Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Щорічно в Україні виконується біля 90 000 операцій з приводу післяопераційних вентральних гриж [1, 2]. Гігантські дефекти черевної стінки виникають у 17-26% хворих після ургентних оперативних втручань, а за наявності тяжких супутніх захворювань їх частота збільшується до 28-40% [9, 10].

Незважаючи на появу нових методів лікування гігантських дефектів черевної стінки, кількість післяопераційних ускладнень (тромбоемболії легеневої артерії, абдомінального компартмент–синдрому, прогресування легеневої та серцевої недостатності, рецидивів) залишається на рівні 20-63%, а показник летальності - в межах 3-12% [1, 2, 3, 4].

Більшість означених проблем у цієї категорії хворих в більшій чи меншій мірі, прямо чи опосередковано пов’язані з фактором внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) та внутрішньочеревною гіпертензією (ВЧГ) [5, 6, 10].

Фактор ВЧТ являється одним із ключових чинників у патогенезі гігантських дефектів передньої черевної стінки з масивною втратою її опірних структур, а ВЧГ, що виникає після дислокації органів з грижового мішка до черевної порожнини та виконання пластики передньої черевної стінки суттєво погіршує результати хірургічного лікування хворих [10].

Базові принципи лікування хворих з гігантськими дефектами черевної стінки з позицій сучасної герніології полягають у вирішенні наступних ключових завдань: оцінці необхідності та виборі оптимального адаптивного методу передопераційної підготовки направленого на визначення функціональних резервів пацієнта та компенсацію складних патофізіологічних порушень, індивідуальному підході щодо вибору методу операції та алопластичного матеріалу для протезування черевної стінки з урахуванням її анатомо-функціональних характеристик, параметрів грижового дефекту та ризику розвитку ВЧГ в післяопераційному періоді [7-9].

Велика кількість проведених за останні роки клініко-експериментальних досліджень все ж вичерпно не змогла вирішити всіх вищевказаних проблем.

Мета роботи – покращення результатів лікування хворих з гігантськими дефектами черевної стінки, шляхом експериментального вивчення патогенезу внутрішньочеревної гіпертензії та розробки патогенетично обгрунтованої хірургічної тактики.

Матеріал та методи

В дослідження було включено 84 хворих з гігантськими дефектами черевної стінки, що знаходились на лікуванні в Національному інституті хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України з 2003 по 2010 рр. та 40 лабораторних тварин (білих щурів), яким в умовах гострого експерименту проведено моделювання внутрішньочеревної гіпертензії.

На першому етапі дослідження було проведено експериментальне моделюванням ВЧГ шляхом введення в черевну порожнину піддослідних тварин стерильного 0,9% розчину хлориду натрію, за рахунок чого рівень ВЧТ підвищувався до значень від 12 до 21 мм рт.ст. (від 1,59 до 2,79 кПа). Досліди проводились згідно з умовами Гельсінського акту гуманного ставлення до експериментальних тварин та «Правилами виконання робіт з використанням експериментальних тварин» затверджених наказом МОЗ України.

Основні напрямки експериментальних досліджень полягали в:

 - вивченні кореляції рівнів ВЧТ та тиску в піхвах прямих м’язів живота;

- з’ясуванні динаміки патгістологічних змін, що виникають в м’язах передньої черевної стінки, тонкій та товстій кишці, печінці, селезінці, нирках за різних рівнів ВЧТ;

- встановленні факту бактеріальної транслокацї в умовах ВЧГ шляхом бактеріологічного дослідження мезентеріальних лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, легень.

На основі даних моніторингу ВЧТ для проведення дослідження було сформовано 4 групи лабораторних тварин. В першій групі значення ВЧТ становили 12 мм рт.ст. (1,59 кПа), в другій – 17 мм рт.ст. (2,26 кПа), в третій – 21 мм рт.ст. (2,79 кПа), четверта – група порівняння. ВЧГ підтримувалась на вищевказаних рівнях протягом 1 години, після чого декомпресію черевної порожнини здійснювали шляхом виконання мікролапаротомії та евакуації введеного розчину.

