Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Стеноз пілородуоденальної зони ускладнює перебіг пептичної виразки (ПВ) в 15–30 % випадків [2, 4]. При цьому ця кількість відображає лише діагностовані та прооперовані суб- та декомпенсовані стенози, залишаючи поза увагою хворих консервативно пролікованих терапевтами і гастроентерологами при субкомпенсованих та компенсованих випадках [5, 6]. Остаточно не визначеними залишаються питання показань, строків та об’ємів оперативного втручання при лікування хворих із субкомпенсованим стенозом та рубцевою деформацією. Так, деякі науковці пропонують оперувати хворих із ознаками стенозу лише у разі його декомпенсації [2, 6]. Інші розглядають навіть субкомпенсований стеноз як абсолютне показання до хірургічного лікування [4]. Крім цього, при виборі об’ємів хірургічного лікування ПВ, ускладненої стенозом, на даний час серед науковців не має одностайності. Так, більшість науковців пропонує виконати дренуючи операції в об’ємах різних пластики із доповненням їх селективною парасимпатичною денервацією [1, 6]. При цьому не враховується, що й симпатичний вегетативний дисбаланс може призводити як до виникнення, так і до розвитку ускладненого перебігу ПВ. Деякі науковці рекомендують проводити операції, спрямовані виключно на поновлення прохідності в пілородуоденальній зоні у вигляді різних пластик, без денервації [5, 10]. В останні роки ряд науковців пропонують резекційні способи лікування ускладненої ПВ [7]. Однак резекційні об’єми операцій супроводжуються у 20 % хворих із тяжкими пострезекційними синдромами. Крім цього, рецидиви після хірургічного лікування ПВ спостерігаються у 10–15 % оперованих хворих вже в перший рік, а в наступні п’ять років їх кількість зростає вдвічі [9]. До того ж міні-інвазивні технології лікування ускладнень ПВ в практичній медицині застосовуються ще недостатньо широко [8]. Усе вищевказане обґрунтовує необхідність подальшого вдосконалення хірургічного лікування хворих на ускладнену стенозом ПВ.

Мета роботи – покращення результатів хірургічного лікування хворих на ускладнену стенозом пептичну виразку шляхом обґрунтування міні-інвазивних оперативних втручань на підставі оцінки взаємопорушень вегетативної, гормональної регуляції та моторно-евакуаторних розладів шлунка.

Матеріал та методи

Для досягнення поставленої мети обстежено 410 хворих, з яких 339 (82,7 %) чоловіків та 71 (17,3 %) жінок. Середній вік хворих склав 47,5 ± 2,1 року, в межах від 20 до 72 років. Для оцінки результатів хірургічного лікування ускладнень ПВ серед обстежених хворих відокремлено групу ретроспективного аналізу – 120 хворих. Комплексне обстеження стану нейрогормональної регуляції, моторно-евакуаторної функції шлунка, стану слизової оболонки пілородуоденальної зони у цих хворих дозволило виявити причини незадовільних результатів лікування, а також визначити напрямки їх корекції і розробити алгоритм обґрунтованого вибору об’єму міні-інвазивного хірургічного лікування ускладненої ПВ. Решта хворих – 290 осіб, обстежені проспективно та розподілені на дві групи. Основну (І групу) склали 137 (47,2 %) хворих, у яких об’єм міні інвазивного хірургічного втручання визначався відповідно результатів обстеження за розробленим алгоритмом. За традиційно визначеним об’ємом та методикою оперативне лікування ускладненої ПВ проводилося у 153 (52,8 %) хворих групи зіставлення (ІІ друга). Ефективність лікування хворих із ускладненою ПВ за запропонованим об’ємом хірургічного втручання оцінювалась в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді. Визначення стану вегетативної регуляції проводили за показниками спектрального аналізу варіації ритму серця (САВСР), при цьому досліджували діапазоном частот коливань при реєстрації короткої (5-хвилинної) пульсометрії, яка була записана вранці, натщесерце при госпіталізації пацієнта, після операції апаратом «CARDIOLAB+», із оцінкою отриманих даних відповідно до рекомендацій М. Hirsch [3]. Баланс гастроінтестинальних гормонів визначали при зіставленні рівнів гастрину-17 (G-17) і соматостатину-14 (D-14) до та після хірургічного лікування ускладнень ПВ наборами (Pensula, USA) за допомогою автоматичної імунохемілюмінісцентної системи (Immulite, DPC, USA). За основними показниками проспективно обстежені групи хворих були репрезентативними.

