Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Хронический панкреатит остается одной из основных нозологий в структуре заболеваний поджелудочной железы, частота его возникновения варьируется от 80 до 110 человек на 100 000 населения в отдельных странах [1, 5]. Из этих больных у 25 % возникают псевдокисты, во время операции частота выявления их у больных составляет 35–40 % [2, 5].

В последнее время принципы хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы кардинально изменились в связи с внедрением мини-инвазивных методов [4]. Значительное место заняла оперативная эндоскопия, которая в последние годы становится операцией выбора при многих хирургических заболеваниях, и в частности при псевдокистах поджелудочной железы [3].

Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы путем использования эндоскопических методов.

Материал и методы

Мы располагаем опытом эндоскопического лечения псевдокист поджелудочной железы у 28 больных, находившихся на лечении с 2005 по 2010 годы в Одесском областном центре хирургии печени и поджелудочной железы. Мужчин было 22, женщин – 6. средний возраст составлял 40,3 ± 2,6 года. У 4 больных причиной возникновения псевдокист была желчнокаменная болезнь, осложненная билиарным панкреатитом, у 2 больных – травматическое повреждение поджелудочной железы в сроки от 6 до 9 месяцев, у остальных – постнекротические кисты алиментарного происхождения.

Оперативные вмешательства выполнялись в различных вариантах: путем рассечения задней стенки желудка – цистогастроанастомоз (ЭЦГА) (n = 9); путем рассечения задней стенки двенадцатиперстной кишки – цистодуоденоанастомоз (ЭЦДА) (n = 7); стентирования (ST) кистозного образования через заднюю стенку этих органов – ЭЦДА + ST и ЭЦГА + ST (n = 11); путем стентирования вирсунгова протока (n = 1).

Во всех случаях локализация псевдокист ограничивалась головкой и телом поджелудочной железы. При наложении ЭЦДА и ЭЦГА соустье накладывалось путем рассечения стенки этих органов обычными папиллотомами Olympus^® Corp., при наложении ЭЦДА + ST и ЭЦГА + ST, стентировании вирсунгова протока пользовались системой доставки стентов OASIS и стентами Soehendra-Tannenbaum™ (Wilson-Cook^®) 10–11 Fr.

Результаты и обсуждение

В своей работе мы использовали топографическую классификацию [3] псевдокист поджелудочной железы, которая позволяет планировать характер эндоскопических хирургических вмешательств.

При локализации псевдокисты в проекции головки поджелудочной железы, изолированно отдавливая заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, мы определили, что оптимальным эндоскопическим вмешательством является ЭЦДА и ЭЦДА + ST, при необходимости они дополняются эндоскопической папиллосфинктеротомией и назобилиарным дренированием.

Эндоскопическое вмешательство при псевдокисте, деформирующей луковицу двенадцатиперстной кишки, требует особой осторожности из-за угрозы повреждения близлежащих сосудов и возможно только при тугом наполнении желудка воздухом на 2–4 см выше угла желудка по малой кривизне. В таком случае мы рекомендуем выполнять ЭЦГА или ЭЦГА + ST. При ригидных стенках псевдокисты не обеспечивается адекватного дренирования, у больных часто отмечается инфицирование псевдокист после эндоскопического вмешательства за счет заброса содержимого желудка в полость кисты, что, в свою очередь, требует дополнительного цистоназального дренирования.

При локализации псевдокисты по большой кривизне желудка операцией выбора стала ЭЦГА + ST, при необходимости дополняемая цистоназальным дренированием.

Заключение

Предметом данной работы стало усовершенствование методов эндоскопического лечения больных псевдокистами поджелудочной железы в зависимости от их локализации. До 2008 года использовали способ наложения ЭЦГА и ЭЦДА, заключающийся в создании соустья с помощью папиллотома размером до 1,5–2 см, при этом руководствовались общепринятым мнением, что необходимо накладывать широкий анастомоз для профилактики рецидива образования псевдокист. Однако при использовании данного метода столкнулись с рядом возникавщих проблем: высокий риск кровотечения из создаваемого соустья – у 4 больных (14,3 %), отсутствие возможности адекватной санации полости псевдокисты антисептическими растворами, заброс содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в полость кисты с последующим нагноением у 2 больных (7,1 %) и неадекватное дренирование за счет склеивания краев гастростомы, что потребовало усовершенствования данной методики – создания соустья путем точечного прожигания задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с заведением в полость кисты стента на 3–4 месяца. Такое вмешательство обеспечило адекватное внутреннее дренирование кисты, в ряде случаев дополненное – для санации полости псевдокисты – наружным цистоназальным дренированием. Созданное наружно-внутреннее дренирование позволяло выполнять оптимальное санирование при нагноении постнекротических кист поджелудочной железы.

Таким образом, в зависимости от локализации кисты поджелудочной железы и развития осложнений заболевания эндоскопическое вмешательство может стать методом выбора хирургического лечения данной патологии.