Клінічний етап роботи включав аналіз лікування 84 хворих з гігантськими дефектами черевної стінки. В залежності від обраної в периопераційному періоді лікувальної тактики, всіх хворих, включених в дослідження, було розподілено на дві групи. 1 групу склали 43 хворих, для оптимізації тактики хірургічного лікування яких, в періопераційному періоді використано розроблену в клініці комплексну діагностично-лікувальну програму, яка була розподілена на 2 підгрупи: до підгрупи А включено 24 пацієнта, у яких з метою передопераційної підготовки застосовувалась методика компресійного бандажування живота, до підгрупи В – 19 хворих, у яких передопераційна оцінка функціональних ре­зервів серцево-судинної, дихальної систем та порогу адаптації до ВЧГ проводилась на тлі прогресуючого пневмоперитонеуму.

До 2 групи ввійшов 41 пацієнт, у яких оперативне втручання з приводу гігантських дефектів передньої черевної стінки проведено без використання адаптивних методик передопераційної підготовки.

Серед хворих обох груп чоловіків – 21, жінок – 63. Віковий діапазон пацієнтів – від 30 до 77 років. Середній вік хворих основної групи 61,4±8,5 роки, групи порівняння – 54,9±9,0 років. Сформовані групи порівняння співставинні за частотним розподілом хворих за віковими групами та статтю (c2=0,37, Р=0,96).

Розподіл хворих за характером дефекту передньої черевної стінки проводився згідно інтраопераційної класифікації Chevrel–Ratz (2000), всі хворі мали ширину грижового дефекту понад 15 см (W4+).

За характером супутньої патології хворі груп порівняння були співставні. Слід зазначити, що у 43 (51,1%) хворих обох груп порівняння одночасно виявлено супутні захворювання як серцево–судинної так і легеневої систем.

У 31 (72,1%) хворого 1 групи та 27 (68,2%) 2 групи значення індексу маси тіла перевищувало 30 кг/м2, що слугувало основою для постановки діагнозу ожиріння (c2=0,38, Р=0,54). Середній індекс маси тіла у хворих 1 групи склав 33,5 кг/м2, в 2 групі – 34,6 кг/м2.

Методика компресійного бандажування живота проводилась хворим відразу після їх госпіталізації або амбулаторно, після першої консультації. Компресію передньої черевної стінки для підвищення рівня внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) здійснювали за допомогою еластичного бандажа.

Методика передопераційного прогресуючого пневмоперитонеума передбачала інсуфляцію повітря, у попередньо визначену за допомогою ультразвукового дослідження, вільну від шварт, зону черевної порожнини, через апарат Боброва під контролем ВЧТ. З метою проведення прогресуючого пневмоперитонеума всім хворим, під місцевою анестезією, у черевну порожнину вводили трьохпросвітний катетер фірми BRAUN 12F (зовнішнім діаметром 4,0 мм), довжиною 20 см з трьома каналами 16/18/18G, виготовленого з рентген–контрастного поліуретану.

Показами до проведення передопераційного прогресуючого пневмоперитонеуму були: ускладнені форми гігантських дефектів черевної стінки з феноменом ”loss of domain” при відносній величині грижового випинання понад 25% за даними компютер-томографічної герніоабдоменометрії, наявність додаткових факторів ризику внутрішньочеревної гіпертензії та неможливість або неефективність компресійного бандажування живота.

Вимірювання ВЧТ проводили непрямим методом за допомогою трансвезикальної тензометрії, згідно з узгодженими рекомендаціями Міжнародної спілки з вивчення абдомінального компартмент-синдрому [WSACS], та прямим методом через трьохпросвітний катетер за допомогою манометра в ході проведення прогресуючого пневмоперитонеума.

Розподіл хворих за видом виконаних оперативних втручань представлений в таблиці.

Показаннями до проведення методики Rives-Stoppa були наявність життєздатного грижового мішка при відсутності в ньому ознак «латентної» інфекції та за умови, коли рівень ВЧТ при моделюванні герніопластики не перевищував значень індивідуальних порогів адаптації до ВЧГ.

