Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

На сьогодні загальновизнаним є той факт, що з моменту виявлення вузлового зоба до появи показань до оперативного лікування ефективних методів консервативної терапії його не існує [2]. З 80 років минулого століття у лікуванні даної патології використовується методика склеротерапії вузлів. Однак вона має ряд суттєвих недоліків і ускладнень: об’єм регресу вузла не перевищує 50 %, наявна деструкція паранодулярної тканини, виражений больовий синдром.

З 1998 року розроблена і впроваджена методика лазеріндукованої інтерстиціальної термотерапії (ЛІТТ) у лікуванні солідних вузлів щитоподібної залози [1, 3–5]. На сьогодні вона широко використовується в країнах Америки, Західної Європи, Росії, Азії та Японії. Згідно з даними літератури, російські ендокринні хірурги мають досвід лікування більш як 3000 хворих із різною вогнищевою патологією щитоподібної залози. Проте, незважаючи на широке використання методу і набутий досвід, дискутабельними і до кінця невирішеними є питання визначення показань і протипоказань, методики і технології її виконання, підвищення ефективності і покращення результатів лікування [6–10].

Мета роботи – вивчити вплив ЛІТТ на навколовузлову тканину і функціональну здатність щитоподібної залози, визначити фактори, які впливають на терміни заміщення вузла сполучною тканиною і її об’єм, розробити показання до повторного застосування термотерапії.

Матеріал та методи

З використанням ЛІТТ проліковано 272 хворих на вузловий зоб без ознак кістозної дегенерації. Усі пацієнти – жінки віком від 22 до 68 років. Перед лікуванням проводили наступні обстеження: УЗ оцінку вузла і навколовузлової тканини, пункційну біопсію вузла з трьох точок з послідуючим цитологічним дослідженням, визначення рівня ТТГ, Т4, кальцитоніну, АтТПО, загальні аналізи крові та сечі, тривалість кровотечі та час згортання, аналіз крові на інфекції (сифіліс, гепатити).

Об’єм вузлів був у межах від 0,8 до 5,0 см³. У 158 випадках він не перевищував 2 см³, а у 114 хворого – від 2 до 5 см³. За ультразвуковими характеристиками, зокрема за ехогенністю, вузли були такими: 46 – гіпоехогенні, 189 – ізоехогенні та 37 – гіперехогенні (табл. 1). У всіх пацієнтів кровопостачання вузла по капсулярному типу, не підсилене. Частку неураженої вузлом тканини ЩЗ (поза вузлової паренхіми), визначали за формулою в см³: V_з = V_щ – V_в ; де V_з – об’єм залишкової тканини, V_щ – об’єм щитоподібної залози, а V_в – об’єм вузла. У 149 хворих залишкова тканина залози становила > 80 %, у 96 пацієнтів – від 80 до 60 % та у 27 – знаходилася в проміжку 60– 55 %.

Використовували діодний лазер Лахта Мілон. ЛІТТ проводили за таких параметрів: довжина хвилі 1060 нм, безперервний режим, потужність випромінювання у межах від 2,5 до 3,2 Вт. Перебіг ЛІТТ контролювали сонографічно.

Зміни у вузлі, навколовузловій тканині та функцію залози після ЛІТТ визначали на другу добу, через 2 тижні, через 1, 3, 6, 9 та 12 місяців після маніпуляції. Вивчали зміни об’єму вузлів і їх структури за допомогою УЗ апарату “TOSHIBA” Nemio XG SSA-580 A, рівні Т4, ТТГ та АтТПО (імуноферментним методом), морфологічні зміни в пунктатах з вузла та паранодулярної тканини (на другу добу і через місяць після лікування) та лише з ділянки вузла у випадках неповної його редукції впродовж 9 місяців після ЛІТТ і через 6 місяців після повторної ЛІТТ.

Ефективність ЛІТТ оцінювали за відсотком регресу вузла порівняно з вихідними даними за такими критеріями: висока ефективність – більше 80 %, помірна ефективність – у межах 80–50 %, низька ефективність – від 25 до 50 % і незадовільний результат – менше 25 %.

Результати та обговорення

На другу добу після ЛІТТ об’єм вузлів збільшувався на 20–35 % порівняно з вихідними даними. Відсоток їх збільшення залежав від ехогенності. Гіперехогенні вузли збільшувались на 20–25 %, ізоехогенні – на 25–30 % та гіпоехогенні – на 25–35 %. Збільшення об’єму вузлів є наслідком асептичного запалення і набряку тканини всередині вузла. При цитологічному дослідженні тканини вузлів виявлено ознаки асептичного запалення (лейкоцитарна інфільтрація, набряк інтерстиціальної тканини). У пунктатах з паранодулярної тканини ознаки запалення відсутні. Показники АтТПО, ТТГ та Т₄ достовірно не відрізнялись від вихідних значень (р > 0,05).