Результати та обговорення

У віддаленому періоді у хворих на ускладнену ПВ, що були оперовані без корекції патогенетичних чинників, у 40,8 % випадків спостерігалися «незадовільні» результати. Дослідження моторно-евакуаторної функції в пілородуоденальній зоні встановило, що у 75,6 % хворих причиною «незадовільного» результату оперативного лікування ускладненої ПВ був розвиток декомпенсованого стенозу, який визначав показання до повторного хірургічного втручання. У разі компенсованого, субкомпенсованого стенозу та рубцево-виразкової деформації враховувалися інші патогенетичні чинники розвитку ПВ. Так, за даними САВСР, у хворих із «незадовільним» результатом хірургічного лікування ускладненої ПВ в 65,9 % випадків визначається підвищений тонус парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, тому цим хворим була показана ваготомія для відновлення вегетативного балансу регуляції. У 12,2 % вегетативна регуляція була збалансована, тому цим хворим денервуючий оперативний прийом був не показаний. Особливо важливим є те, що у 21,9 % хворих діагностований підвищений тонус симпатичного відділу ВНС, тому ваготомія в даних випадках протипоказана, а навпаки, потрібна корекція симпатичного тонусу шляхом симпатикотомії. У хворих із «незадовільними» результатами хірургічного лікування середній рівень G-17 був майже в 7 разів вищим порівняно з контролем і в 4 рази – при зіставлені із показником у хворих із «задовільними» результатами оперативного лікування ускладненої ПВ (р < 0,001). Гастрин і соматостатин, як взаємозалежні гормони, оцінювалися за їх співвідношенням. Визначалися три варіанти співвідношення їх рівнів. Так при першому варіанті рівні G-17 та D-14 в сироватці крові знаходилися в межах фізіологічної норми, із середніми показниками 4,2 ± 1,3 пг/мл і 1,0 ± 0,2 нг/мл відповідно. При співвідношені G-17 не вище 5,0 пг/мл та D-14 не нижче 0,8 нг/мл результати оперативного лікування оцінювалися як «задовільні». Другий варіант, характеризувався підвищеним рівнем G-17 – в середньому до 8,1 ± 1,9 пг/мл при показниках D-14 1,1 ± 0,1 нг/мл і не нижче 0,8 нг/мл у кожному випадку (р < 0,05) і характеризувався в 14,3 % випадків відсутністю моторно-евакуаторних порушень та в 85,7 % випадків –  компенсованим та субкомпенсованим стенозом. Декомпенсований стеноз як найбільш тяжкий за перебігом процес у 31 (75,6 %) хворих характерзувався підвищенням рівня G-17, середне значення 19,3 ± 2,8 пг/мл, на фоні зниженого рівня D-14 – 0,41 ± 0,10 нг/мл (р < 0,001), що визначало ІІІ варіант співвідношення досліджених гормонів. Аналіз причин незадовільних результатів визначив, що можливими причинами рецидиву патологічного процесу можуть бути такі чинники, як вегетативний дисбаланс (еутонія спостерігалась лише у 12,2 % хворих), розвиток моторно-евакуаторних порушень (у 75,0 % пацієнтів діагностувався декомпенсований стеноз), порушення гуморальної регуляції із розвитком гіпергастринемії та гіпосоматостатинемії. Проведений багатофакторний регресійний аналіз встановив найбільш значущі чинники у розвитку «незадовільних» результатів хірургічного лікування ПВ. Так, визначальними були встановлені: вік хворого – t = 0,32; варіант гормонального дисбалансу – t = 0,41; стан вегетативного балансу регуляції – t = 0,32; ступінь порушення моторно-евакуаторної функції шлунка – t = 0,45, при р < 0,05. Саме ці чинники враховувалися при розробці алгоритму вибору об’єму оперативного втручання у хворих з ускладненою стенозом ПВ. Крім цього, враховуючи найбільш злоякісний перебіг ПВ у віковій категорії хворих 40–60 років, усім цим пацієнтам показано виконання радикального в патогенетичному аспекті об’єму оперативного втручання (табл. 1).

