальными пациентами без подобных осложнений пельвиофрактур. Нужно отметить, что оскольчатость лонных костей также зависит от концентрации в крови ОК, показатели которого на 57 % выше, чем у остальных пациентов с переломами костей таза (p < 0,001).

Выводы

1. У каждого пятого пациента с переломами костей таза регистрируется повышение уровня в крови остеоассоциированного Са и Mg, у 9 % обследованных — Р, у 37 % — ОК и у 57 % — активности ЩФ.

2. Нарушения костного метаболизма связаны с возрастом и полом пострадавших (в группе женщин увеличение ИИКМ наблюдается во всех случаях), они определяют формирование ОП, влияют на тяжесть переломов (Са, Mg), распространенность переломов (Mg), характер переломов крестцовых (ЩФ), седалищных и лонных костей (Р), а также оскольчатость последних (ОК).

3. На ОП при переломах костей таза указывают: а) показатели ИОП(Са) > 3 о.е.; б) уровень в крови ОК > 20 нг/мл является неблагоприятным прогнозным фактором в отношении возможных оскольчатых переломов лонных костей.