Через два тижні після проведеного лікування, за даними УЗД, об’єм вузлів зменшився до вихідних показників (до початку лікування) і ехогенність їх не змінилась. Рівні АтТПО, ТТГ та Т4 знаходились у межах норми.

Через 1 місяць після лікування зменшення об’єму вузлів склало в межах від 28 до 42 % (32,0 ± 0,4 % , р < 0,01) і було різним в залежності від ехогенності. Так гіперехогенні вузли зменшувались в середньому на 28–30,0 %, а ізо- та гіпоехогенні – на 31–42 %. При цитологічному дослідженні в тканині вузлів визначалась фіброзна трансформація і у частини хворих, переважно з вихідним об’ємом вузлів більше 2 см³, крім того, були ознаки асептичного запалення чи набряку інтерстиціальної тканини. В паранодулярній паренхімі патоморфологічні зміни відсутні. Показники антитіл до мікросомальної фракції, рівнів ТТГ та тироксину були у межах норми і порівняно з даними на другий тиждень після ЛІТТ достовірно не змінились (р > 0,05).

Через 3 місяці у 105 пацієнтів (38,6 %) відмічалось повне заміщення вузла сполучною тканиною. Серед цих хворих у 102 пацієнтів об’єм вузла до початку лікування був менше 2 см³ (гіпоехогенні – 28, ізоехогенні – 61, гіперехогенні – 13) і у 3 – від 2 до 5 см³, всі ізоехогенні. У всіх цих пацієнтів зміни функціональної активності залози були у межах еутиреозу і порівняно з показниками через місяць недостовірними (р > 0,05). Залишковий об’єм тканини в ділянці вузла визначався в об’ємі від 0,1 до 0,2 см³, а регрес об’єму вузла складав від 84 до 92 %. При цитологічному дослідженні тканини ділянки вузла наявна сполучна тканина. У решти 167 пацієнтів регрес об’єму вузла був у межах від 37 до 68 %.

На шостий місяць спостереження у 105 пацієнтів, у котрих було стверджено заміщення вузлів сполучною тканиною, об’єм рубця не змінився. Серед решти 167 пацієнтів у 73 були сонографічні ознаки заміщення вузлів рубцевою тканиною, об’єм якої становив від 0,2 до 0,4 см³, а зменшення об’єму вузлів порівняно з вихідними даними складало від 72 до 84 %. При цитологічному дослідженні ділянки вузла – сполучна тканина. Серед цих пацієнтів у 48 – об’єм вузла до ЛІТТ був менше 2 см³, а за ехогенністю – у 2 гіпоехогенні, у 39 – ізоехогенні і у 7 – гіперехогенні. У 25 випадках об’єм вузлів був у межах 2–5 см³. З них гіпоехогенних було 12 і ізоехогенних – 13. Загалом за 6 місяців після проведення ЛІТТ заміщення вузлів сполучною тканиною наступило у 178 пацієнтів (65,4 %), а зменшення об’єму вузлів складало від 72 до 92 %. У решти 94 хворих зменшення об’єму вузлів складало від 41 до 58 %.

На дев’ятий місяць після проведення ЛІТТ змін об’єму сполучної тканини в ділянці вузлів не відбулось. У 94 пацієнтів регрес об’єму вузлів у порівнянні з результатами за 6 місяців не перевищував 5 % і загалом порівняно з вихідними даними зменшення вузлів у цих хворих у процесі лікування було у межах від 46 до 61%. До лікування у 8 з цих хворих вузли були гіперехогенними і об’ємом менше 2 см³; у 86 пацієнтів вузли були від 2 до 5 см³ і у 4 були гіпоехогенні, у 73 пацієнтів – ізоехогенні та у 9 – гіперехогенні. При цитологічному дослідженні ділянки вузла виявлено сполучну тканину та клітини фолікулярного епітелію щитоподібної залози. Усім цим пацієнтам проведений повторний сеанс ЛІТТ з використанням потужності 3,0–3,2 вт та тривалістю процедури від 10 до 15 хв.

 Через 3 місяці після повторної ЛІТТ заміщення вузла сполучною тканиною відбулося в 55 пацієнтів. Залишковий об’єм вузлів складав від 0,4 до 0,6 см³, а регрес порівняно з початковим об’ємом становив від 73 до 76 %. У решти 39 пацієнтів регрес об’єму вузла був у межах від 59 до 71 %.

