Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Перебування проблеми лікування гострого панкреатиту (ГП) та його ускладнень у центрі уваги науковців та практичних хірургів, що зумовлене зростаючою частотою захворювання, незадовільними результатами лікування та високою загальною та післяопераційною летальністю. Гострий панкреатит серед невідкладних захворювань органів черевної порожнини посідає друге місце, поступаючись гострому апендициту. Найчастіше гострий панкреатит виникає у чоловіків віком від З0 до 60 років. Гострий деструктивний панкреатит виявляють у 25 % від загальної кількості хворих, летальність як в Україні, так і в інших країнах не зменшується нижче 15–20 %, а при окремих формах досягає 70 % [1, 4].

Відсутність задовільних результатів від застосування класичних методів хірургічної корекції ускладнень гострого некротичного панкреатиту пояснює постійну увагу до цієї проблеми та вимагає удосконалення загальноприйнятих та пошуку нових підходів до лікування цієї патології.

Мета роботи – визначення оптимальної тактики лікування хворих на гнійно-некротичні ускладнення гострого панкреатиту.

Матеріал та методи

Проведений аналіз лікування 985 хворих на гострий панкреатит протягом 2004–2011рр. Міні-інвазивні втручання (пункція і дренування під контролем ультрасонографії (УСГ), лапароскопічна санація і дренування черевної порожнини) проведено 154 хворим. Процедура була остаточною у 102 хворих (10,3 %), а у 52 хворих (5,3 %) її комбінували з трансабдомінальними втручаннями.

Для оцінки тяжкості стану хворих з ГП застосовували переважно шкалу АРАСНЕ ІІ .

Інтенсивна консервативна терапія грунтувалася на рекомендаціях провідних клінік: усунення болю, забезпечення функціонального спокою підшлункової залози (ПЗ) дезінтоксикація, корекції волемічних порушень та розладів мікроциркуляції, гіпоксії, профілактика гнійних ускладнень [3].

Лапаротомія з приводу гнійно-некротичних ускладнень панкреатиту виконана у 52 (5,3 %) хворих. Об'єм первинного оперативного втручання полягав у розгерметизації вогнищ загальної деструкції підшлункової залози та некректомії, санації гнійних осередків. Серед прооперованих хворих чоловіків було 38 (73 %), жінок – 14 (26, 93 %) Хворих працездатного віку 897, вони становили 92,8 %.

Інфікований некротичний панкреатит під час лапаротомії був діагностований у 44 (84,7 %) хворих із терміном госпіталізації більше 24 годин. Післяопераційна летальність склала 11,53 % (6 хворих).

Результати та обговорення

Хворі з тяжким перебігом панкреатиту лікувалися у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. При тяжкому перебігу панкреатиту – абсолютний голод, декомпресія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту через назогастральний зонд, повноцінне парентеральне харчування, особливо при прогнозуванні тяжкого перебігу за критеріями АРАСНЕ II та наявності дефіциту маси тіла. Нами відмічено ефективність раннього назоєюнального харчування через ендоскопічно введений зонд.

В усіх хворих проводили консервативне лікування, починаючи з проведення інтенсивної інфузійної терапії, знеболювання, корекції розладів центральної гемодинаміки та периферичного кровообігу, пригнічення секреторної активності ПЗ, корекції імунних порушень, дезінтоксикаційної терапії, адекватного білково-енергетичного забезпечення, профілактики гнійної інфекції, виникнення стресових виразок, гепатопротекції. Для пригнічення секреторної активності ПЗ призначали сандостатин або укреотид по 0,1 мг 3–6 разів на добу. Профілактика гнійної інфекції включала призначення масивної антибіотико терапії препаратами широкого спектру дії (доперацилін) та метронідазолу, у подальшому – відповідно до результатів бактеріологічного дослідження. Переважно застосовували цефалоспорини IV покоління, фторхінолони та карбопенеми.