Методики компонентної сепараційної плас­тики передньої черевної стінки в комбінації з імплантацією синтетичного протезу виконували за умов вираженої латералізації прямих м’язів живота та у випадках відсутності чи сумнівної життєздатності грижового мішка чи наявності в ньому ознак «латентної інфекції», а також за умови коли при моделюванні пластики значення ВЧТ не перевищували значень індивідуальних порогів адаптації.

Пластику черевної стінки композитною сіткою ”Proceed” за технікою “intra–abdominal on lay” виконували при значному дефіциті очеревинного покрову та відсутності одного з прямих м’язів живота, а також за умови неможливості виконання вищезазначених методик.

У 4 (4,9%) хворих при значному дефіциті як очеревини, так і втраті значної частини м’язово-апоневротичного комплексу черевної стінки виконано пластику сіткою ”Proceed” за технікою “intra–abdominal on lay” доповнену переміщенням складних шкірно–м’язових клаптів із стегна на черевну стінку на судинній ніжці із використанням мікросудинних технологій.

Статистична обробка даних проведена з використанням методів варіаційної та описової статистики за допомогою пакету статистичного аналізу Statistica 6.0 та Open Epi v 2.3. Формат наведених середніх величин в роботі має вигляд Х±d. Розбіжності отриманих результатів вважали статистично значимими при Р<0,05, що забезпечує 95% рівень ймовірності.

Результати та обговорення

Вихідний рівень ВЧТ у лабораторних тварин знаходився в діапазоні 2,5-3 мм рт.ст. (0,33-0,40 кПа), середнє значення – 2,7±0,2 мм рт.ст. (0,36±0,03 кПа), в піхвах прямих м’язів живота – 3,2–3,7 мм рт. ст. (0,43-0,49 кПа), середнє значення – 3,4±0,2 мм рт. ст. (0,45±0,03 кПа). При підйомі ВЧТ до 10-11 мм рт.ст. (1,33–1,46 кПа) різниця між вищевказаними показниками нівелювалась, а, в подальшому, фіксувалось їх синхронне зростання.

Загальна закономірність, яка спостерігалась вже за рівня ВЧТ 12 мм рт.ст. (1,59 кПа) та прогресувала синхронно з його підвищенням, полягала у розвитку патологічних змін гістоархітектоніки досліджуваних органів. Деструкція слизової оболонки тонкої та товстої кишок, дистрофічні та некротичні процеси у паренхімі печінки та нирок з наявністю вогнищ гемо та плазморагій відображали прогресивні порушення мікроциркуляції та свідчили про розвиток ентеральної, печінкової та ниркової недостатності. Зміна тинкторіальних властивостей м’язових волокон черевної стінки відображала їх пошкодження ішемічного характеру внаслідок розвитку м’язово-фасціального компресійного синдрому.

Експериментальне вивчення феномену бактеріальної транслокації грамнегативної флори дозволило підтвердити порушення бар’єрної функції стінки кишки, як однієї з характерних ознак ентеральної недостатності. Встановлено, що за рівня ВЧТ 12 мм рт.ст. (1,59 кПа) бактеріальна транслокація виникла у 30% лабораторних тварин, при значеннях ВЧТ 17 мм рт.ст. (2,26 кПа) – у 70% тварин, а за рівня ВЧТ 21 мм рт.ст. (2,79 кПа) – у 100% тварин. Бактеріальний спектр було представлено штамами E. coli, Enterococcus faecalis, Enterobacter aerogenes. Числове значення КУО становило 106-107, а кількість уражених органів зростала зі збільшенням значень ВЧТ.

Таким чином, експериментально підтверджено, що патофізіологічні зміни, які виникають при підвищенні ВЧТ, лежать в основі розвитку поліорганної недостатності, що часто супроводжується рановими та системними гнійно–інфекційними ускладненнями, зумовленими грам–негативною бактеріальною флорою внаслідок її транслокації з просвіту кишки.

Одержані результати засвідчили важливість використання адаптивних методик передопераційної підготовки та проведення системного моніторингу ВЧТ у хворих з гігантськими дефектами черевної стінки.

