Журнал «Травма» Том 14, №6, 2013

Вступ

Артроскопічна реконструкція передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) — варіант високотехнологічного оперативного втручання, що останніми десятиріччями широко впроваджується в Україні. Серед автологічних трансплантатів найбільш широко використовують трансплантати з власної зв’язки наколінка або з підколінних сухожилків. Незважаючи на малоінвазивність оперативного втручання та ранню виписку хворого зі стаціонару, реабілітація займає тривалий час. За даними літератури, в середньому це 4–6 місяців, а для професійних спортсменів — до 9 місяців і більше [1, 6]. Відновне лікування відбувається на тлі процесів репарації післяопераційної рани, головною особливістю якої є процеси перебудови трансплантата.

Методи фіксації трансплантата, його перебудова та інтеграція до кістки є головними факторами, що впливають на реабілітаційне лікування в перші тижні після операції. Перевага надається тим методам фіксації, що дозволяють відмовитися від тривалої іммобілізації та проводити раннє відновне лікування з раннім вісьовим навантаженням [3]. Приживлення трансплантата з власної зв’язки надколінка триває 4–8 тижнів, а сам трансплантат більш пружний, тому реабілітаційне лікування після його інкорпорації може проводитися більш агресивно. При використанні трансплантата з власної зв’язки надколінка можуть виникати ускладнення — біль у передньому відділі колінного суглоба, слабкість чотириголового м’яза стегна, перелом надколінка, згинальні контра­к­­тури. Трансплантат із сухожилків підколінних м’язів (напівсухожилкового та ніжного) інтегрується повільніше — 6–15 тижнів. Окрім того, сам трансплантат надзвичайно еластичний, що також сповільнює темпи реабілітації. При використанні цього типу трансплантатів виникає менше ускладнень, і уподобання хірургів схиляються саме до цього типу трансплантатів [2]. Тривалість реабілітаційного процесу також залежить від очікувань хворого та його бажання повернутися до звичної щоденної діяльності або до спортивних занять [5]. Зважаючи на однотипність оперативних втручань і схожість клінічної картини на етапах перебудови трансплантата, можливо створити базову реабілітаційну програму для відновлення цієї категорії хворих залежно від трансплантату, його фіксації і очікувань хворого, типу трансплантата та способу життя хворого.

У нашій країні в зв’язку з обставинами соціально-економічного плану реабілітація проводиться хворими самостійно, а роль спеціаліста з реабілітації виконує оперуючий лікар.

Залишається поза увагою, що впровадження високотехнологічного оперативного втручання, реконструкції ПХЗ, потребує вирішення організаційних питань.

Аналізували функціональний стан колінних суглобів та опорно-рухового апарату хворих. Причинами самостійного звернення хворих більш ніж через 12 тижнів після оперативного лікування до реабілітаційного відділення були: наявність стійкої комбінованої контрактури в колінному суглобі (72 %), болю та набряку в суглобі (60 %), гіпотрофії м’язів стегна (90 %), зниження силових характеристик м’язів нижньої кінцівки (100 %), порушення балансування та відчуття зміненого положення колінного суглоба в просторі (25 %). Причиною цього, на наш погляд, може бути як перебування в іммобілізаційній шині понад 4 тижні, так і те, що хворими не виконувались фізичні вправи з дозволеним обсягом рухів і навантаженням. І головне — у хворих були не використані оптимальні терміни для усунення більшості з виявлених проблем. У цій ситуації здається доцільним розробка програми з послідовними періодами, введенням завдань для кожного з них і відповідних критеріїв переходу до наступного періоду [4]. Такої програми на сьогодні в Україні не існує.

Мета дослідження: розробити критерій-орієнтовану реабілітаційну програму для хворих після реконструкції ПХЗ.

Матеріали та методи

Нами проведено якісний аналіз організації системи реабілітації в умовах спеціалізованої ортопедичної клініки та спеціалізованого реабілітаційного стаціонару на прикладі 52 хворих (31 жінка та 21 чоловік), які пройшли лікування у відділенні реабілітації ДУ «ІТО НАМН України» у 2012–2013 рр., була виконана реконструкція ПХЗ із сухожилків підколінних м’язів (m.semitendinosus і m.gracilis). Середній вік пацієнтів становив 37,8 ± 2,0 року.

Керуючись власним досвідом, на основі існуючих програм було розроблено базову реабілітаційну програму для хворих після артроскопічної реконструкції ПХЗ залежно від типу трансплантата, способу його фіксації, обсягу та термінів після оперативного втручання. Додатково до базової програми розроблено комплекс передопераційної реабілітаційної підготовки.

Результати лікування оцінювали за 100-бальною шкалою суб’єктивної оцінки результатів хірургічного лікування травми ПХЗ Lysholm — Gillquist [7]: відмінний результат — 91–100 балів; добрий — 84–90 балів; задовільний — 65–83 бали; незадовільний — менше за 65 балів.

Програма реабілітації включала чотири обов’яз­кових періоди, п’ятий період — для професійних спорт­сменів та період передопераційної підготовки. Кожен із періодів має відповідний відновний руховий режим, завдання та критерії переходу до наступного рівня навантажень (табл. 1).

Передопераційний період бажано ввести як обов’язковий для хворих із значними запальними явищами, контрактурами в колінному суглобі, при значній гіпотрофії м’язів та з метою проведення оперативного втручання в оптимальних умовах. Його тривалість зазвичай 10–15 днів, вона може бути значно подовжена, що залежить від самої травми, ушкоджень різних структур суглоба. Режим вільний.