На шостий місяць спостереження після повторної ЛІТТ у 55 пацієнтів, у котрих було стверджено заміщення вузлів сполучною тканиною, об’єм рубця не змінився. У 39 пацієнтів відмічалась сонографічна картина заміщення паренхіми вузлів ехощільною тканиною, об’єм якої був у межах від 0,45 до 0,6 см³, а при цитологічному дослідженні наявна сполучна тканина без тиреоїдного епітелію. Отже, після повторної ЛІТТ у всіх випадках наступило заміщення тканини вузла сполучною тканиною.

Відсутність в різні терміни після ЛІТТ патоморфологічних змін в навколовузловій тканині, підвищення вище норми вмісту в крові антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреотропного гормону та тироксину свідчить про те, що термотерапія вузла з використанням енергії лазера в обраних режимах не викликає деструкції паренхіми залози і розладів її функціонального стану.

Наш досвід використання ЛІТТ у лікуванні солідних вузлів щитоподібної залози свідчить про високу ефективність даної методики. Серед пролікованих 272 пацієнтів позитивний ефект лікування досягнутий у всіх випадках. Висока ефективність лікування відмічена у 178 пацієнтів (65,4 %), помірна – у 94 пацієнтів (34,6 %). Не було випадків низької ефективності і незадовільних результатів ЛІТТ.

Вважаємо, що факторами, які визначають ефективність ЛІТТ у лікуванні вузлового еутиреоїдного зоба, є об’єм і ехогенність вузла (табл. 2).

Вузли з початковим об’ємом до 2 см³ мали вищий темп регресу та менший об’єм рубця після ЛІТТ. Переважна більшість цих вузлів замістилась на сполучну тканину в проміжку 3-6 місяців після проведення ЛІТТ. Залишковий об’єм рубця не перевищував 12 % від початкового об’єму вузла. Регрес вузлів з початковим об’ємом 2–5 см³ був більш тривалим, а об’єм залишкової тканини становив від 15 % до 40 %. В переважній більшості ці вузли потребували повторної ЛІТТ (рис. 1).

Ехогенність вузлів суттєво впливає на швидкість їх регресу та об’єм залишкового рубця. Так, гіпоехогенні вузли інтенсивніше реагували збільшенням об’єму на 2-гу добу після маніпуляції, регресували швидше та заміщення на рубець спостерігалось в проміжку 3–6 місяців (р < 0,01). Повторної ЛІТТ в основному потребували вузли об’ємом від 2 до 5 см³ та частина гіперехогенних вузлів об’ємом до 2 см³. Реактивний набряк ізоехогенних вузлів був менш вираженим, і заміщення їх сполучною тканиною спостерігалось в проміжку 3–15 місяців після ЛІТТ, а залишковий об’єм, тобто об’єм рубця, становив у межах від 9 до 28 % від початкового. Гіперехогенні вузли найменшою мірою реагували на ЛІТТ реактивним набряком і збільшенням об’єму, а кінцевий об’єм тканини на місці вузла був у межах від 15 до 36 % від показників до лікування (рис. 2).

Регрес вузла та об’єм рубцевої тканини не залежали від віку пацієнтів та відсотку незміненої тканини щитоподібної залози до лікування.

Показаннями до повторного застосування ЛІТТ вважаємо сповільнений регрес вузла, особливо в проміжку 6–9 місяців після лікування, зменшення його об’єму у межах до 58 %, при наявності епітелію щитоподібної залози в залишковій тканині за даними ТАПБ.

Висновки

1. В обраних режимах та технології проведення лазер-індукована інтерстиціальна термотерапія не викликає деструктивних змін у навколовузловій тканині і розладів функції щитоподібної залози.

2. Результатом лазер-індукованої інтерстиціальної термотерапії є повне заміщення тканини вузла сполучною тканиною. Ефективність її становить 100 %.

3. Швидкість і повнота заміщення вузла сполучною тканиною після лазер-індукованої інтерстиціальної термотерапії залежать від об’єму та ехогенності вузлів. При об’ємі до 2 см³ повне заміщення на сполучну тканину гіпо- та ізоехегенних вузлів мало місце у всіх пацієнтів, а гіперехогенних – у 71 %. Близько 75% пацієнтів з вузлами об’ємом від 2 до 5 см³ потребували повторного застосування термотерапії. Це стосується всіх хворих з гіперехогеними вузлами, 25 % – з гіпоехогенними і 82 % – ізоехогеннми вузлами.

4. Повторної термотерапії потребують пацієнти з залишковою тканиною вузлового утвору. Абсолютними показаннями до її проведення є сповільнена редукція вузла, при наявності вузлової паренхіми серед сполучнотканинних елементів.