Журнал «Травма» Том 14, №6, 2013

Введение

Исследований, посвященных хирургической анатомии ягодичной области, недостаточно как в отечественной, так и в зарубежной литературе, несмотря на возросший интерес к хирургической тактике лечения повреждений и заболеваний этой области. А диапазон последствий хирургической активности вплоть до летальных исходов велик [1]. Способы, применяемые для остановки кровотечения из поврежденных ягодичных артерий, должны учитывать особенности коллатерального артериального кровоснабжения таза [2]. Причинами возникновения вторичных кровотечений в ягодичной области при оперативных вмешательствах на ней являются внутритазовые анастомозы верхней и нижней ягодичных артерий [3]. При хирургическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний ягодичной области как одно из самых ожидаемых осложнений выделяется кровотечение [4]. Перевязка подвздошных сосудов в послеродовом периоде у женщин обусловливает сохранение матки посредством уменьшения кровоснабжения матки [5]. Топографо-анатомические особенности сосудов данной области необходимо учитывать при косметических операциях, например глютеопластике [6, 7]. Вариантные особенности сосудистых и нервных образований ягодичной области все чаще учитываются при массивных микрохирургических реконструкциях и васкуляризированных лоскутных пластиках, что, несомненно, актуализирует новые знания в этой области.

Цель исследования — изучить сосудистые образования ягодичной области и их топографо-анатомические особенности и использовать полученные данные в клинической практике и для обоснования способов остановки вторичных кровотечений при оперативных вмешательствах.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе Донецкого областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Топографо-анатомически и макроскопически было исследовано 46 нефиксированных трупов людей обоих полов (23/23), умерших в возрасте от 24 до 67 лет. Перед проведением оперативного доступа на ягодичных областях (правой и левой) трупы помещались на живот.

Далее был использован дугообразный лоскутный разрез по М.А. Сереброву (1951). Лоскутное рассечение кожи производили на 2,5 см ниже задней верхней ости подвздошной кости и дугообразно опускали кпереди по краю большой ягодичной мышцы. Край большой ягодичной мышцы предварительно определялся пальпаторно. Разрез проводили также кпереди от большого вертела бедра и продолжали до середины ягодичной складки. Используя принцип послойности, далее рассекали поверхностную фасцию и два слоя подкожно-жировой клетчатки до собственной фасции ягодичной области. В области большого вертела бедренной кости собственную ягодичную фасцию и сухожильную часть большой ягодичной мышцы рассекали на протяжении 4–5 см. В пространство, которое при этом создавалось, вводили второй и третий палец неведущей руки, попадая при этом в промежуток между большой и средней ягодичными мышцами. Впоследствии была рассечена собственно ягодичная фасция, которая переходила на среднюю ягодичную мышцу, после чего часть волокон от средней ягодичной мышцы отслаивалась при отведении кожно-мышечного лоскута.

После исследования во втором мышечном слое средняя ягодичная мышца рассекалась у места крепления к подвздошной кости, отводилась кнаружи и вверх, в сухожильной части пересекалась грушевидная мышца, отводилась медиально и вверх, затем пересекались близнецовые мышцы и внутренняя запирательная, которая отводилась медиально и вверх. В медиальном направлении смещался седалищный нерв, и оценивалась синтопия верхней и нижней ягодичных артерий в клетчаточном пространстве, расположенном между вторым и третьим слоями мышц ягодичной области. Вскрывая фасциальный футляр ягодичных артерий, оценивали варианты формирования их ветвей и степень выраженности анастомозов.

Результаты и обсуждение

Верхняя глубокая ветвь верхней ягодичной артерии диаметром 18,25 ± 1,25 мм, обогнув верхний край седалищной вырезки, шла вдоль крыла подвздошной кости на значительном расстоянии, будучи фиксированной к надкостнице подвздошной кости в фасциальном футляре, образованном париетальным листком тазовой фасции, и отдавала 3–5 мышечных ветвей диаметром 1,55 ± 0,35 мм к средней ягодичной и грушевидной мышцам. Кроме того, от нее формировались 2–3 поднадкостничные ветви диаметром 1,6 ± 0,2 мм (рис. 1).

Данные ветви проникали в надкостницу подвздошной кости у нижнего края большой вырезки седалищной кости, проходя в фасциальном футляре, образованном надкостницей. Указанные ветви обильно анастомозировали между собой, а также с анастомотическими сосудами глубокой ветви нижней ягодичной артерии и распадались на многочисленные ветви, постепенно уменьшаясь в диаметре. От верхней глубокой ветви верхней ягодичной артерии формировались также 2–3 анастомотические ветви непосредственно с глубокой ветвью нижней ягодичной артерии диаметром 1,5 ± 0,2 мм.

