Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Состояние гемостаза и фибринолиза у больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) изучается весьма активно последние 50 лет. Результаты проведенных исследований неоднозначны и разноречивы. Вместе с тем, разноречивость оценки активности свертывающей и фибринолитической систем у данных пациентов может быть объяснена наличием сопутствующих заболеваний, способных изменять кондиции этих систем гомеостаза. В качестве примера такого патологического состояния вполне может служить метаболический синдром (МС). Интерес к последнему определяется хотя бы тем фактом, что нарушения углеводного и липидного обмена у больных с артериальной гипертензией при наличии синдрома инсулинорезистентности в отличие от больных, не имеющих указанной патологии, в значительном случае наблюдается гепатоцитолиз и холестаз [1-3, 6]. Переоценить патогенетическое значение этой патологии у больных ХКХ сложно.

Присоединение метаболического синдрома к хроническому холециститу осложняет течение болезни, затрудняет лечение и основательно ухудшает прогноз. Это следует из оценки хотя бы одного параметра – артериальной гипертензии, потому, что у лиц, страдающих повышенным АД, частота тромбозов сосудов намного превышает таковую в общей популяции [4, 8, 9, 12]. Двукратное увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний с фатальным финалом при наличии МС обусловлено не только атеросклерозом, но и атеротромбозом [5, 7, 10, 11]. Ухудшают реологические свойства крови при МС и дислипидемия на фоне гипергликемии. Несомненно ведущей причиной повышения свертываемости крови у больных с метаболическим синдромом является активация тромбопластинообразования [4, 11, 13].

По мнению некоторых исследователей, наибольшее значение в патогенезе МС имеет сочетание воспаления с гиперкоагуляцией и фибринолизом [6].

Вышеуказанные проблемы усугубляются активацией тромбоцитарного гемостаза. При этом внутрисосудистая активность тромбоцитов характеризуется числа сфероцитов, сферо-эхиноцитов и биполярных форм. Возрастает количество активных тромбоцитов и их присутствие в агрегатах параллельно с увеличением числа малых и больших агрегатов. Тем не менее гипотензивная терапия приводит к снижению тромбоксанобразования вследствие угнетения активности тромбомбоксансинтетазы и циклооксигеназы [4].

В связи с тем, что в современной литературе отсутствуют публикации, посвященные проблеме МС у больных ХКХ, целью нашего исследования было выбрано изучение отдельных параметров свертывающей системы крови и фибринолиза у данного контингента больных.

Материал и методы

Обследован 61 больной хроническим калькулезным холециститом с длительностью заболевания более 5 лет (55 женщин и 6 мужчин) в возрасте 30 – 85 лет. Все больные были разделены на 2 группы: 1-ю опытную группу составило 38 пациентов, страдающих ХКХ без метаболического синдрома, во 2-ю группу вошли 23 пациента (15 женщин и 5 мужчин), страдающих ХКХ и метаболическим синдромом. Верификация метаболического синдрома проводилась на основании жалоб, образа жизни, характера питания, наследственной отягощенности, наличие сопутствующих заболеваний (эндокринных заболеваний, сахарного диабета 2-го типа) т.е. сбора анамнеза, клинической картины заболевания, данных объективного осмотра (определение АД, ЧСС, ИМТ, ОТ), лабораторно-инструментальных методов исследования (липиды плазмы крови, гликемия, биохимические анализы крови, офтальмоскопия, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография).

Показатели гемостаза и фибринолиза определялись стандартными методиками с использованием реактивов НПФ «SIMKO Ltd».(Россия), антиактиваторная активность крови исследовалась методом Bennet (1967). В качестве физиологического контроля были использованы результаты обследования 20 здоровых лиц (15 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 18 до 61 года. Все больные были обследованы в предоперационном периоде.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием вариационной статистики на основе программы Statistica for Windows.

Результаты и обсуждение

Полученные результаты, представленные в таблице, свидетельствуют, что активность систем фибринолиза и гемостаза у больных ХКХ и МС в предоперационном периоде довольно ощутимо изменена. В частности, о повышении гемокоагуляционных свойств крови говорит уровень фибриногена на фоне низкой активности естественного антикоагулянта антитромбина III (АТ-III). Зарегистрированный показатель концентрации фибриногена в крови у больных 2 группы составил в среднем 3,52 ± 0,11 г/л, т.е. не превышает верхнюю границу общепринятой биологической нормы. Вместе с тем, полученная величина достоверно больше, нежели показатели в группе здоровых лиц (р1 < 0,05) и у больных ХКХ, не страдающих метаболическим синдромом (р2 < 0,05). Содержание антитромбина III в крови пациентов в опытной группе снижено весьма убедительно, не только по сравнению с нормой (р1 < 0,001). Зафиксированный до оперативного лечения показатель – 74,8 ± 2,6% значительно ниже показателя концентрации АТ-III в первой обследуемой группе больных ХКХ (р2 < 0,01).

