Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Проблема виникнення раннього рецидиву кровотечі (РРК) у хворих літнього та старечого віку (ЛСВ) із гострокровоточивою дуоденальною виразкою (ГДВ) залишається надзвичайно актуальною у хірургічній гастроентерології. Актуальність даної проблеми обумовлена високою летальністю на висоті рецидиву кровотечі, а також віком пацієнтів. Адже у переважної більшості осіб даної вікової категорії наявна тяжка поєднана патологія, що значно ускладнює перебіг основного захворювання та обмежує можливості оперативного втручання [2, 7].

Ендоскопічний гемостаз відіграє важливу роль у запобіганні РРК, особливо у пацієнтів ЛСВ, де дуже великий ризик виконання оперативного втручання. Найбільш простим та ефективним методом, за допомогою якого можна запобігти РРК, є ендоскопічна ін’єкційна терапія (ЕІТ) [1, 4].

Виникнення ГДК завжди супроводжується підвищенням процесів фібринолізу у ділянці виразки, що призводе до лізису тромбів та сприяє виникненню РРК [5].

Згідно з проведеними дослідженнями, виконання ЕІТ інгібіторами фібринолізу призводе до зниження локальної фібринолітичної активності. Але залишається невивченою її ефективність залежно від наявності хелікобактерної інфекції, адже саме за хелікобактер-негативної (ГДВ) відмічено більш негативний вплив підвищення процесів фібринолізу слизової оболонки дванадцятипалої кишки (ДПК) у ділянці виразки [1, 3].

Мета роботи – дослідити ефективність ендоскопічної ін’єкційної терапії обох стінок ДПК у хворих ЛСВ із хелікобактер-позитивною та хелікобактер-негативнлю гострокровоточивою дуоденальною виразкою.

Матеріал та методи

Досліджено 117 хворих на виразкову хворобу ДПК, ускладнену гострою кровотечею, віком старше 60 років, які знаходились на лікуванні в хірургічних відділеннях лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці та Чернівецькій обласній клінічній лікарні. Середній вік пацієнтів становив 68,95 ± 0,60 року.

Всім пацієнтам на момент поступлення у лікарню виконувалася езофагогастродуоденофіброскопія з метою діагностики джерела кровотечі та виконання місцевого гемостазу за допомогою ЕІТ обох стінок ДПК. Методика проведення ЕІТ полягала у виконанні ін’єкцій 5% розчином транексамової кислоти у кількості 0,1–0,2 мл в 3–4 точках навколо виразкового дефекту, а також на протилежній стінці ДПК, в проекції виразки. Вибір ЕІТ, саме обох стінок ДПК, був обумовлений високою її ефективністю. Оскільки, за даними літератури, виникнення гострої дуоденальної кровотечі (ГДК) не призводить до зниження фібринолітичної активності, а навпаки, стимулює її зростання, а безпосереднє прилягання слизової оболонки передньої стінки, з більш вищими показниками до виразкового інфільтрату, призводить до виникнення РРК [2].

Всі пацієнти отримували однакову консервативну гемостатичну та інфузійну терапії, яка включала розчини e-амінокапронової кислоти 5%, Рінгера, Стабізол^® 10%, етамзилат 12,5%, вікасол 1%, Омез^® 20 мг. Всі досліджувані особи на момент поступлення у лікарню мали ГДВ із зупиненою кровотечею – Форрест (F) ІІ, F-ІІІ. Контрольну групу склали 27 хворих на хелікобактер-позитивну гострокровоточиву дуоденальну виразку (Нр⁺ГДВ) та 38 – на хелікобактер-негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку (Нр^–ГДВ), яким не виконувався ендоскопічний гемостаз. До основної групи увійшло 24 пацієнтів із Нр⁺ГДВ та 28 осіб із Нр^–ГДВ, яким виконувався ендоскопічний гемостаз ГДВ шляхом ЕІТ обох стінок ДПК.

Для ідентифікації H.pylori застосовували цитологічний метод. Із біоптату на предметному склі робили мазки-відбитки та фарбували за Романовським –  Гімзою. Після фарбування в товщі слизу оцінювали інфікування H.pylori в 4–6 полях зору [8].

Локалізацію ГДВ в цибулині ДПК не враховували, але переважна кількість була розташована на задній стінці. Середній розмір виразки становив 0,72 ± 0,02 см.

Розподіл пацієнтів залежно від ендоскопічних стигмат представлено у таблиці 1.