Ранній післяопераційний період (Ia) триває весь час перебування в хірургічному стаціонарі (у середньому 2 тижні, до зняття післяопераційних швів і загоєння рани). Протягом перших 3 днів увага зосереджується на рані, у подальшому головна мета — захист трансплантата. Режим щадний. Програма залежить переважно від використаних фіксаторів.

Ранній післяопераційний період (Iб) — дозованого вісьового навантаження — закінчується після 6-го тижня, коли хворий починає ходити з повним вісьовим навантаженням на оперовану кінцівку. Режим щадний та щадно-тренуючий, продовжує залежати від використаних фіксаторів. У цей час проходить інтеграція трансплантата до кістки, що зменшує вплив фіксації на подальшу реабілітацію.

Пізній післяопераційний період (II) — період повного вісьового навантаження — закінчується в 16 тижнів. Режим тренуючий, залежить від типу трансплантата. У кінці періоду хворий може ходити, присідати, починає бігати. Реабілітація може бути закінчена для осіб, робота яких не пов’язана зі значними фізичними навантаженнями.

Період функціонального відновлення (III) триває до 22-го тижня. Навантаження продовжують залежати від типу трансплантата. Головним у цей період є досягнення симетричності між кінцівками. Хворий може переходити до значних навантажень.

Період підвищених навантажень (IV) триває до 26-го тижня. Режим тренуючий. Залежить від функціонального стану опорно-рухового апарата. Головним у цей період є можливість повернення до спортивних занять.

Окрім того, було введено додатковий період — період повернення до спортивних занять (V) для спортсменів, що займаються спортом професійно. Це дає змогу повністю показати можливості реабілітаційної допомоги цім хворим.

Тривалість кожного з періодів є достатньо умовною величиною, це скоріш оптимальні терміни для досягнення поставленого завдання. Невиконання поставлених завдань є приводом для детального аналізу стану прооперованого суглоба та консультації з хірургом, який проводив оперативне втручання. Невиконане завдання переходить як додаткове до завдань наступного періоду. При наявності функціональних порушень, що не були усунені в I–III періодах — не були досягнені всі завдання цих періодів і відповідно не виконані критерії переходу до наступного рівня навантажень, — хворому не рекомендується переходити до підвищених навантажень, особливо якщо професійна діяльність висуває підвищені вимоги до стану опорно-рухового апарата. Складність проведення реабілітації зумовлена достатньою тривалістю відновного лікування, повний цикл якого триває не менше 4–6 місяців, у той час як оперативне лікування потребує нетривалого (до 5–14 діб) перебування хворого в хірургічному стаціонарі. Саме тому перед реабілітаційною службою постає завдання не тільки провести відновне лікування, але й забезпечити контроль за його проведенням без ускладнень протягом досить тривалого часу. Таку можливість надає саме критерій-орієнтована програма.

Отримані результати дозволили створити алгоритмізовану систему відновного лікування після реконструкції ПХЗ, що складається з декількох функціональних блоків (рис. 1).

— Первинне обстеження з визначенням реабілітаційного періоду та його етапу (амбулаторний, стаціонарний, санаторно-курортний).

— Формування реабілітаційної програми для визначеного періоду лікуючим лікарем з урахуванням рекомендацій оперуючого лікаря та лікарів-консультантів. Лікування бажано починати з передопераційної реабілітації.

— Оцінка ефективності проведеної реабілітації шляхом аналізу досягнутих критеріїв і рішення про переведення хворого на наступний етап реабілітації у разі виконання всіх критеріїв.

— Корекція завдань наступного періоду в разі неповної реалізації програми попереднього періоду або рішення про повторне оперативне лікування. У результаті програма реабілітації піддається корекції, що найчастіше виражається в доповненні завдань нового періоду невиконаними завданнями поперед­нього періоду.

— Проведення комплексу реабілітаційних заходів наступного періоду реабілітації на основі скоригованої програми.

— Оцінка ефективності реабілітації. Рух циклу закінчується тоді, коли оцінка функціональних результатів задовольняє вимоги хворого і відповідає його особистим уявленням про якість життя.

За даними шкали Lysholm — Gillquist після реконструкції ПХЗ до реабілітації суб’єктивна оцінка функціонального стану колінного суглоба становила 62,3 ± 2,2 бала, після лікування — 80,7 ± 1,9 бала, р < 0,05, а кількість незадовільних результатів зменшилася з 34 до 3 %, що показує позитивний вплив реабілітаційного лікування (рис. 2).

Аналіз лікування хворих показав, що головними проблемами пролонгації реабілітаційних заходів є недотримання термінів досягнення відповідних критеріїв кожного періоду. Так, якщо повне розгинання в колінному суглобі не було досягнуте в перші 2–3 тижні після реконструкції ПХЗ, то ця проблема може залишатися навіть у періоді функціонального відновлення. Гіпотрофія м’язів стегна та зниження силових характеристик більш ніж на 20 % до 16-го тижня — передумова наявності гіпотрофії у терміни понад 12 місяців після оперативного лікування.

Висновки

Вчасно проведені реабілітаційні заходи дозволяють отримати оптимальні результати в мінімально можливі строки. Введення поняття критеріїв для кожного з періодів реабілітації забезпечує швидкість і безпеку повернення хворого до звичного рівня діяльності та робить цей тривалий процес контрольованим.