Журнал «Травма» Том 14, №6, 2013

Лікування діафізарних переломів кісток передпліччя в дітей є найбільш складним та не до кінця вирішеним питанням сучасної хірургії. Незважаючи на постійне вдосконалення методів лікування переломів, частота ускладнень та інвалідності має незначну тенденцію до зниження. Переломи кісток передпліччя є одними з поширених пошкоджень опорно­рухової системи. Проблемам лікування діафізарних переломів кісток передпліччя в дітей приділяється значна увага. З науковою тематикою даного дослідження пов’язаний цілий ряд наукових публікацій багатьох авторів (М.С. Бондаренко, О.О. Корж, 1994; Г.В. Гайко, 2006; В.Р. Ганул зі співавт., 2011; І.Б. Зеленецький, М.О. Корж, А.П. Крись­Пугач, А.Ф. Левицький, 2012; В.А. Литвишко, 2010; А.К. Попсуйшапка, 2004, 2010; С.О. Хмизов, 2004, та ін.).

За нашими дослідженнями переломи діафізарних сегментів становлять 22–27 % серед всіх пошкоджень кісток передпліччя у дітей, проте у структурі відповідних переломів, що синтезуються, частота їх досягає 37–42 % залежно від віку пацієнта. Тактика лікування діафізарних переломів кісток передпліччя в дітей є досить складним і динамічним процесом. Основними принципами хірургічного лікування переломів кісток передпліччя є зіставлення кісткових уламків і їх надійна фіксація та адекватне функціональне навантаження (Шищук В.Д., 2008).

Консервативний метод лікування використовується при переломах нижньої та середньої третини кісток передпліччя. Метод полягає в закритій репозиції та фіксації уламків гіпсовою пов’язкою. Лонгетна гіпсова пов’язка накладається від дистальної долонної складки до середньої або верхньої третини плеча в положенні супінації. Найбільші труднощі в лікуванні виникають при скалкових, ізольованих та косих переломах передпліччя.

При застосуванні інтрамедулярного остеосинтезу можливе зближення відламків кісток передпліччя за рахунок функціонального напруження м’язів згиначів і розгиначів, однак надійна компресія не досягається в повному обсязі (Левицький А.Ф., 2012). Використання коротких і тонких стрижнів для кісток передпліччя недопустиме.

Накістковий остеосинтез використовують при скалкових та косих переломах у середній третині кісток передпліччя на одному рівні.

Сьогодні не існує єдиної думки щодо вибору методу лікування діафізарних переломів кісток передпліччя, тому аналіз ефективності застосування різних методів лікування діафізарних переломів кісток передпліччя в дітей є однією з актуальних проблем сучасної ортопедії та травматології.

Мета дослідження — проаналізувати клініко­діагностичну тактику лікування діафізарних переломів кісток передпліччя в дітей та визначити основні методики лікування.

Матеріали і методи

Матеріалом дослідження стали історії хвороб 124 дітей з діафізарними переломами кісток передпліччя, які знаходились на лікуванні протягом 2008–2012 років в ортопедо­травматологічному відділенні Сумської обласної клінічної дитячої лікарні. Хлопчиків було 92 (74 %), дівчаток — 32 (26 %). Вік дітей становив від 3 до 16 років. Основну групу пацієнтів становили діти віком 3–12 років (рис. 1).

Серед діафізарних переломів найбільше було переломів обох кісток передпліччя — 93 (74,2 %), з них у середній третині — 52 (55,9 %), у нижній третині — 22 (23,7 %), у верхній третині — 19 (20,4 %). 13 (11,3 %) дітей мали ізольовані переломи ліктьової кістки, а 18 (14,5 %) — ізольовані переломи променевої кістки.

Дітей із діафізарними переломами кісток передпліччя було поділено на 3 групи за віком. Перша група — це діти віком 3–8 років (46 пацієнтів), друга — 9–12 (42 пацієнти), третя — 13–16 років (36 дітей).

Лікування діафізарних переломів кісток передпліччя у дітей відрізняється від лікування в дорослих. При лікуванні діафізарних переломів кісток передпліччя в дітей перевагу надавали консервативним методам лікування: закрита репозиція з фіксацією гіпсовою пов’язкою, одномоментне вправлення, гіпсова пов’язка від верхньої третини плеча до п’ястково­фалангових суглобів на постраждалій кінцівці, коротка гіпсова пов’язка (функціональний метод лікування). Термін іммобілізації становив 4–6 тижнів.

