Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в Украине составляет 10,2 на 10000 населения [1]. Занимая второе место в структуре ургентной хирургической патологии, ОП сопровождается увеличением количества тяжелых и осложнённых форм с исходом в панкреонекроз [2]. До 30% патологии сопровождается формированием парапанкреатических жидкостных скоплений (ЖС) [3]. В последние годы проблемы хирургической панкреатологии в значительной мере пересматриваются в связи с разработкой и широким внедрением в клиническую практику новых миниинвазивных методов хирургического лечения: чрескожных, лапаро- и эндоскопических, выполняемых под контролем современных инструментальных способов слежения [4]. Они призваны практически вытеснить из употребления или хотя бы резко сократить использование лапаротомных операций [5]. Однако как традиционные, так и миниинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и чёткой регламетнации показаний и противопоказаний [6]. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от этиологии, наличия или отсутствия связи кисты с протоковой системой поджелудочной железы (ПЖ), наличия осложнений [7]. Вопросы показаний и выбора наиболее совершенных способов миниинвазивной хирургии, а также взаимоотношений между ними и методами традиционной хирургии, выполняемыми лапаротомным доступом, находятся в центре дискуссии хирургов [8].

Нуждаются в дальнейшей разработке многие вопросы ведения послеоперационного периода после дренирования кист ПЖ, направленные на профилактику различных гнойно-септических осложнений, раннее их распознавание и выбор адекватных способов коррекции [9].

Цель работы – улучшить результаты лечения осложнённых форм острого некротического панкреатита (ОНП) путём дифференцированного выбора миниинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковых методов визуализации и рационального внедрения техники эхонавигации.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 106 больных возрастом от 23 до 78 лет (в среднем, 46,2±2,6) с ОНП, осложненным формированием парапанкреатических отграниченных ЖС. Мужчин было 71 (66,9%), женщин 35 (33,1%). Сроки госпитализации превышали 1 неделю от начала заболевания в 42,7% наблюдений. У 39 (36,8%) верифицирована желчекаменная болезнь, явившаяся причиной билиарного генеза заболевания. Всем больным выполняли общеклинические обследования, УЗИ в режиме цветного доплеровского картирования, допплерометрию, эзофагогастродуоденоскопию, по показаниям – компьютерную томографию (КТ), видеолапароскопию. Всем больным проведена интенсивная детоксикационная, антиферментная, антибактериальная, кардиотоническая, респираторная терапия, парентеральное и зондовое питание в режиме подавления секреции ПЖ согласно стандартам лечения больных панкреатитом. Ультразвуковой мониторинг проводили на следующие сутки и каждые 2-4 суток.

Для операций использовали ультразвуковые сканеры “Aloka SSD 500” и “HS-2000” (Япония) с мультичастотными датчиками 3,5-7,5 МГц. Пункции выполняли двухсоставными иглами 14-21 G с использованием направляющих устройств (пункционный датчик, съемная насадка с торцевым адаптером) и методом “свободной руки”. Чрезкожное дренирование ЖС и билиарной системы проводили двумя способами: двухмоментно – по методике S.I. Seldinger на гибких и жёстких проводниках; одноэтапно – стилет-катетером, троакаром. Для дренирования применяли одно и двухпросветные дренажи 9-24 Fr, дренажи с памятью формы типа “pig tail” с 2-6 боковыми отверстиями на рабочем конце и рентгенконтрастными маркерами. Применяли комплекты “B. Braun” (Германия), “Cook” (США), “Balton” (Польша), НВО “Каммед” (Украина). При необходимости устанавливали 2 и более дренажей. Для доступа выбирали оптимальную траекторию в безопасном акустическом окне в спектральных допплеровских режимах на стационарных системах „HD 11 XE” („Philips”, Австрия) и „Ультима Про 30” („Ультима”, Украина) с мультичастотными конвексными датчиками частотой 4-5 МГц и линейными датчиками с частотой 7,5-10 МГц. Пунктаты и аспираты в момент взятия в срочном порядке окрашивали по Грамму, подвергали морфологическим, бактериологическим, биохимическим исследованиям. Для санации полостей применяли растворы хлоргексидина 0,02-0,05%, диоксидина 1%, декасана, октенисепта в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия.

Результаты и обсуждение

По данным УЗИ и КТ, ЖС локализовались: в проекции тела ПЖ – в 38,2%, в области хвоста – в 35,4%, в зоне головки – в 26,4%. Панкреатогенные ЖС смешанной локализации одновременно выявлены у 32% больных. Диагностическая лапароскопия с дренированием брюшной полости выполнена 16,7% больных.

УЗИ начинали в режиме серой шкалы по стандартной методике. Для выбора безопасного акустического окна и зоны внедрения инструментов в очаг проводили позиционирование в режиме ЦДК и энергетического допплера. Применяемая тактика позволила адекватно оценить: размеры, форму, контуры, структуру и эхогенность ПЖ; состояние панкреатического протока; парапанкреатическую и внутрипечёночную ангиоархитектонику и гемодинамику; степень васкуляризации паренхимы; выявить наличие очагов с нарушенной структурой, парапанкреатических образований, ЖС, зон деструкции, некроза, секвестрации; состояние интра- и перинодулярного кровотока; расположение очагов относительно: артериальных и венозных магистралей, гепатикохоледоха, желчного пузыря; наличие портальной и билиарной гипертензии, тромбов в просвете сосудов. При проведении УЗИ выявляли косвенные признаки заболевания: застой в желудке и двенадцатиперстной кишке, парез тонкого и толстого кишечника, воспалительные изменения в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, наличие конкрементов, изменения линейной и объемной скорости спланхнического кровотока, наличие свободной жидкости в брюшной полости. В особо сложных случаях УЗИ дополняли режимами трехмерной реконструкцией „зоны интереса”, позволяющей дифференцировать инфильтративные и жидкостные структуры, секвестрированные ткани. Обязательным условием был постманипуляционный мониторинг: тотчас после пункции/дренирования и в течение 20-24 часов.