У всіх хворих проспективної групи визначалися показання до проведення хірургічного лікування ускладненого перебігу ПВ на підставі стандартного комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження (І та ІІ груп) і за запропонованим алгоритмом вибору об’єму оперативного втручання в І (основній) групі пацієнтів. У 36 хворих на декомпенсований стеноз застосована методика ендоскопічної балонної пілороділятації (ЕБП)  як дренуючий оперативний прийом при декомпенсованому стенозі, яка дозволяє шляхом компресії частково поновити прохідність в ділянці стенозу і провести зонд для штучного харчування. Саме проведення ЕБП із встановленням назодуоденального зонду для штучного харчування, як перший етап в хірургічному лікуванні, дозволяло відстрочити операцію, адекватно підготувати хворого та провести ерадикаційну, симптоматичну консервативну терапію. Штучне харчування проводили олігомерною сумішшю «Пептамен» в об’ємі 20 мл на кілограм маси хворого, від 7 до 12 діб, у середньому 9,8 ± 2,1 доби. Другим етапом проводилося оперативне втручання в об’ємі, обґрунтованому за розробленим алгоритмом.

За частотою визначеного при ендоскопічному та рентгенологічному обстеженні ступеня тяжкості стенозу вірогідної різниці в кількості хворих І та ІІ груп не визначалось, р > 0,05. До того ж не різнилась активність патологічного процесу за наявністю виразкового дефекту в обох групах і визначалась майже у однакової кількості хворих – 121 (88,3 %) та 129 (84,3 %) відповідно в І та ІІ групах, р > 0,05. Обстеження хворих на ускладнену ПВ за стандартним та розробленим алгоритмом вибору об’єму оперативного втручання визначило об’єми операцій в групах (табл. 2). В ІІ групі обстежених хворих майже в 4,4 раза частіше було показано виконання ізольованого дренуючого оперативного прийому, без урахування стану вегетативного балансу регуляції, р < 0,001. Тоді як у І групі хворих в 3 рази частіше обґрунтовувалося показання до сполучення дренування із вегетативною денервацією пілородуоденальної зони, р < 0,001.

Згідно із результатами комплексного обстеження, у тому числі і за розробленим алгоритмом, ізольоване денервуюче оперативне втручання виконувалося у 35 (12,1 %) хворих із загальної кількості пацієнтів в обох групах. Міні-інвазивні хірургічні втручання в об’ємі симпатичної денервації із метою відновлення балансу вегетативної регуляції, виконувалися лише в І групі хворих, р < 0,01. Парасимпатична денервація виконувалась в 2 рази частіше в ІІ групі хворих, і до того ж вона проводилася традиційним, лапаротомним доступом, р < 0,05. При цьому в І групі хворих вегетативна денервація проводилася із інтраопераційним визначенням типу нервового волокна за допомогою електронейроаналізатора (ЕНА-01). В даній групі хворих ізольований дренуючий прийом виконувався у 17 (12,4 %) хворих із декомпенсованим і у 3 (2,2 %) –  із субкомпенсованим стенозом, а визначальним у цих хворих до проведення дренування був саме ІІІ варіант дисбалансу рівнів гастроінтестинальних гормонів. В І групі хворих при виконанні міні-інвазивного дренуючого оперативного прийому застосовували спеціальний каркасний зонд, який дозволяв зберегти воротар і виконати втручання лапароскопічним доступом. Показання до виконання дренуючого оперативного прийому в сполученні із денервуючим визначалися у 137 (47,2 %) хворих на ускладнену стенозом ПВ. При цьому в І групі хворих показання до сполучення оперативних прийомів визначалися в 2,8 раза частіше, р < 0,001. Сполучення дренуючого із денервуючим оперативним прийомом в І групі хворих у 97 (70,8 %) виконувалося при декомпенсованому і 4 (2,9 %) –  при субкомпенсованому стенозі із ІІІ варіантом гормонального дисбалансу. За об’ємом дуоденопластика в І групі виконувалась в 3,7 раза частіше, ніж у ІІ групі хворих, р < 0,001.