Хірургічну тактику визначали індивідуально, відповідно перебігу та стадії захворювання. Лапаротомію при асептичному некрозі виконано 8 хворим (15,3 %), що повинно бути винятком, а не правилом. Таке втручання виконували в основному при неможливості виключення іншого гострого захворювання органів черевної порожнини, неінформативних або непереконливих даних лапароскопії, наявності біліарного панкреатиту з деструктивним калькульозним холециститом, жовтяниці на фоні холедохолітіазу, який спочатку намагалися усунути за допомогою ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ), виникнення кровотечі з вогнища некрозу, перфорації порожнистого органа, утворення нориці. Відносними показаннями були прогресування інтоксикації, органної та поліорганної недостатності, перитоніту, збільшення інфільтрату залози або втягнення в процес парапанкреатичної клітковини, незважаючи на проведення інтенсивної терапії та мініінвазивних втручань. Вважаємо, що чим пізніше від моменту виникнення захворювання здійснене відкрите втручання, тим вище його ефективність, тому що при ранньому виконані лапаротомії у хворих з асептичним панкреонекрозом неможливо адекватно видалити девіталізовані тканини залози, а іноді навіть їх чітко ідентифікувати. Об’єм оперативного втручання полягав у розкритті сальникової сумки, розгерметизації вогнищ деструкції та запалення підшлункової залози в сальникову сумку з формуванням закритої порожнини та постійного проточного промиванням її розчинами антисептиків через наскрізні дренажі протягом 10–37 діб. Керуючись принципом «профілактичного» дренування, дренажні пристрої проводили з урахуванням форм порожнини малого чепця – позаду згинів товстої кишки, через Вінсловий отвір, зліва через лівобічну люмботомію. Вторинне інфікування, руйнування захисного бар’єру спричиняє генералізацію інфекції, тому таким хворим, як правило, в подальшому проводили «програмовані» лапаротомії, що було виконано 4 (50 %) хворим.

Інфікований некротичний панкреатит під час лапаротомії був діагностований у 84,7 % (44 хворих). На фоні проведення повноцінної інтенсивної терапії та ентерального харчування формується демаркаційна лінія (у середньому на 14–24 добу), що сприяє відторгненню некротизованих ділянок залози та значно полегшує видалення девіталізованих тканин. Пізня лапаротомія, широке розкриття сальникової сумки, видалення некротизованих тканин (ПЗ) та парапанкреатичної клітковини (ППК) (переважно тупим шляхом), санація біліарного тракту (за необхідністю), проведення санації та наскрізного, «профілактичного» дренування гнійних осередків – виправданий крок при наявності абсолютних показів до лапаротомії. Через наскрізні дренажі проводилося постійне проточне промивання гнійної порожнини протягом 12–48 діб розчинами антисептиків (переважно декаметоксину та цетриміду) до повного очищення промивних вод. Контроль за станом патологічної порожнини здійснювали візуально, за допомогою УЗД, рідше використовували фістулографію або компютерну томографію.

У 18 (34,6 %) хворих проведення такого обсягу лікування виявилося недостатнім, оскільки виникнення (у 4) та прогресування (у 14) локального гнійно-некротичного процесу в підшлунковій залозі та сальниковій сумці не вдалось зупинити повторними санаціями. Поширення гнійно-некротичного процесу на парапанкреатичну і заочеревинну клітковину на фоні прогресуючої інтоксикації було показанням для виконання повторних оперативних втручань (від 1 до 7). При релапаротомії видаляли некротизовані тканини, здійснювали додаткове дренування гнійних порожнин з їх широким промиванням. Якщо повне видалення некротизованих ділянок залози та парапанкреатичної клітковини неможливе, рану зашивали тимчасово.

Однією релапаротомією обмежились у 61,1 % (11) хворих, повторно оперовані хворі з гнійними ускладненнями склали 38,8 % (7 хворих). Локальне прогресування некротично-гнійного процесу в підшлунковій залозі та сальниковій сумці було показанням для виконання релапаротомії у 12 хворих, нориця дванадцятипалої кишки з розвитком дифузного перитоніту виникла у 1 хворого і була результатом проведення дренажів через Вінсловий отвір, розповсюджений гнійний перитоніт, як ускладнення перебігу основної патології виник у 2 хворих, субтотальний інфікований некротичний панкреатит ускладнився інфікуванням парапанкреатичної та заочеревинної клітковини з розвитком флегмони у 2 хворих. Кровотеча, як результат прогресування некротично-гнійного процесу, який не вдалось зупинити повторними санаціями сальникової сумки, була показанням до виконання невідкладної операції у 1 хворого.

Загалом, хворим на гострий некротичний панкреатит було виконано 89 операцій, одному хворому було виконано в середньому 1,7 операції. Післяопераційний термін стаціонарного лікування склав 33,10 ± 12,04 доби.

У підсумку в порівнянні з показниками традиційного лікування хворих за попередні 7 років нами відмічено, що кількість хворих на ГП збільшилася в 1,5 рази, особливо за останні три роки, кількість лапаротомій – в 1,5 рази зменшилася, кількість міні-інвазивних втручань – збільшилася в 2 рази, а в післяопераційному періоді – в 3, а післяопераційна летальність з 17,16 % зменшилася до 11,53 %.

Висновки

Таким чином, основним напрямком поліпшення результатів лікування хворих з ГП вважаємо впровадження етапної тактики хірургічного лікування з максимальним використанням можливостей фармакотерапії та міні-інвазивних втручань, що істотно поліпшує безпосередні та віддалені результати лікування. Гнійно-некротичні ускладнення ГП є показанням для традиційного хірургічного лікування. Лапаротомія та «профілактичне» дренування залишаються операціями вибору.