Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011
Вернуться к номеру
Оцінка стану хворих на великі післяопераційні вентральні грижі з супутньою патологією до операції
Авторы: А.В. Бондаренко, П.Ф. Гюльмамедов - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького
Рубрики: Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Проаналізовані результати лікування 177 хворих з ускладненими післяопераційними вентральними грижами великих розмірів. Всі хворі мали 2 і більш супутніх захворювань. Розроблена двохетапна доопераційна оцінка стану хворих: на 1-му етапі встановлювався ступінь компенсації супутньої патології, на 2-му етапі для оцінки впливу фонової патології та первинного рівня внутрішньочеревного тиску на розвиток синдрому абдомінальної компресії використовувався індекс важкості абдомінальної компресії. Згідно з алгоритмом визначалися протипоказання до операції та передопераційна підготовка. У 50 хворих несприятливий результат прогнозований і попереджений завдяки розробленому алгоритму. У 5 (3,9 %) хворих зі стандартним обстеженням після операції зареєстрована гостра серцево-легенева недостатність. Померло 2 хворих від ускладнень, пов’язаних з розвитком абдомінальної компресії.
Проанализированы результаты лечения 177 больных с осложненными послеоперационными вентральными грыжами больших размеров. Все больные имели 2 и более сопутствующих заболеваний. Разработана двухэтапная дооперационная оценка состояния больных: 1-й этап – определение степени компенсации фоновой патологии, на 2-м этапе для оценки влияния фоновой патологии и начального внутрибрюшного давления на развитие абдоминальной компрессии введен индекс тяжести абдоминальной компрессии. Несоответствие данным критериям было противопоказанием к операции, и проводилась дополнительная подготовка. У 50 больных неблагоприятный результат прогнозирован и предотвращен благодаря разработанной программе дооперационной диагностики. У 5 (3,9 %) больных со стандартной диагностикой после операции отмечена сердечно-легочная недостаточность, 2 больных умерло от осложнений связанных с развитием абдоминальной компрессии.
The results of 177 patients treatment with large complicated postoperative hernia are analyzed. All patients had 2 and more concomitant diseases. Two-stage preoperative examination of such patients is worked out. 1 stage includes determination of concomitant diseases compensation, 2 stage – determination of influence of concomitant diseases and initial intraabdominal pressure on compartment syndrome development according to modificated index of abdominal compression severity. This algorithm made it possible to prevent development of postoperative cardio-pulmonary complications and compartment syndrome.
післяопераційні грижі, передопераційна діагностика.
послеоперационные грыжи, предоперационная диагностика.
postoperative hernia, preoperative diagnosis.
Незважаючи на успіхи в індустрії шовних та протезних матеріалів, частота ускладнень у хірургії великих післяопераційних вентральних гриж (ВПВГ) залишається високою. Це обумовлено як обсягом грижового дефекту, так і супутньою соматичною патологією, характер якої безпосередньо впливає та ускладнює як перебіг самої грижової хвороби, так і процес лікування [2]. У літературі немає чітких критеріїв доопераційної оцінки стану хворих на ВПВГ та протипоказань до хірургічного лікування з урахуванням цих факторів [1, 2].
Мета роботи – розробити доопераційні критерії оцінки комплексного впливу фонової патології та первинного рівня внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) на розвиток ускладнень та протипоказань до хірургічного лікування хворих на ВПВГ ускладнених супутньою соматичною патологією.
