Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

В течение последних лет определилась четкая тенденция роста количества больных с осложненными формами хронического панкреатита (ХП) [1]. В 1992 году, на международном симпозиуме по острому панкреатиту в Атланте панкреатическая псевдокиста трактовалась, как коллекция панкреатического сока, ограниченная стенкой, состоящей из фиброзной или грануляционной ткани, которая возникает как следствие острого панкреатита, травмы, или хронического панкреатита» [2]. Панкреатические псевдокисты (ПК), возникающие при остром и хроническом панкреатитах, должны быть дифференцированы от других кистозных образований поджелудочной железы (ПЖ), которые составляют приблизительно 15% всех панкреатических кист [3].

Вопросы хирургической тактики псевдокист ПЖ продолжают оставаться дискуссионными. Одни хирурги считают преимуществом внешнего дренирования кист ПЖ его техническую простоту и низкую летальность, другие считают необходимым внутреннее дренирование с использованием разных органов – желудка, ДПК, петли тонкой кишки [4, 5]. Малоинвазивные методы лечения практически у 30% больных с ПК являются основными и конечными методами лечения [6]. Частота послеоперационных осложнений при отсутствии летальности находится в пределах 6-11,5% [7, 8]. В последние годы эндоскопические подходы в лечении панкреатических псевдокист становятся мероприятиями первого выбора в комплексной терапии этой патологии [9].

Цель исследования – улучшение результатов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы путем использования миниинвазивных и органосохраняющих технологий.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 80 пациентов с ПК ПЖ, которые находились в клинике с 2002 по 2010 годы. Женщины составляли 31%, мужчины – 59%. Средний возраст больных (48,61,8) лет. Пункции под ультразвуковым (УЗ) контролем проводили используя иглы Chiba (G18-22). Эндоскопическую ретроградную панкреато-холангиографию (ЭРПХГ) выполняли в рентгеноперационной при помощи фибродуоденоскопа с боковой оптикой – JF-1T30 «Olympus» (Япония) и рентген-установки «Radius» (Италия). Озонированный физиологический раствор (ОФР) для обработки ПК ПЖ готовили из стандартного физиологического раствора натрия хлорида путем барботажа озоно-кислородной смеси, полученной на апарате «ОЗОН УМ-80».

Результаты и обсуждение

У большинства больных формирование ПК связывали с приступом острого панкреатита. В этой связи, в сроках образования кист выделяем период до 2 месяцев, характеризующийся появлением экстрапанкреатических жидкостных скоплений, до 3-4 месяцев, период характерный для образования молодой кистозной полости и сроки более 4 месяцев, когда имеет место зрелая кистозная полость, стенки которой сформированы.

Различие между ПК и острыми жидкостными скоплениями состоит в том, что жидкостное скопление – это спонтанный процесс, выражающийся в реакции на воспаление парапанкреатических тканей, в отличие от ПК, формирование которой происходит в результате нарушения целостности самой железы с выходом панкреатического сока, что постоянно поддерживается нарушением оттока и компрессией протоковой системы. В этой связи, жидкостные скопления при отсутствии осложненного течения могут подвергаться резорбции и не требовать проведения активных действий, тогда как ПК сохраняется или увеличивается в течение длительного времени и вызывает осложнения, что предусматривает применение хирургических методов лечения.

Больным дифференцированно выставлялись показания к использованию различных методов оперативного лечения в зависимости от локализации, размеров и инфицированности кист, степени «зрелости» их стенок, связи с протоковой системой ПЖ и уровнем блока.

Считаем, что при жидкостных скоплениях и несформированных ПК ПЖ, проявляющихся прогрессирующим увеличением размеров по данным УЗИ или КТ, стойким болевым синдромом, сдавлением окружающих органов, следует вырабатывать показания к применению пункционного метода лечения под контролем УЗИ с аспирацией содержимого. Для достижения наиболее полного эффекта применяли от 2 до 4 пункций с интервалом 3-4 суток с обязательным микробиологическим контролем полученного материала. При неэффективности пункционного метода, в тех же условиях выполняли пролонгированное дренирование. По указанному плану прооперировано 7 больных (8,75%). Анализ микробиологических исследований показал, что у 42 больных (52,5%) содержимое кист было стерильным. Бактериальное заселение наблюдалось у 38 пациентов (47,5%), при этом у 23 больных (60,5%) от общего количества больных с инфицированным содержимым выделены монокультуры : кишечная палочка (степень осеменения составила 106 микробных единиц в 1 мл исследованной жидкости), условно патогенные энтеробактерии рода Klebsiella (уровень концентрации достигал 104 и 106 КУО/мл), дрожжеподобные грибы рода Candida (103 КУО/мл), грамнегативные кокки (107 КУО/мл) и только в одном случае, в качестве монокультуры, выделены анаэробные микроорганизмы рода Veillonella. В других 15 образцах (18,8%) обнаружены ассоциации микроорганизмов с полимикробным составом к которому принадлежали аэробы (Escherihia coli, Klebsiella spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., коагулазонегативний стафилококк – гемолитический биовар, Candida spp.) и анаэробы (Bacteroides spp., грамнегативные и граммположительные кокки). По концентрации микроорганизмов в исследованном материале все образцы разделили на: условно инфицированные (до 103 КУО/мл) и инфицированные (более 103-4 КУО/мл). Так, количество обследованных с условно инфицированным содержимым составили 9 пациентов (23,7%), инфицированным – 29 больных (76,3 %).