Повторні ендоскопічні дослідження («se-cond look») виконували 1 раз на добу протягом восьми діб з моменту ГДК. При цьому оцінювали стан гемостазу ГДВ, а у пацієнтів основної групи виконували ЕІТ. Під час ендоскопічних досліджень брали біопсію слизової передньої та задньої стінок ДПК біля виразки для вивчення фібринолітичної активності в отриманому біоптаті.

Шматок слизової оболонки ДПК вагою до 50 мг поміщали в охолоджений боратний буфер (рН = 9,0). Наважки слизової зважували, гомогенізовували у боратному буфері і визначали фібринолітичну та протеолітичну активність за методикою О.Л. Кухарчука із використанням реактивів фірми «Simko Ltd.» (м. Львів, Україна). Вивчали сумарну фібринолітичну активність (СФА) слизової оболонки ДПК = 8000 x E₄₄₀/наважка (мг) = результат E₄₄₀/мг/год (одиниця виміру) [6].

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень виконували на персональному комп’ютері із використанням формул теорії статистики. Оцінювали середні значення фібринолітчичної активності слизової оболонки ДПК (М), їхні стандартні відхилення (m), достовірність статистичних показників (p) за t-критерієм Стьюдента.

Результати та обговорення

Отримані результати дослідження стосовно ефективності застосування ЕІТ обох стінок ДПК у хворих ЛСВ із Нр⁺ГДВ, які представлені у таблиці 2, свідчить, що в пацієнтів із стигматою F-IIa відсоток виникнення РРК у осіб контрольної групи становить 33,3 %, що на 16,6 % (p < 0,05) вище ніж у пацієнтів основної групи. При порівнянні пацієнтів з ендоскопічною стигматою F-ІІb спостерігається, що відсоток виникнення РРК, у контрольній групі становить 16,7%, що на 2,4% (p < 0,05) вище, ніж у осіб основної групи. У осіб із ендоскопічними стигматами F-IIc та F-IIІ, рецидив кровотечі виник тільки у пацієнтів контрольної групи, що відповідно становить 14,3 та 12,5 %.

Отже, застосування ЕІТ у хворих ЛСВ із Нр⁺ГДВ знижує частоту виникнення РРК на 10,2% (p<0,01) порівняно із пацієнтами, які її не отримували.

Аналізуючи результати дослідження наведені у таблиці 3, можна зробити певні висновки. Якщо порівняти контрольну та основну групи хворих, ЛСВ, на Нр^–ГДВ, то спостерігається, що в пацієнтів зі стигматою F-ІІ а відсоток виникнення РРК, у контрольній групі становить 50 %, що вище на 7,1 % (p < 0,05), ніж у основній групі. У пацієнтів з ендоскопічною стигматою F-ІІb відмічається, що відсоток виникнення РРК, у осіб контрольної групи становить 37,5%, що на 8,9 % (p < 0,05) вище, ніж у осіб основної групи. При порівнянні осіб з ендоскопічною стигматою F-ІІс, слід зазначити, що відсоток виникнення РРК, у контрольній групі становить 25 %, що на 8,3 % (p < 0,01) вище, ніж у пацієнтів основної групи. У осіб з ендоскопічною стигматою F-ІІІ відсоток виникнення РРК у контрольній групі становить 20 %, що на 7,5 % (p < 0,01) вище, ніж у пацієнтів основної групи.

Отримані результати свідчать, що застосування ЕІТ у хворих ЛСВ із  Нр^–ГДВ знижує частоту виникнення РРК на 6,6 % (p < 0,01) порівняно з пацієнтами, які її не отримували.

Якщо порівняти отримані данні, стосовно ефективності застосування ЕІТ серед пацієнтів основної групи, які представлені у таблиці 4, слід відзначити наступне. У осіб з ендоскопічною стигматою F-ІІа відсоток виникнення РРК при Нр^–ГДВ становить 42,9 %, що на 26,2 % (p < 0,05) вище, ніж при Нр⁺ГДВ. При порівнянні пацієнтів з ендоскопічною стигматою F-ІІb слід зазначити, що відсоток виникнення РРК при Нр^–ГДВ становить 28,6 %, що на 14,3 % (p < 0,05) вище, ніж при Нр⁺ГДВ. У пацієнтів із ендоскопічними стигматами F-IIc та F-IIІ рецидив кровотечі виник тільки у хворих на Нр^–ГДВ та відповідно становить 16,7 і 12,5 %.

Отже, частота виникнення РРК у хворих із Нр^–ГДВ із ЕІТ на 16,7 % (p < 0,01) вище, ніж у пацієнтів із Нр⁺ГДВ, які також отримували ЕІТ.

Отриманні клінічні данні свідчать про зниження відсотку виникнення РРК при застосуванні ЕІТ, а також про значно меншу її ефективність у хворих ЛСВ із Нр^–ГДВ.