Оцінка безпосередніх результатів оперативного лікування ускладненого перебігу ПВ проводилась у всіх прооперованих за показниками клінічного перебігу післяопераційного періоду, частотою ускладнень. Так, в І групі хворих частота больового в 1,5 раза, диспепсичного –  в 1,4 раза визначалася нижчою, р < 0,01. Менше в 1,2 раза в І групі були виражені прояви антено-невротичного синдрому, р < 0,05. Післяопераційні ускладнення в 3,4 раза частіше визначалися в ІІ групі хворих. За структурою 72,2 % ускладнень спостерігалося з боку об’єкта оперативного втручання. Висока травматичність оперативного втручання в ІІ групі хворих призводила до розвитку тяжких ускладнень, які в 2 (1,3 %) випадках потребували повторного оперативного втручання. Найчастіше в структурі післяопераційних ускладнень спостерігалося порушення моторно-евакуаторної функції – післяопераційний гастростаз. Це ускладнення визначалося у 4 (2,6 %) хворих в ІІ групі, в якій вибір денервуючого оперативного прийому проводився без урахування стану вегетативного балансу регуляції, р < 0,05. Віддалені результати хірургічного лікування ускладненої стенозом ПВ визначались в терміни від 26 до 38 місяців після операції у 118 (40,7 %) хворих обох проспективно обстежених груп. З них 68 (57,6 %) хворих входили до основної групи дослідження.

За критеріями «Visick» «незадовільні результати» хірургічного лікування ускладненої стенозом ПВ визначалися лише у 2 (4,0 %) хворих ІІ групи, р < 0,05. Дана оцінка результатів операції визначалася у віковій категорії від 40 до 60 років, і обидва випадки характеризувалися рецидивами ускладнень ПВ. В одному випадку –  через 8 місяців а в другому –  через 22 місяця. Порушення моторно-евакуаторної функції визначалися при рентгенологічному досліджені у 2 (2,9 %) хворих І та у 9 (18,0 %) ІІ групи. При цьому клінічно визначена тяжкість в животі після їжі у 2 (2,9 %) та 7 (14,0 %) характеризували гастростаз першого ступеня в І та ІІ групах відповідно, р < 0,05. А прояви нудоти та блювоти характеризували гастростаз ІІІ ступеня у 2 (4,0 %) хворих ІІ групи.

Таким чином, в ході виконання даного дослідження вдалося вдосконалити і розробити міні-інвазивні способи оперативного лікування хворих із ускладнену стенозом ПВ в визначених індивідуалізованих об’ємах. Це дозволило отримати кращі безпосередні та віддалені, суб’єктивні і об’єктивні результати хірургічного лікування данного контингенту хворих.

Висновки

Вибір методу хірургічного лікування хворих на ускладнену стенозом пептичну виразку повинен враховувати стан вегетативної регуляції, гормонального статусу та моторно-евакуаторну функцію шлунка.

При ваготонії показане виконання ваготомії, при симпатикотонії – симпатектомія, а в разі гіпергастринемії на тлі гіпосоматостатинемії доцільно виконання дренуючого оперативного об’єму.

Застосування мініінвазивних операцій в об’ємах обґрунтованих запропонованим алгоритмом дозволило покращити безпосередні результати лікування завдяки зниженню в 4,3 раза частоти післяопераційних ускладнень та скоротити на 4 % рецидиви пептичної виразки в віддаленому періоді.

Перспективним напрямком проведеного дослідження є збільшення когорти прооперованих у запропонованому алгоритмом оперативному об’ємі для отримання більш вірогідних результатів його ефективності.