Выбор способа и вида пункционной/дренирующей операции определяли на основании клинико-инструментальных данных о топографо-анатомическом расположении ЖС, фазы развития заболевания, стремлении достичь адекватной санации и полноценного дренирования очага деструкции при минимальной степени хирургической агрессии.

Методики позиционирования инструмента при эхоконтролируемых вмешательствах разделяли на три категории: 1) использование направляющих устройств; 2) пункция „свободной рукой”; 3) непрямой ультразвуковой контроль [10].

Всем больным выполнена тонкоигольная пункция (ТП) со срочной микроскопией и биохимией аспирата, позволившая дифференцировать асептический (28,4%) и инфицированный процесс (71,6%). Пункционным методом эвакуировали от 8 до 360 мл содержимого. В пунктируемых ЖС отмечено преобладание аспиратов геморрагического характера. Анализ результатов бактериологического исследования пунктатов ткани ПЖ и аспиратов ЖС при ОНП показал превалирование грамотрицательной микрофлоры. Верификация отсутствия инфицированности и ферментативной активности позволила продолжить консервативную терапию с этапным пункционным лечением в программируемом режиме (до 8 вмешательств) до полного выздоровления у 47,9% больных.

Показаниями к пункции считали: 1) формирование анэхогенных парапанкреатических очагов в остром периоде; 2) верификация инфицированности процесса, ферментативной активности; 3) ликвидация гипертензии в очаге, предотвращение прямого протеолитического воздействия на ткани при высокой ферментативной активности содержимого. В отдельных случаях, для ТП в качестве акустического окна использовали паренхиму печени, желудок, плевральный синус.

Тактика ТП позволила ликвидировать гипертензию в ЖС, явилась профилактикой абсцедирования, развития ферментативного перитонита, забрюшинной флегмоны, полисерозитов; способствовала блокированию ферментной аутоинтоксикации, бактериальной транслокации.

В 52,1% использованы дренирующие методы. Объем аспиратов при первичной эвакуации составил от 120 до 1680 мл. При получении густого содержимого ЖС при первичном вмешательстве с целью адекватной эвакуации применяли крупнокалиберное дренирование путём эхоконтролируемого лапароцистоцентеза или осуществляли дилятационное бужирование дренажного канала с установкой дренажа крупного диаметра. Средняя продолжительность дренирования составила 12,4 суток. Критериями эффективности считали: уменьшение полости ЖС на 50% и более на 2-4 сутки или полную ликвидацию на 6-8 сутки, прекращение поступления отделяемого на 12-14 сутки; динамическую трансформацию: по характеру аспирата – из гнойно-геморрагического в серозный; по типу цитограмм – из дегенеративно-воспалительных в регенеративные. На системном уровне: стойкий регресс токсемии, болевого синдрома, воспалительного инфильтрата, температурной и лейкоцитарной реакций.

Показаниями к дренированию считали: 1) парапанкреатические отграниченные ЖС с высоким темпом накопления содержимого; 2) наличие признаков инфицирования аспирата при чрескожной пункции; 3) оментобурсит; 4) абсцесс поджелудочной железы, парапанкреатический абсцесс, забрюшинная флегмона; 5) абсцессы другой локализации.

В 38% дренирование было неэффективным ввиду наличия: секвестров в полостях; сообщения ЖС с магистральной протоковой системой ПЖ; дигестивных свищей; верифицированных фистулографией. Хирургическое лечение этой группы больных продолжено открытыми операциями. При объёме некроза >200 см3 абсцедирование произошло в 91,7%.

Применяемая тактика миниинвазивной эхоконтролируемой интервенции, как первичный и неотъемлемый составной компонент комплексного хирургического лечения ОНП, позволила выполнить последующие оперативные вмешательства из минидоступов с минимальным риском для пациентов, создала возможность проведения отсроченных и плановых операций при контролируемом течении заболевания. Летальных исходов среди больных, в хирургическом лечении которых использовались только пункционно-дренирующие методы, не было. Умерло 6 больных вследствие прогрессирования некротического панкреатита и развития гнойных осложнений, лечение которых требовало проведения открытых вмешательств путём лапаро- и люмботомий. Послеоперационная летальность при некротическом панкреатите составила 6,3%.

Осложнений, летальных исходов, перфораций полых органов, гемоперитонеума, не купируемого болевого синдрома, связанных с выполнением эхоконтролируемых операций, постинвазивных нагноений не было.

Выводы

1. ТП являются первичными вмешательствами в хирургическом лечении парапанкреатических ЖС при ОНП, позволяющими дифференцировать асептическое и инфицированное воспаление. ТП при неосложненных ЖС являются обязательным лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим у 47,9% больных с ОНП ликвидировать ЖС без операции.

2. Использование полипозиционного сканирования в допплеровских режимах, трехмерная реконструкция „зоны интереса” обеспечивают выбор оптимальной безопасной пункционной траектории к парапанкреатическим ЖС, что способствует минимизации риска постманипуляционных осложнений.

3. Эхоконтролируемые пункционно-дренирующие операции являются высокоэффективными при отсутствии крупных секвестров, сообщении полости с магистральной протоковой системой ПЖ.

4. Дифференцированный выбор и рациональное внедрение эхоконтролируемых вмешательств в лечении осложненных форм ОНП способствует оптимизации хирургической тактики, снижению количества периоперационных осложнений, показателей послеоперационной летальности.