Журнал «Травма» Том 14, №6, 2013

Введение

Проблема лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза, несмотря на ее широкое освещение в литературе последних лет, до сих пор остается актуальной. Повреждения тазового кольца влекут угрозу для жизни больного, в то время как повреждения вертлужной впадины часто приводят к инвалидности [1, 6]. Отмечено, что показатель выхода на инвалидность у оперированных больных практически в три раза ниже, чем у пострадавших, пролеченных консервативно [1, 3, 4]. Кроме того, смертность при «сложной» тазовой травме [1, 4] достигает 50 % [1–3].

К настоящему моменту в клиническую практику внедрены различные схемы неотложной помощи данной категории пациентов, и все они предполагают немедленную фиксацию костей таза. Широкое применение ранней фиксации нестабильных переломов таза значительно улучшило результаты лечения [1, 4]. Фиксация тазового кольца при его нестабильных повреждениях является одним из базовых элементов алгоритма лечения тяжелых повреждений АTLS (advanced trauma life support).

Разработано, описано в литературе и внедрено огромное количество вариантов лечения переломов таза, однако вопрос по-прежнему остается открытым. В ряду разнообразных методов оперативного лечения нет равных аппаратной фиксации. Неоспоримым преимуществом внешней фиксации костей таза в ургентных условиях являются малая травматичность и минимальные затраты времени при ее использовании [2, 4, 6].

Однако если при нестабильных повреждениях костей таза необходимость ургентной стабилизации стержневым аппаратом не вызывает сомнений, то при сочетании данного повреждения с переломом вертлужной впадины варианты оказания первичной помощи разнятся. С учетом внутрисуставного характера перелома вертлужной впадины нередко возникает необходимость в открытой репозиции и фиксации отломков погружными конструкциями [1]. Зачастую такие больные после фиксации отломков таза простейшим стержневым аппаратом ведутся при помощи скелетного вытяжения до момента окончательного оперативного вмешательства. Скелетное вытяжение существенно ограничивает возможность проведения различных диагностических и лечебных процедур, транспортировки и ухода за пострадавшим [2, 4]. В связи с этим в остром периоде оказания помощи больным с нестабильными повреждениями костей таза и вертлужной впадины нами используется модификация стержневого аппарата, так называемый модуль «таз — бедро» [5, 6]. Данная версия аппарата фиксирует не только таз, но и поврежденный тазобедренный сустав.

Материал и методы

В ургентном порядке, в срок до 24 часов нами оперировано 18 пострадавших с нестабильными повреждениями костей таза (тип С по АО), которым была проведена стабилизация при помощи модульного стержневого аппарата, фиксирующего таз и поврежденный тазобедренный сустав по схеме «таз — бедро» [5, 6].

Резьбовые стержни вводились закрыто ручным способом, перпендикулярно передней трети гребня подвздошной кости и в надацетабулярную область, что соответствует зоне наибольшей костной массы и тем самым обеспечивает стабильность фиксации. В отдельных случаях дополнительно вводились стержни в лонные кости для увеличения степени стабильности фиксации.

При необходимости производилась ручная репозиция отломков в аппарате внешней фиксации, причем стержни использовались как рукоятки, дальнейшее устранение смещений производилось подтягиванием резьбовых стержней к опорной базе аппарата.

Для фиксации тазобедренного сустава или управления положением бедра формировалась бедренная опора аппарата, в которой закреплялись две перекрестные спицы с упорами встречно, введенные в дистальный метафиз бедра, отступая 1–2 см от верхнего полюса надколенника. Спицы фиксировались в опорном кольце аппарата Илизарова. К опорному кольцу при помощи кронштейнов присоединялись телескопические опоры и опорная балка. Проксимально опорная балка и телескопические опоры при помощи кронштейнов фиксировались к основной тазовой части аппарата. В вертельную область бедренной кости также вводился резьбовой стержень. Данный стержень, присоединенный через тяговый кронштейн к опорной балке на бедре, дает возможность тракции по оси шейки бедренной кости. При необходимости данная компоновка аппарата дает возможность не только фиксации, но и непрямой репозиции отломков вертлужной впадины (рис. 1).

Результаты и обсуждение

Применение предложенного метода позволяет значительно улучшить результаты лечения за счет возможности проводить точную бескровную репозицию и надежную фиксацию переломов костей таза и вертлужной впадины, осуществлять раннюю активизацию больных. Аппарат внешней фиксации позволяет легко изменять количество узлов фиксации и способ их соединения между собой, что дает возможность индивидуализировать компоновку аппарата в зависимости от текущей задачи лечения. За счет подвижного соединения узлов — модулей аппарата возможно проведение как одномоментной репозиции отломков, так и дозированной динамической коррекции положения костей таза, что позволяет применять аппарат в комплексе противошоковых мероприятий. Оценивая качество репозиции и восстановление функции тазобедренного сустава при переломах вертлужной впадины с применением аппарата внешней фиксации, мы установили, что наиболее качественная репозиция была достигнута у больных с поперечно ориентированными и двухколонными переломами костей таза. Основными задачами при таких тяжелых вариантах повреждений вертлужной впадины с вывихом бедра и нарушением целостности тазового кольца являются устранение смещения костных фрагментов, вправление и удержание головки бедренной кости в вертлужной впадине, стабилизация тазового кольца в раннем периоде травмы, что возможно при данной компоновке аппарата внешней фиксации «таз — бедро» [3, 5, 6]. Отдаленные результаты лечения больных с применением аппарата внешней фиксации изучены у всех 18 пострадавших. Срок наблюдения составил от 5 месяцев до 2,5 года. Все больные оперированы в первые сутки с момента травмы. Результаты лечения были оценены по шкале клиники Мейо и шкале боли (ВАШ). Качество репозиции отломков оценивалось по контрольным рентгенограммам, выполненным в подвздошной и запирательной косых проекциях, а также проекции входа в таз и данных спиральной компьютерной томографии. Из 18 больных, лечившихся с применением спице-стержневого аппарата внешней фиксации «таз — бедро», полная репозиция отломков вертлужной впадины достигнута у 7 (38,8 %), у этих больных получен хороший функциональный результат лечения. У 6 (33,3 %) больных с неполной репозицией получен удовлетворительный результат лечения. У 5 больных с неудовлетворительной репозицией отломков потребовалось открытое оперативное вмешательство.

Выводы

Применение аппаратов внешней фиксации в компоновке «таз — бедро» при нестабильных переломах таза с вовлечением вертлужной впадины позволяет добиться репозиции отломков и положительных функциональных результатов у большинства пострадавших (72 %). Также использование аппарата является эффективным компонентом противошоковой терапии и позволяет мобилизовать больных в ранние сроки после травмы, что особенно важно при сочетанных повреждениях.