Матеріал та методи
Нами проаналізовані результати лікування 177 хворих на ВПВГ, які мали супутню соматичну патологію та зайву вагу. 79,6 % хворих мало 2 і більш супутніх захворювання, серед яких: захворювання серцево-судинної системи, хронічні захворювання легенів, хронічні захворювання нирок, цукровий діабет та захворювання щитоподібної залози, варикозна хвороба кінцівок. Доопераційна оцінка складалася з двох етапів. На 1-му етапі встановлювався ступінь компенсації супутньої патології згідно із загальноприйнятими міжнародними критеріями залежно від недостатності функції ураженого органу. Невідповідність критеріям компенсації органної недостатності була протипоказанням до операції. На 2-му етапі для оцінки комплексного впливу фонової патології та первинного рівня ВЧТ на розвиток синдрому абдомінальної компресії (САК) та ймовірності несприятливого результату для хворих на ВПВГ ми розробили індекс важкості абдомінальної компресії (ІВАК) [3]. ІВАК добре корелює зі шкалою анестезіологічного ризику APACHE II та в той же час є більш специфічним для хворих на ВПВГ з супутньою патологією. ІВАК використовувався як специфічний вирішальний критерій встановлення протипоказань до хірургічного лікування хворих на ВПВГ, а також у ранньому післяопераційному періоді для прогнозування САК та визначення тактики лікування. ІВАК розраховується шляхом множення значення важкості пацієнта за клініко-лабораторними ознаками (вік, частота серцевих скорочень, артеріальний систолічний тиск, частота дихання, діурез на добу, число органів з клінічними ознаками недостатності, індекс ваги тіла, загальний білок крові, сечовина, рівень лейкоцитів, тромбоцитів крові, лейкоцитарний індекс інтоксикації, тривалість підвищеного ВЧТ, ознаки парезу кишечника) на величини відповідних індексів важкості фонової патології, на індекс важкості інтраабдомінальної інфекції (паралігатурний абсцес, кишковий свищ, міжпетльовий абсцес, кишкова непрохідність доброякісного ґенезу, грижа зі схильністю до защемлення, післяопераційний перитоніт, патологія печінки та біліарної системи в стадії субкомпенсації, хронічний пієлонефрит) і поправочні коефіцієнти, що погіршують прогноз захворювання (лікування антибактеріальними препаратами більше 3 діб, тривале лікування кортикостероїдами, абдомінальний сепсис, який ускладнився гострим ерозивно-виразковим ураженням шлунка, ДВЗ-синдром (клінічно й лабораторно підтверджений), клініко-рентгенологічні ознаки респіраторного дистрес-синдрому дорослих, штучна вентиляція легенів більше 2 діб). Потім вимірюється ВЧТ. На основі результатів дослідження змодельована номограма (див. рис). Лінійкою з'єднуються значення в 1 стовпчику й величини ІВАК (2 стовпчик). При цьому продовження прямої лінії у 3 стовпчику номограми вкаже ймовірну летальність (р ≤ 0,05) і у 4 стовпчику – можливу лікувальну тактику. При рівні D – ознак САК немає та ризик його розвитку мінімальний. Хворим на ВПВГ з рівнем вище ніж D хірургічне лікування було протипоказано. Таким хворим проводилась додаткова передопераційна підготовка, спрямована на компенсацію того компонента, що безпосередньо погіршував стан хворого.
/020/020.jpg)
Метод розрахунку ІВАК проведений ретроспективно у 127 (71,8 %) та проспективно до хірургічного лікування в 50 (28,4 %) хворих.
Результати та обговорення
У 50 хворих несприятливий результат прогнозований і попереджений на основі вивчення ІВАК проспективно. Під час операції в цій групі серцево-легеневих ускладнень не було. В післяопераційному періоді зареєстровано в 21 (42 %) хворого граничний рівень САК. В жодному випадку хірургічна декомпресія не знадобилася. САК ліквідований консервативними заходами. Летальних випадків не було.
У хворих, яким не застосовувався метод доопераційної оцінки, у післяопераційному періоді зареєстрована гостра серцево-легенева недостатність – в 5 (3,9 %) випадках. У одної хворої з рівнем САК В (ретроспективно згідно з ІВАК) виконана ургентна декомпресійна релапаротомія. Померла 1 хвора у результаті тромбоемболії легеневої артерії та 1 хвора від комбінованої ниркової та и серцево-легеневої недостатності як прояву САК.
Висновки
Двохетапна доопераційна оцінка хворих на ВПВГ та супутньою патологією із застосуванням ІВАК дозволяє об’єктивно встановити протипоказання до операції, вказати напрямки необхідної передопераційної підготовки, тим самим попередити розвиток важких інтра-та післяопераційних ускладнень.
1. Фелештинский Я.П. Пути улучшения предоперационной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста с послеоперационными больших размеров грыжами живота / Я.П Фелештинский // Український медичний часопис. – 1999. – № 3 (11). – С. 79-82.
2. Чушкин М.И. Предоперационная оценка больных с сердечно-сосудистой патологией и их подготовка к плановым внесердечным хирургическим вмешательствам / М.И. Чушкин, И.С. Явелов // Consilium Medicum. – 2002. – Т. 4. – № 4. – С. 591-612.
3. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension / M. Cheatham, M. White, S. Sagraves [et al.] // J. Trauma. – 2000. – № 49 (4). – Р. 621-627.