Изучение системы фибринолиза показало, что в целом активность этой системы гемостаза у больных ХКХ была снижена, учитывая характер динамики отдельных ее показателей. Так, активность мочевого активатора – урокиназы в первой группе больных составила 87,9 ± 4,3% при норме 100,0 ± 9,0% (р1 < 0,05), во второй группе – 81,3 ± 3,9% (р1 < 0,01). Несмотря на визуальное различие абсолютных величин полученных показателей в процессе статистического анализа оно не подтверждается (р2 < 0,1). Активность активатора плазминогена в крови у больных ХКХ, протекающим в сочетании с МС, не только существенно ниже, чем у здоровых лиц – 74,4 ± 2,4% (р1 < 0,001), но и достоверно меньше показателя больных первой группы – 89,6 ± 2,3% (р1 < 0,001). В известной мере это может быть объяснено высокой активностью ингибиции кровяного активатора плазминогена. Показатель антиактиваторной активности у больных ХКХ и МС до оперативного лечения составил 108,1 ± 2,9%, что на 8% превышает норму (р1 < 0,05). В свою очередь, антиактиваторная активность крови у больных ХКХ была умеренно сниженной – 91,5 ± 2,2% (р1 < 0,02). Сопоставление вышеуказанных разновекторных величин позволило выявить различия между ними, достигающие степени достоверности (р2 < 0,001).

Рассматривая состояние эффекторного звена системы фибринолиза у больных ХКХ, нельзя не отметить, что низкая по сравнению со здоровыми лицами активность ключевого энзима, разрушающего фибрин – плазмина, обусловлена рядом причин. К последним относятся уже упоминавшееся угнетение продукции активатора плазминогена у обследуемых больных, а также отнюдь невысокий уровень концентрации в крови плазминогена на фоне усиления ее ингибиторного потенциала. Свидетельством тому являются данные, представленные в таблице, из которых следует, что суммарная фибринолитическая активность у больных ХКХ по сравнению с нормой снижена независимо от наличия у них МС. Этот показатель составляет 80,3 ± 5,1% при норме 100,0 ± 7,2% у больных ХКХ без МС (р1 < 0,01) и 73,6 ± 4,1% у пациентов с метаболическими нарушениями (р1 < 0,01). Выявить же статистически достоверных различий между указанными величинами не удалось (р2 > 0,5). Из таблицы видно, что аналогичная тенденция характерна и для показателей концентрации плазминогена и плазмина в крови больных ХКХ.

Анализ ингибиторов плазмина свидетельствовал о том, что в крови у больных ХКХ повышается активность как медленно – так и быстродействующих антиплазминов. Особенностью является тот факт, что степень повышения медленнодействующих антиплазминов не зависит от наличия МС. Зарегистрированные показатели составляют 112,8 ± 4,2% (p1 < 0,05) у больных ХКХ в предоперационном периоде, у пациентов с МС, обследуемых в эти же сроки, – 118,8 ± 4,1% (р1 < 0,01). Сопоставление этих показателей выявило их идентичность (р2 > 0,5). Динамика быстродействующих антиплазминов другая. Во-первых – более значительное увеличение их активности по сравнению с медленнодействующими. Так, у больных ХКХ без МС полученный показатель превысил норму в среднем на 19,3% (р1 < 0,001), у пациентов ХКХ с метаболическим синдромом увеличение было еще более внушительным – на 28,3% (р1 < 0,001). Последняя величина не только больше нормы, но и достоверно превосходит уровень быстродействующих антиплазминов у больных ХКХ, не страдающих метаболическим синдромом (р2 < 0,05).

Опираясь на полученные результаты, можно говорить, что у больных ХКХ в предоперационном периоде наблюдается угнетение фибринолитической активности крови, происходящее параллельно с увеличением ее коагулирующих свойств. Присоединение МС к вышеуказанному заболеванию желчного пузыря усиливает в определенной степени нарушения гемостаза и фибринолиза. Возможных причин этому может быть несколько.

Выводы

1. Фибринолитическая активность больных ХКХ до операции была снижена по сравнению с нормой, независимо от наличия у данного контингента больных метаболического синдрома.

2. Развитие метаболического синдрома у больных ХКХ приводит к углублению нарушения активности гемостаза и фибринолиза, проявляющееся в повышении гемокоагуляционных свойств крови – показатель концентрации фибриногена в крови не превышает верхнюю границу биологической нормы на фоне низкой активности естественного антикоагулянта – антитромбина III, значительном снижении урокиназной активности, активаторной активности крови, суммарной фибринолитической активности, концентрации плазминогена и плазмина на фоне повышения активности медленно- и быстродействующих антиплазминов.

3. У больных ХКХ, страдающих МС, в связи с изменением функциональной активности фибринолитической и свертывающей систем возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений, что должно быть учтено в период предоперационной подготовки и при выборе способа хирургического лечения.