Журнал «Травма» Том 14, №6, 2013

Вступ

Лікування інфекції в ділянці ендопротеза являє собою серйозну проблему [8, 9]. Це ускладнення не просто зводить нанівець результат операції, але нерідко ставить під загрозу збереження кінцівки або взагалі життя хворого [1, 2]. Лікування перипротезної інфекції (ППІ) кульшового та колінного суглобів складне, дороге, вимагає більше часу в операційній і в стаціонарі, ніж ревізійне ендопротезування за відсутності інфекції, і має більший ризик невдачі [6].

Не менш важливою задачею є профілактика септичних ускладнень ендопротезування. Емпіричним шляхом ще в 1972 р. John Charnley, винахідник першого цементного ендопротеза кульшового суглоба, встановив, що після впровадження в операційній стерилізації повітря шляхом його фільтрації кількість інфекційних ускладнень після ендопротезування кульшового суглоба знизилась з 9 до 1 % [4]. У США лише 30 % лікарень, що виконують ендопротезування колінного суглоба, обладнані системами ламінарної подачі стерильного повітря, проте в них виконують понад 75 % від загальної кількості таких операцій [7].

Взаємозв’язок між кількістю та складом мікрочасток, що перебувають у зваженому стані в повітрі операційної, мікробіологічною чистотою повітря та кількістю інфекційних ускладнень після операцій вивчений недостатньо та потребує подальших досліджень [3, 5].

Мета дослідження: аналіз клінічної ефективності профілактики перипротезної інфекції кульшового та колінного суглобів шляхом застосування ультрафільтрації повітря в ортопедичних операційних.

Матеріали і методи

Методика подачі ламінарного потоку стерильного повітря в операційній. Принцип дії даної системи полягає у використанні конвекційних потоків відповідно до температури інтактного та кондиціонованого повітря. Повітря, що пройшло бактеріальні фільтри, охолоджується на 0,5–2 °С відносно інтактного повітря і подається в операційну через пористі подавачі спеціальної форми, розташовані на стелі. Маючи більшу густину, фільтроване повітря повільно опускається донизу, витискаючи нестерильне інтактне повітря в отвори, розташовані в стінах операційної на рівні підлоги. Мала швидкість руху повітря попереджає виникнення турбулентностей і перемішування інтактного та кондиціонованого повітря, що вигідно відрізняє дану систему від існуючих аналогів, які використовують вентилятори.

Візуалізація потоків повітря проведена в спеціальній затемненій кімнаті. Інтактне повітря візуалізоване за допомогою димних часток, що добре видно в направлених променях бічного світла. Очищене повітря не змішується з інтактним, а утворює колокол, за діаметром більший, ніж подавач (рис. 1) [3].

Клапани у вихідних отворах створюють дозований опір на виході, забезпечуючи позитивний тиск порядку 19 Па в операційній, що попереджає надходження нестерильного повітря з прилеглих приміщень. Конфігурація подавачів повітря дозволяє забезпечити максимальний ступінь чистоти (стандарт ISO 5) повітря саме в зоні операційної рани (рис. 2).

Аналіз клінічного матеріалу

Нами було проведено ретроспективний аналіз 1000 послідовних історій хвороб пацієнтів основної клінічної групи, яким було виконано первинне ендопротезування кульшового та колінного суглобів у 2011–2012 рр. в операційній, обладнаній системою ультрафільтрації повітря. Були оцінені середній післяопераційний ліжко-день та наявність чи відсутність ранніх інфекційних ускладнень, а також наявність та причини повторних госпіталізацій.

Контрольну клінічну групу становили 1000 послідовних історій хвороб пацієнтів, яким було виконано первинне ендопротезування кульшового та колінного суглобів у 2005–2008 рр. в операційній, не обладнаній системою ультрафільтрації повітря.

З історій хвороби обох клінічних груп було створено базу даних для подальшого аналізу.

В основній групі кульшових суглобів було 861, колінних — 139. Чоловіків — 391, жінок — 609. Середній вік пацієнтів — 59,8 ± 11,9 року (від 18 до 90). Серед причин ендопротезування кульшового суглоба переважали первинний коксартроз (70,5 %) та асептичний некроз головки стегнової кістки (19,2 %) (табл. 1).