Нижняя глубокая ветвь верхней ягодичной артерии в 16 случаях (34,8 %) формировалась вблизи верхнего края большой седалищной вырезки единым стволом диаметром 1,9 ± 0,4 мм, в 22 случаях (47,8 %) — выходила двумя стволами диаметром 1,6 ± 0,3 мм, 1,4 ± 0,2 мм соответственно, в 9 случаях (19,6 %) вышеуказанный сосуд выходил тремя стволами диаметром 1,5 ± 0,3 мм, 1,4 ± 0,2 мм, 1,2 ± 0,2 мм соответственно. Указанные сосуды отдавали мышечные ветви к малой и средней ягодичным мышцам диаметром 1,2 ± 0,3 мм, грушевидной мышце диаметром 1,3 ± 0,2 мм, формировали многочисленные анастомотические ветви с верхней глубокой ветвью верхней ягодичной артерии, короткими ветвями верхней ягодичной артерии, внутренней половой артерией и глубокой ветвью нижней ягодичной артерии, а также с основным стволом нижней ягодичной артерии (рис. 2).

В клетчаточном пространстве, расположенном между мышцами второго и третьего слоя, позади грушевидной мышцы, на уровне 4–9 мм от нижнего ее края, над крестцово-остистой связкой от латеральной полуокружности нижней ягодичной артерии в 43 случаях (93,5 %) формировалась крупная ветвь диаметром 3,1 ± 0,3 мм, которая проходила  в наружном направлении, отдавая массу мышечных анастомотических и поднадкостничных ветвей, основным стволом она оставалась в клетчаточном пространстве между мышцами второго и третьего слоя. Описанную ветвь мы назвали глубокой ветвью нижней ягодичной артерии (рис. 3). По своему ходу данный сосуд пересекал сзади и глубже седалищный нерв, проецировался кнаружи от латерального края седалищного нерва.

Глубокая ветвь нижней ягодичной артерии отдавала от 4 до 7 мышечных ветвей диаметром 1,4 ± 0,4 мм к грушевидной, близнецовой, малой ягодичной, наружной и внутренней запирательным мышцам и квадратной мышце бедра. Кроме того, от данного сосуда формировались 2–3 поднадкостничные ветви диаметром 1,7 ± 0,2 мм, которые проникали в надкостницу подвздошной кости, проходя в фасциальном футляре, образованном надкостницей подвздошной кости, анастомозируя с одноименными поднадкостничными ветвями верхней глубокой ветви верхней ягодичной артерии, обильно ветвясь и постепенно уменьшаясь в диаметре. Кроме того, от глубокой ветви нижней ягодичной артерии формировались 1–2 поднадкостничные ветви, которые проникали в надкостницу седалищной кости, таким же образом обильно ветвясь и постепенно уменьшаясь в диаметре (рис. 4).

На данном уровне сосуд был фиксирован поднадкостничными ветвями к седалищной и подвздошной костям, благодаря чему при рассечении данной ветви нижней ягодичной артерии последняя не сокращалась и не попадала в область латерального клетчаточного пространства таза, что на практике могло быть причиной обильного, но локального кровотечения «в ране». Конечная ветвь глубокой ветви нижней ягодичной артерии диаметром 1,7 ± 0,1 мм проникала в толщу верхней близнецовой мышцы на уровне 12–21 мм кнаружи от латерального края седалищного нерва.

Выводы

1. От нижней ягодичной артерии отходила значимая ветвь диаметром 3,1 ± 0,3 мм, названная глубокой ветвью нижней ягодичной артерии.

2. От верхней глубокой ветви верхней ягодичной артерии формировались 2–3 анастомотические ветви с глубокой ветвью нижней ягодичной артерии.

3. От глубокой ветви нижней ягодичной артерии образовывались 2–3 поднадкостничные ветви диаметром 1,7 ± 0,2 мм, проникавшие в надкостницу подвздошной кости.

4. Конечные ветви нижней глубокой ветви верхней ягодичной артерии образовывали огромное количество анастомозов, в частности, и с глубокой ветвью нижней ягодичной артерии.

Перспективы дальнейших исследований

Данные о топографо-анатомических особенностях ягодичных сосудов, изложенные в этой статье, могут быть использованы в хирургической практике. Они дадут возможность избежать повреждения ягодичных артерий и их ветвей во время хирургических доступов к костям таза, а также позволят усовершенствовать обоснование способов остановки вторичных кровотечений при оперативных вмешательствах на ягодичной области, так как кровотечения из описанных выше сосудов способны привести к летальному исходу.