В результаті проведення передопераційної підготовки у пацієнтів підгрупи 1 було штучно створено поріг адаптації до ВЧГ в діапазоні значень ВЧТ від 15 до 17,5 мм рт.ст. (від 1,99 до 2,32 кПа), середнє значення порогу адаптації – 16,2±1,2 мм рт.ст. (2,15±0,16 кПа).

Проведення передопераційної підготовки у пацієнтів підгрупи 2 основної групи дозволило штучно створити поріг адаптації до ВЧГ в діапазоні значень ВЧТ від 18 до 25 мм рт.ст. (від 2,39 до 3,32 кПа), середнє значення порогу адаптації – 20,0±1,0 мм рт. ст. (2,66±0,13 кПа) (Р<0,05 в порівнянні з підгрупою 1).

Аналіз післяопераційної динаміки значень ВЧТ продемонстрував більшу ефективність прогресуючого пневмоперитонеума в порівнянні з компресійним бандажуванням живота щодо адаптації хворих до ВЧГ. Свідчення цьому є той факт, що значення ВЧТ у всіх хворих підгрупи 2 в післяопераційному періоді знаходились на субпорогових рівнях, в той час як значення ВЧТ хворих підгрупи 1 в перші 2 доби післяопераційного періоду знаходились вище або в межах штучно створених порогових значень, а значення ВЧТ у хворих групи порівняння перші 4 доби післяопераційного періоду знаходились вище рівня визначеного в понятті внутрішньочеревної гіпертензії – 12 мм рт.ст.

Це вагомо вплинуло на рівень післяопераційних ускладнень, який в основній групі становив 4 (9,8%) (нагноєння післяопераційної рани – 1, лігатурна нориця післяопераційної рани – 1, пневмонія – 1, прогресування дихальної недостатності – 1), в групі порівняння - 13 (31,7%) (нагноєння післяопераційної рани – 2, крайового некрозу шкіри - 1, лігатурна нориця післяопераційної рани – 2, пневмонія – 2, прогресування дихальної недостатності – 2, прогресування серцевої недостатності - 2, абдомінальний компартмент-синдром – 1, післяопераційний панкреатит – 1). В цілому різниця за цим показником статистично значима (c2=6,01, Р=0,02).

В той же час кількість післяопераційних ускладнень після алогерніопластики за методикою Rives-Stoppa - 6 (33,3%), після методики компонентної сепараційної пластики передньої черевної стінки в комбінації з імплантацією синтетичного протезу – 5 (16,1%) та після пластики черевної стінки сіткою “Procеed” за технікою "intra-abdominal on lay" – 6 (18,1%). Тобто, за рівнем післяопераційних ускладнень після різних методик оперативних втручань статистично значима різниця відсутня (c2=2,27, Р=0,32).

За даними бактеріологічного обстеження інфекційно-гнійний процес в ранах був спричинений Е.соli та MR St. Epidermidis. Після призначення антибіотиків та антисептиків з урахуванням даних антибіотикограми досягнута санація ран. Потреби в експлантації сітки не було в жодному з випадків.

Ускладнень пов’язаних із проведенням адаптивних методик передопераційної підготовки не спостерігалось.

Летальних випадків в основній групі не було. Летальність в групі порівняння 1 випадок (2,4%) в результаті розвитку абдомінального компартмент-синдрому на тлі інтраабдомінальних ускладнень.

Висновки

1. Патоморфологічні зміни органів черевної порожнини, черевної стінки та феномен бактеріальної транслокації починають виявлятися у лабораторних тварин вже за рівня ВЧТ 12 мм рт.ст., прогресують з його підвищенням та лежать в основі розвитку поліорганної недостатності та гнійно-септичних ускладнень ВЧГ.

2. У хворих з гігантськими дефектами черевної стінки показано проведення системного моніторингу ВЧТ в періопераційному періоді та адаптивних методик підготовки, що дозволяє суттєво зменшити кількість післяопераційних ускладнень.

3. Вибір методики оперативного втручання має базуватись на даних інтраопераційного моніторингу ВЧТ з урахуванням анатомо-функціональних характеристик черевної стінки.

4. За наявності складних дефектів очеревинного покрову обгрунтоване використання біологічно сумісних протезів.