Серед причин ендопротезування колінного суглоба переважали гонартроз (78,4 %) та ревматоїдний поліартрит (14,4 %) (табл. 2).

У контрольній групі кульшових суглобів було 810, колінних — 190. Чоловіків — 287, жінок — 713. Середній вік пацієнтів — 64,0 ± 12,6 року (від 15 до 96). Серед причин ендопротезування кульшового суглоба переважали первинний коксартроз (70,5 %) та асептичний некроз головки стегнової кістки (19,2 %) (табл. 3).

Серед причин ендопротезування колінного суглоба в контрольній групі переважали гонартроз (77,9 %) та ревматоїдний поліартрит (12,6 %) (табл. 4).

Отримані результати та їх обговорення

Середній післяопераційний ліжко-день після первинного ендопротезування кульшового та колінного суглобів, що є інтегральним показником частоти ранніх післяопераційних ускладнень, зокрема інфекційних, в основній клінічній групі становив 8,64 ± 2,84 дня (рис. 3).

У контрольній клінічній групі середній післяопераційний ліжко-день становив 11,10 ± 4,01 дня. В основній групі переважали пацієнти з післяопераційним ліжко-днем 6–8 днів (62,6 %), у той час як у контрольній переважали пацієнти з післяопераційним ліжко-днем 9–11 днів (66,8 %). Якщо в основній групі пацієнти з післяопераційним ліжко-днем понад 14 днів становили 2,2 %, то в контрольній групі — 7,3 %. Таким чином, у 3,3 раза зменшилась кількість пацієнтів, які лікувалися в стаціонарі тривалий час після операції (рис. 4).

Порівняння гістограм розподілу пацієнтів за післяопераційним ліжко-днем у двох клінічних групах свідчить про кращі показники в основній групі (рис. 5).

Аналіз бази даних історій хвороби показав, що в основній клінічній групі з приводу інфекційних ускладнень первинного ендопротезування зареєстровано 2 повторні госпіталізації (0,2 %). Ще 9 пацієнтів (0,9 %) з поверхневою інфекцією післяопераційних ран проходили амбулаторне лікування. Аналогічний показник в контрольній групі становив 8 повторних госпіталізацій (0,8 %) та 25 пацієнтів (2,5 %), які лікувалися амбулаторно з приводу поверхневої інфекції післяопераційних ран. Такі низькі показники повторних госпіталізацій з приводу інфекційних ускладнень первинного ендопротезування можуть бути неповними, оскільки частина пацієнтів з ускладненнями зверталася в інші лікувальні заклади.

Інтраопераційний контакт операційного поля, компонентів ендопротеза та рукавичок хірургів з мікрофлорою повітря досить суттєвий, проте частота розвитку ранньої ППІ досить незначна та не відображає загальної частоти інтраопераційної контамінації ран. Це можна пояснити додаванням у цемент антибіотиків для профілактики ППІ. Натомість переважають пізні хронічні ППІ, що розвиваються після припинення елюції антибіотика з цементу, яке настає через кілька місяців після виписки зі стаціонару. Враховуючи те, що цемент із додаванням антибіотиків використовують у всіх випадках первинного ендопротезування колінного та у більшості — кульшового суглобів, післяопераційний ліжко-день після операцій первинного ендопротезування не повною мірою відображає частоту ППІ. Повторні госпіталізації та повторні операції дещо більш інформативні, проте більше половини їх обумовлено неінфекційними ускладненнями.

Висновки

1. У роботі проведено ретроспективний аналіз 1000 історій хвороби пацієнтів, яким виконано ендопротезування кульшового та колінного суглобів в операційній, обладнаній системою ультрафільтрації повітря, та 1000 історій хвороби пацієнтів, яким виконано аналогічні втручання в операційній, не обладнаній такою системою.

2. Впровадження стерилізації повітря методом його ультрафільтрації призвело до зниження середнього післяопераційного ліжко-дня з 11,10 до 8,64, зменшення кількості пацієнтів, які лікувалися в стаціонарі понад 14 днів після операції, з 7,3 до 2,2 %, а також частоти інфекційних ускладнень ендопротезування кульшового та колінного суглобів з 3,3 до 1,1 %.