Для більш глибшого вивчення ефективності ЕІТ антифібринолітичними засобами було досліджено перебіг локальної фібринолітичної активності слизової оболонки ДПК у терміни до 8 діб з моменту виникнення ГДК. Досліджували локальний фібриноліз обох стінок ДПК у кожній групі пацієнтів.

Оцінюючи результати дослідження, наведені в таблиці 5, можна відзначити наступне. У хворих ЛСВ із Нр⁺ГДВ відмічається достовірне щодо контролю рівномірне зниження показників СФА в основній групі протягом всіх термінів спостереження. Найвищі показники відмічені на 2-гу – 4-ту добу, а найнижчі на 5–8-му в обох дослідних групах. Також показники передньої стінки переважають задню у всі терміни спостереження.

Наведені в таблиці 6 результати дослідження свідчать, що динаміка показників САФ у хворих ЛСВ із Нр^–ГДВ майже однакова з Нр⁺ГДВ. Відмічається достовірне зниження показників СФА протягом всіх термінів спостереження в основній групі, тобто у осіб із ЕІТ. В обох дослідних групах показники передньої стінки переважають задню, а також спостерігаються найвищі показники на 2-гу – 4-ту доби, а найнижчі – на 5–8-му.

Для порівняння ефективності застосування ЕІТ у хворих ЛСВ із ГДК залежно від наявності хелікобактерної інфекції було перераховано отримані показники СФА у відсотках по відношенню до контролю, тобто відповідних пацієнтів без ЕІТ.

Оцінюючи результати дослідження стосовно ефективності зниження СФА слизової оболонки ДПК при застосуванні ЕІТ у хворих ЛСВ із ГДВ залежно від наявності хелікобактерної інфекції, які представлено в таблиці 7, слід зазначити меншу ефективність при Нр^–ГДВ, порівняно з Нр⁺ГДВ в усі терміни спостереження. Найбільш ефективний вплив ЕІТ у хворих ЛСВ із Нр^–ГДВ відмічено на 2-гу – 4-ту добу в обох стінках. У пацієнтів відповідного віку із Нр⁺ГДВ найбільш ефективний вплив ЕІТ спостерігається в передній стінці ДПК на 5–8-му добу, а в задній стінці – на першу.

Підсумовуючи результати проведеного дослідження, слід відмітити, що ефективність застосування ЕІТ у хворих ЛСВ із Нр^–ГДВ значно менша, ніж у пацієнтів із Нр⁺ГДВ. При застосуванні ЕІТ у хворих на Нр⁺ГДВ РРК спостерігався у осіб з ендоскопічними стигматами F-IIa, F-IIb, проте у пацієнтів із Нр^–ГДВ рецидив кровотечі відмічено у всіх ендоскопічних стигматах. Частота виникнення РРК при застосуванні ЕІТ при Нр^–ГДВ на 16,7 % вища, ніж при хелікобактер-позитивній. Також лабораторно доведено меншу ефективність застосування ЕІТ при Нр^–ГДВ порівняно з Нр⁺ГДВ.

Це необхідно враховувати при виборі лікувальної тактики у хворих ЛСВ із Нр^–ГДВ.

Висновки

1. Застосування ендоскопічної ін’єкційної терапії у хворих літнього та старечого віку із хелікобактер-негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою зменшує частоту виникнення раннього рецидиву кровотечі на 6,6 %, а у пацієнтів відповідної вікової категорії із хелікобактер-позитивною гострокровоточивою дуоденальною виразкою – на 10,2 %.

2. При використанні ендоскопічної ін’єкційної терапії частота виникнення раннього рецидиву кровотечі у хворих літнього та старечого віку із хелікобактер-негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою вища на 16,7 % порівняно з відповідними пацієнтами із хелікобактер-позитивною гострокровоточивою дуоденальною виразкою.

3. Застосування ендоскопічної ін’єкційної терапії у хворих літнього та старечого віку із хелікобактер-негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою знижує сумарну фібринолітичну активність слизової оболонки дванадцятипалої кишки на 22,9 %, а у пацієнтів даної вікової категорії із хелікобактер-позитивною гострокровоточивою дуоденальною виразкою – на 37,3 %.

Перспективи подальших досліджень

Вважаємо за доцільне дослідити показники протеолітичної активності, оксиду азоту, судинного ендотеліального фактору росту, а також оптичних параметрів лазерної поляриметрії слизової оболонки дванадцятипалої кишки за умови виконання ендоскопічної ін’єкційної терапії у хворих літнього та старечого віку на гострокровоточиву дуоденальну виразку залежно від хелікобактерної інвазії.