Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Кила Ґілмора (КҐ, англ. Gilmore Groin) – це патологія, яка характеризується розвитком різноманітних варіантів структурно-анатомічних змін пахвинного каналу (без утворення істинної кили) на ґрунті занять спортом [1, 2]. Сьогодні єдиним загальновизнаним радикальним способом лікування КҐ є хірургічне відновлення анатомічної структури пахвинного каналу [1, 3–5]. Проте, незважаючи на мультиваріантність ушкоджень анатомічних елементів пахвинної ділянки, сучасні загальновизнані операції при КҐ, як правило, передбачають уніфікований обсяг хірургічної корекції цих змін (у т.ч. пластику передньої і задньої стінок пахвинного каналу) [6, 7]. Зазначений однотипний підхід до відновлення анатомічної структури пошкодженої ділянки має очевидний недолік – невідповідність об’єму хірургічного втручання до обсягу анатомічних уражень, особливо при варіанті КҐ з ушкодженням елементів передньої стінки пахвинного каналу. Наслідком такого перевищення хірургічної доцільності лікування є зайве інтраопераційне травмування інтактних верств тканин і зміна природної синтопії елементів пахвинного каналу, які, очевидно, збільшують тривалість репаративних процесів і подовжують терміни одужання та функціональної реабілітації пацієнтів. Наведені факти сформували підґрунтя для ініціації даного дослідження.

Мета роботи – розробити спосіб хірургічного лікування варіанту КҐ, зумовленого розривом апоневрозу m.obliquus externus abdominis і рубцевим зміщенням нервів пахвинного каналу.

Матеріал та методи

Клінічний матеріал склали 7 пацієнтів, які в період з 2008 по 2011 роки лікувалися в клініці загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Усі пацієнти були чоловіками віком від 18 до 35 років (середній вік – 22,1 ± 2,4 р.). У шести з них синдром пахвинного болю виник на ґрунті занять футболом (спортивний стаж у середньому – 5 років), в одному випадку – внаслідок професійної діяльності, пов’язаної з підйомом важких предметів.

З приводу хронічного болю в пахвині пацієнти впродовж тривалого періоду (від 6 до 18 місяців) неодноразово зверталися за консультативною та медичною допомогою в різні медичні установи м. Львова та Львівської області, отримували консервативну терапію (обмеження рухової активності, знеболюючі та нестероїдні протизапальні середники, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК), яка не принесла полегшення.

При поступленні в клініку усі пацієнти скаржилися на наявність гострого довготривалого болю або дискомфорту в пахвинній ділянці (6 осіб – справа, 1 особа – зліва), який з’являвся або посилювався при згинальних, ротаційних, привідних і відвідних рухах стегна на стороні ураження, та раптовому напруженні м’язів передньої черевної стінки. Під час обстеження у всіх хворих було діагностовано КҐ, яка виявлялася позитивними кашлевою і руховими пробами, розширенням (до 3 см) поверхневого пахвинного кільця та ознаками подразнення n. Ilioinguinalis. Водночас, фізикальними та інструментальними (УЗД, КТ) дослідженнями у всіх випадках було заперечено наявність будь-якої іншої патології пахвинних ділянок, у т.ч. істинної пахвинної кили.

Зважаючи на наявність КҐ і неефективність її тривалої консервативної терапії усі хворі були кваліфіковані до оперативного лікування. В усіх випадках операцією вибору був власний спосіб хірургічного лікування КҐ, розроблений в клініці на підставі аналізу даних медичної літератури та в серії експериментів на трупах людини.

Післяопераційні лікування та реабілітацію проводили згідно із загальновизнаними рекомендаціями [1, 5].

Ефективність розробленого способу хірургічного лікування КҐ оцінювали за конвенційними параметрами в ранньому післяопераційному та віддаленому періодах [1-3].

Результати та обговорення

Спосіб здійснювався наступним чином. Після маркування поверхневого пахвинного кільця та проекційної лінії розтину (рис. 1), проведення місцевої анестезії пошарово розсікали шкіру та підшкірну клітковину.

Відтак після виконання гемостазу мобілізували від клітковини передню поверхню m.obliquus externus abdominis і краї поверхневого пахвинного кільця, зберігаючи підшкірні гілки n. Ilioinguinalis. Ретельно аналізували структуру передньої стінки пахвинного каналу, під час чого у всіх випадках верифікували лінійні міжволоконні розриви апоневрозу m.obliquus externus abdominis (довжиною 3,5–4,8 см, шириною – до 2,5 см, у 3 випадках – з’єднані з поверхневим пахвинним кільцем) з рубцевою фіксацією до краю розірваного апоневрозу і зміщенням до латерального кута розриву n. Ilioinguinalis (рис. 2.).