Лечение инфицированных ПК начинали с малоинвазивных методик с контролем степени инфицированности по результатам микробиологических посевов. У этих больных под УЗ наведением выполнялось дренирование образований с промыванием ОФР, которое осуществлялось через наружный дренаж методом лаважа ОФР с концентрацией озона 6-12 мг/л трижды в сутки на протяжении 6 дней с экспозицией 15 минут (Пат. 39913 Украина). Введение в полость кисты ОФР приводило к существенному снижению титра микробных тел в содержимом кисты. Так, на 7 сутки с 10⁶ КУО/мл происходило снижение до 10³ в 1 мл содержимого, а на 11-14 сутки – достигалась полная элиминация микробных тел содержимого кисты.

В хирургическом лечении кист ПЖ различаем тактику непрямых вмешательств на органах околопанкреатической зоны и прямого воздействия на ПК при соединении ее с протоковой системой.

Примером непрямых вмешательств является выполнение у 4 больных (5,0%) эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), стентирования общего желчного протока (ОЖП) с последующим чрезкожным дренированием под сонологическим контролем кист головки ПЖ, которые сдавливали супрадуоденальную часть ОЖП, что сопровождалось механической желтухой (МЖ) (рис. 1).

При ПК ПЖ небольших размеров (2,5-4,0 см в d), с нарушением оттока панкреатического сока на уровне сфинктера Одди с расширением главного панкреатического протока (ГПП) до 4 мм у 6 пациентов (7,5%) осуществлялась изолированная ЭПСТ, которая в 3 (3,75%) случаях была дополнена вирсунготомией.

Возобновление адекватного оттока панкреатического сока в ДПК способствовало купированию болевого синдрома и нормализации диаметра ГПП.

При ПК, увеличение которых сопровождалось деформацией желудочной или дуоденальной стенок и связи кисты с ГПП у 7 пациентов (8,75%) вырабатывали показания к выполнению эндоскопического трансмурального дренирования при этом, в 4 случаях дренирование осуществлялось через стенку ДПК, в 3 – через стенку желудка. Под УЗИ наведением контролировали максимальную аспирацию полости, далее по Сельдингеру проводили катетер Фогарти с раздуванием манжеты и подтягиванием катетера. Через 5-7 суток, когда возникало склеивание между желудком и кистой, катетер удаляли и под контролем гастроскопа в отверстие проводили катетеры с разного диаметра гидробалонами с помощью которых расширяли созданное соустье до 20 мм.

При кистах размерами более 6 см, у 56 больных (70%) операцией выбора было чрескожное длительное дренирование дренажами типа Pig tail, которые проводили по Сельдингеру под УЗ контролем. При этом контроль эффективности лечения осуществлялся не только на УЗИ, но и с помощью фистулографии, выполнение которой позволяло получить дополнительную информацию о состоянии протоковой системы ПЖ. Объективные доказательства уменьшения размеров кисты у 22 пациентов (39,3%) позволяли нам выписать их из стационара на амбулаторное лечение с дренажем. Дренаж удалялся через 4-5 недель, после контрольной фистулографии и при подтверждении признаков облитерации кисты.

У 48 больных (60%), рецидив кисты после аспирации или дренирования, первоначальная высокая амилазная активность и связь с протоковой системой ПЖ, определяли показания для открытого метода с выполнением цисто- или цистопанкреатодигестивного дренирования.

При локализации кисты в головке ПЖ, дистальной проходимости ГПП по данным цистопанкреатографии (рис. 2) – операцией выбора считаем цистодуоденостомию.

Декомпрессивное цистопанкреатоеюнальное соустье выполняем при выраженных локальных или сегментарных нарушениях проходимости протоковой системы.

Характер оперативных вмешательств показан в таблице.

Оценка непосредственных результатов выбранной тактики лечения показала, что осложнения возникли у 6 больных (7,5%): дислокация дренажа при наружном дренировании ПК, кровотечение в полость кисты при наружном дренировании под УЗ наведением – 2, послеоперационный панкреатит после ЭПСТ – 1, несостоятельность швов панкреатоеюноанастомоза – 2. Летальных случаев не было.

Таким образом, больным с ПК ПЖ требуется индивидуальный подход в выборе тактики лечения. Мероприятиями первого выбора в комплексной терапии этой патологии является использование миниинвазивных пункционно-дренирующих технологий, которые были эффективным методом лечения в 40% случаев.