Серед хірургічних втручань перевага надавалася накістковому остеосинтезу, який було використано у 18 % дітей. При показаннях до оперативного лікування діафізарних переломів кісток передпліччя в дітей слід враховувати вік і можливий ступінь порушення функції кінцівки. У нашому випадку показаннями до оперативного лікування були невдала закрита репозиція, нестабільні переломи та вторинне зміщення уламків. Компресуючі пластини використовували з таким розрахунком, щоб по обидва боки від місця перелому розташовувалося по три гвинти (4,5 мм у діаметрі по різьбі). Висока стабільність накісткового остеосинтезу є основною його перевагою. Повна, активна й безболісна мобілізація приводить до швидкого відновлення нормального кровопостачання кості й м’яких тканин. Цей метод дає можливість надійно фіксувати відламки на весь період консолідації і повністю відмовитися в післяопераційному періоді від засобів зовнішньої фіксації пошкодженої кінцівки, що значно скорочує строки реабілітації постраждалих.

Інтрамедулярний остеосинтез було проведено фіксаторами Богданова та спицями Ілізарова залежно від віку постраждалих та тяжкості пошкоджень кісток передпліччя.

Результати і їх обговорення

За результатами дослідження було встановлено, що в дітей середнього шкільного віку найчастіше трапляються переломи середньої третини, дещо рідше спостерігаються переломи нижньої третини й рідше за все виникають переломи верхньої третини діафіза (рис. 1а). У дошкільному та молодшому шкільному віці більшість переломів локалізується в дистальному відділі передпліччя, порівняно рідше виникають переломи середньої третини (рис. 1б). Переломи верхньої третини передпліччя у будь­якому віці дітей є найменш частою локалізацією пошкоджень (рис. 1в).

У першій групі переважали переломи без зміщення (36 %) та переломи середньої третини з незначним зміщенням (42 %), інші переломи становили 22 %. Проводилось одномоментне вправлення та фіксація циркулярною гіпсовою пов’язкою. Хороші результати лікування були у 82 %. Задовільні — у 18 % пацієнтів.

Для другої групи пацієнтів були характерні переломи обох кісток у середній третині з грубим зміщенням фрагментів, яким було показане оперативне втручання — інтрамедулярна фіксація стрижнями та спицями Ілізарова (46 %). Інші види діафізарних переломів становили 54 %. Основним методом їх лікування було одномоментне вправлення та накістковий остеосинтез кісток передпліччя. Хороші результати лікування були зафіксовані у 76 %, задовільні — у 22 %, незадовільні результати мали 2 % пацієнтів. Обмеження рухів у ліктьовому суглобі до 180° спостерігалося в 14 % дітей. Уповільнена консолідація була в 1,8 % хворих.

У третій групі найбільший відсоток переломів становили переломи у середній третині зі зміщенням (84 %). На другому місці були переломовивихи за типом Монтеджі — 12 %, інші — 4 %. Серед методів лікування переважали одномоментна репозиція переломів кісток передпліччя та фіксація циркулярною гіпсовою пов’язкою від головок п’ясткових кісток до верхньої третини плеча в положенні 90°. Хороші результати лікування були в 79 %, задовільні — у 21 %, незадовільних результатів не спостерігалося.

Висновки

На вибір методу лікування діафізарних переломів кісток передпліччя у дітей впливав тип перелому, його локалізація та тяжкість пошкодження. Слід зазначити, що кількість ускладнень значно більша в оперованих хворих, ніж у тих, кому застосовувалися консервативні методи лікування. Незадовільні результати в пацієнтів оцінювалися за рахунок контрактур у ліктьовому суглобі оперованої кінцівки. Крім того, реабілітаційне лікування в даної групи пацієнтів було тривалішим, ніж у дітей, яким проводилося консервативне лікування. На наш погляд, найкращі результати лікування дітей із переломами без зміщення або з незначними (допустимими) зміщеннями дають консервативні методи, що робить можливою ранню реабілітацію пошкодженої кінцівки та відновлення функцій у суміжних суглобах. Для категорії пацієнтів з ускладненими переломами середньої третини кісток передпліччя методом вибору є оперативне втручання, а саме інтрамедулярний остеосинтез кісток передпліччя.