За лінією розриву розсікали передню стінку пахвинного каналу від поверхневого пахвинного кільця до точки, розташованої 1 см латеральніше зовнішнього краю розриву. Після типової мобілізації обох частин апоневрозу і верифікації n. Ilioinguinalis його ретельно гостро виділяли з рубцевих з’єднань на всьому протязі в межах пахвинного каналу (рис. 3).

Відпрепарований нерв виводили за межі пахвинного каналу через штучно створений отвір (3 мм) у латеральному сегменті нижнього краю апоневрозу і безнатягово укладали між апоневрозом і підшкірною клітковиною. Відновлювали цілісність апоневрозу m.obliquus externus abdominis (у 2 випадках – «край в край», у 5 – з формуванням дублікатури, у т.ч. в одному – з алопластичним укріпленням передньої стінки пахвинного каналу) та формували поверхневе пахвинне кільце (рис. 4).

Підшкірну клітковину та шкіру зашивали пошарово атравматичними швами.

Ускладнень під час та після операції не було. Післяопераційний перебіг протікав гладко: вже з першої післяопераційної доби усі пацієнти ствердили ліквідацію больового синдрому і розширення діапазону безбольової рухової активності. В усіх хворих рана загоїлася первинним натягом. Відтак, на фоні повноцінної реабілітації, в усіх випадках досягнено стійкого клінічного ефекту, який дозволив відновити активні заняття спортом чи приступити до звичної фізичної активності.

При контрольному огляді через 6 і 12 місяців 4 з 7 пацієнтів почуваються здоровими, скарг не подають, продовжують активно грати в футбол.

КҐ вперше була описана в медичній літературі в 1980 р. британським хірургом Джеррі Ґілмором (Jerry Gilmore) як хронічний біль у пахвинній ділянці, що виникає у спортсменів на фоні розширення поверхневого пахвинного кільця, спричиненого специфічним фізичним навантаженням [8, 9].

У науковій медичній літературі КҐ присвячена не надто велика кількість публікацій, в яких, однак, ця патологія дефініюється цілою низкою синонімічних термінів, зокрема: спортивна кила (Sports hernia) [2, 3], кила спортсменів (Sportsman's hernia) [11], атлетична кила (Аthletic hernia) [12], розтягнення пахвини (Groin disruption) [8], спортивна пубальгія (Athletic pubalgia) [13], пахвинно-зв’язкова ентесопатія Ешбі (Ashby's Inguinal Ligament Enthesopathy) [14] та ін. Як випливає з аналізу літературних джерел, попри клінічну одноманітність (біль у пахвинній ділянці на фоні розширення поверхневого пахвинного кільця), КҐ за суттю є збірним поняттям, яким об’єднуються різноманітні ураження анатомо-структурних елементів пахвинної ділянки [2, 10, 12]. Найчастіше інтраопераційно верифікованими причинами КҐ є порушення цільності сухожилкових з'єднань, розтягнення (розволокнення, надрив) апоневрозу m. obliqus abdominis еxternus, m. rectus abdominis, f. transversalis, m. adductor longus femoris, відрив m. obliqus abdominis internus від tuberculum pubicum, розволокнення lig. inguinale, розширення anulus inguinalis superficialis, защемлення чи рубцеве зміщення n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. оbturatorius чи n. genitofemoralis [2, 8, 9, 12].

Діагностика КҐ є загальнодоступною і передбачає ретельний збір анамнезу (характер заняття спортом, травми, обставини появи болю, його характер, зв’язок з рухами, іррадіація та ін.) і рутинне фізикальне обстеження пахвинної ділянки (пальпація поверхневого пахвинного кільця, проведення кашлевої та рухових проб, визначення тонусу аддукторів) [2, 8, 9]. Констатація пахвинного болю на фоні розширеного поверхневого пахвинного кільця за відсутності ознак іншої патології (у т.ч. істинної пахвинної кили) є підставою для встановлення діагнозу КҐ [2, 12]. Проте в певних випадках для виключення інших захворювань, виявом яких може бути біль у пахвині, рекомендованими є додаткові методи досліджень, а саме: рентгенографія, комп’ютерна томографія, МРТ тазу, сканування кісток тазу (технецій⁹⁹, метилен дифосфат), ультрасонографія, дослідження нервової провідності [2, 6, 13, 14].

Пацієнти з первинно діагностованою КҐ підлягають консервативній терапії, яка полягає в застосуванні місцевих анестетиків (бупівакаїн, лідокаїн та ін.), нестероїдних протизапальних (ібупрофен, напроксен та ін.) чи стероїдних препаратів, електростимуляції нервів, лазеротерапії, фізіотерапевтичних процедур, терапії компресійним одягом, лікувальної фізкультури і масажу [2, 12]. Проте, як засвідчує досвід більшості клінік, консервативне лікування дозволяє лише стабілізувати стан хворих (до 12 міс.), не вирішуючи суті проблеми. Тому сьогодні радикальним методом лікування КҐ є хірургічне втручання, суть якого полягає в ретельному оперативному відновленні анатомічної структури пахвинної ділянки, укріпленні стінок каналу та декомпресії нервів [1, 5, 8, 9].

Показаннями до оперативного втручання у цієї категорії пацієнтів є наявність КҐ, зумовленої грубим травматичним ушкодженням анатомічних структур пахвинної ділянки, або КҐ з рефрактерним больовим синдромом, стійким до стандартної 2-тижневої консервативної терапії [1, 2, 5, 8, 9, 12].

Однак, наскільки узгодженими є сучасні підходи до обсягу і тривалості консервативної терапії та визначення показань до хірургічного лікування КҐ, настільки різними є рекомендації, які стосуються вибору методик операцій при цій патології. Сьогодні для хірургічного лікування КҐ широко застосовуються як лапароскопічні (з використанням алотрансплантатів), так і відкриті методики операцій, хоча більшість авторів наголошують на тому, що відкриті оперативні втручання дають змогу здійснити ретельнішу ревізію пахвинної ділянки, прецизійніше відновити її структуру і забезпечити кращі функціональні результати [2, 12, 15]. До найефективніших відкритих операцій при КҐ більшість авторів відносить: операцію Ґілмора (Gilmore six-layers reinforcement) [8, 9], Мейерса (Meyers) [16, 17], Брауна (Brown) [18] та Mушавек (Muschaweck) [19].

Однак, попри декларовану високу ефективність цих втручань (95–100 % ), усі вони мають очевидний недолік – занадто стандартизований підхід до відновлення анатомічної структури пахвинної ділянки, який практично не залежить від варіантів ураження елементів пахвинного каналу і передбачає уніфікований обсяг хірургічного корекції [9, 17–19] . Відтак застосування зазначених операцій при КҐ з мінімальним обсягом структурних пошкоджень, особливо при варіанті з ушкодженням елементів передньої стінки пахвинного каналу, закономірно призводить до завищення об’єму хірургічного втручання стосовно фактичного обсягу анатомічних уражень.

Власне з метою уникнення згаданого перевищення хірургічної доцільності традиційних операцій та приведення у відповідність обсягу хірургічного втручання до обсягу структурних уражень при варіанті КҐ, зумовленому розривом апоневрозу m.obliquus externus abdominis і рубцевим зміщенням нервів пахвинного каналу, ми і розробили власний спосіб лікування цієї патології. Як видно з наведеного опису, наша методика повністю відповідає загальним принципам хірургічних втручань при КҐ (ретельне відновлення анатомічної структури пахвинної ділянки, укріплення ураженої стінки каналу, декомпресія нервів), є достатньо простою у виконанні та забезпечує ефективну ліквідацію КҐ. На нашу думку, головна перевага розробленого способу над вище наведеними оперативними втручаннями полягає в співмірності його обсягу та інвазивності до обсягу та локалізації структурних уражень пахвинної ділянки, що, у свою чергу, дозволяє елімінувати зайве інтраопераційне травмування інтактних верств тканин і не призводить до післяопераційної зміни природної синтопії елементів пахвинного каналу. Водночас слід зауважити, що практична реалізація ефективності нашого способу хірургічного лікування КҐ безпосередньо залежить від точності доопераційної діагностики зазначеного варіанту КҐ (у т.ч. доопераційному виключенні структурних змін задньої стінки пахвинного каналу), ретельності інтраопераційної ревізії та відновлення анатомічної структури пахвинного каналу, повноцінної реабілітації пацієнтів.

У доступній медичній літературі ми не знайшли публікацій, в яких би наводилися подібні оперативні втручання при КҐ, зумовлених розривом апоневрозу m.obliquus externus abdominis і рубцевим зміщенням нервів пахвинного каналу. Як найближчий аналог нашої операції ми потрактували іліоінгвінальну невректомію, якою рекомендують доповнювати традиційні втучання з приводу КҐ при торпідному больовому синдромі [20]. Очевидно, що ця хірургічна операція призводить до ефективної і радикальної ліквідації больового синдрому, однак її закономірні побічні наслідки – втрата чутливості в пахвинно-калитковій зоні, вегетативні та трофічні зміни – переводять будь-яку наукову дискусію з цього приводу в безсенсовне русло.

Висновки

1. Сьогодні, єдиним загальновизнаним радикальним способом лікування кили Ґілмора є хірургічне відновлення анатомічної структури пахвинного каналу.

2. Розроблений спосіб хірургічного лікування варіанту кили Ґілмора, зумовленого розривом апоневрозу m.obliquus externus abdominis і рубцевим зміщенням нервів пахвинного каналу, відповідає загальним принципам хірургічних втручань при цій патології, є достатньо простим у виконанні та забезпечує ретельне відновлення анатомічної структури пахвинного каналу.

3. Висока клінічна ефективність розробленого способу хірургічного лікування зазначеного варіанту кили Ґілмора, стверджена під час первинної апробації, дає підстави рекомендувати цю операцію для впровадження в широку медичну практику.