Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Последнее десятилетие в гепатобилиарной хирургии отмечено дальнейшим развитием новых прогрессивных малоинвазивных технологий, особенно лапароскопических. Ключевыми факторами в выполнении этих хирургических вмешательств является безопасность используемой энергии для адекватного гемостаза в стадии диссекции. Высокочастотная электрокоагуляция остается основным методом диссекции тканей, гемостаза и холестаза при лапароскопических операциях. Используемые моно- и биполярные электроды вызывают грубые повреждения паренхимы печени, что приводит к образованию коагуляционных некрозов и возможности отторжения некротизированной ткани с развитием вторичного кровотечения и желчеистечения. [1-3].

Чрезмерная агрессивность электрокоагуляции и отсутствие в настоящее время других доступных и надежных методов остановки кровотечения и желчеистечения требует поиска новых решений этой проблемы. В последние годы широкое применение в медицине находят низкие температуры. В отличие от электрокоагуляции, вызывающей во время операции локальный нагрев тканей с обширными очагами коагуляционного некроза, криовоздействие не приводит к гибели печеночной паренхимы, а наоборот, стимулирует местные иммунологические реакции, способствующие ускорению регенерации. Действие низких температур на ткани приводит к спазму сосудов и образованию в них тромбов, тем самым обеспечивая надежный гемостаз [4, 5]. Имеющиеся сведения об успешном использовании криовоздействия с гемостатической целью при открытых операциях на печени требуют научного обоснования его применения при лапароскопических операциях. Работа выполнена в соответствии с комплексной научно-исследовательской работой кафедры хирургических болезней Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина «Разработка малоинвазивных оперативных вмешательств с использованием низких температур в лечении больных желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», № 0100U005308.

Цель работы – изучение в эксперименте гистоморфологических и ультраструктурных изменений печени при воздействии монополярной электрокоагуляции и низких температур и разработка новых лапароскопических методов лечения заболеваний гепатобилиарной системы с использованием низких температур.

Материал и методы

Экспериментальное исследование выполнено на 60 кроликах самцах породы Шиншилла массой 3-3,5 кг. Задачей эксперимента являлось изучение в сравнительном аспекте повреждающего действия на печень монополярной электрокоагуляции и криовоздействия на ложе и заднюю стенку желчного пузыря после холецистэктомии. Животным выполнялась холецистэктомия с помощью монополярного электрокрючка. В зависимости от способа холецистэктомии и метода обработки ложа и задней стенки желчного пузыря животные были разделены на четыре группы по 15 кроликов в каждой. В I группе после удаления желчного пузыря животным проводился гемостаз в ложе желчного пузыря при помощи монополярной электрокоагуляционной пуговки. Во II группе после холецистэктомии животным проводился гемостаз криогенной обработкой ложа желчного пузыря при помощи лапароскопического криоаппликатора собственной конструкции. В III группе животных холецистэктомия проводилась с оставлением задней стенки желчного пузыря с последующей мукоклазией оставшейся части желчного пузыря монополярной электрокоагуляционной пуговкой. В IV группе животных холецистэктомия проводилась с оставлением задней стенки желчного пузыря с последующей мукоклазией оставшейся части желчного пузыря при помощи криоаппликатора.

Температура активного наконечника криоаппликатора составляла – 89°С, источником хладагента являлась закись азота. Криоаппликацию печеночной паренхимы в области ложа желчного пузыря проводили с экспозицией 2-3 минуты. Температура ткани печени, подвергшейся криообработке, была не ниже порога криоустойчивости гепатоцитов и составляла –39 ± 1 °С в центре криовоздействия.. Криовоздействие на слизистую оболочку задней стенки желчного пузыря проводили с экспозицией 5 минут, что соответствовало снижению температуры тканей до –56±1°С и вызывало деструкцию слизистой оболочки желчного пузыря.

Гистологическое и электронно-микроскопическое исследования ткани печени из ложа желчного пузыря проводились непосредственно после операции, на 1, 3, 7, 14 и 21-е сутки после операции. Экспериментальное исследование проводилось в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» МОЗ Украины.

Нами выполнено 64 лапароскопических холецистэктомии (ЛХЭ) в комплексе с низкотемпературной обработкой ложа желчного пузыря (патент Украины №28882А от 16.10.2000). У всех больных имел место перивезикальный инфильтрат воспалительного генеза, что обусловливало технические трудности и повышенную кровоточивость тканей при мобилизации желчного пузыря.

Для криообработки ложа желчного пузыря применяли криоаппликатор собственной конструкции, который вводили в брюшную полость через троакар диаметром 10 мм. В качестве хладагента использовали закись азота. Температура на рабочей поверхности аппликатора составляла –89 °С, время достижения рабочей температуры не более 10 сек., конструкцией аппарата предусмотрен электроотогрев наконечника криоаппликатора в течение 10-20 сек. Криообработку печеночной паренхимы производили после отделения желчного пузыря от ложа в 5-7 точках с экспозицией 2-3 минуты до побеления тканей печени и кратковременного образования в них льда, что соответствовало снижению температуры тканей до –39 ± 1 °С. После оттаивания проводили контроль гемостастаза.

Субтотальная холецистэктомия по разработанной нами технологии лапароскопического удаления желчного пузыря с сохранением подслизисто-мышечного слоя в фиксированной к печени стенки желчного пузыря (патент Украины №5893 от 15.03.2005) выполнена у 36 больных с острым гангренозным холециститом и у 24 больных со сморщенным желчным пузырем.

Методика выполнялась в тех случаях, когда задняя стенка желчного пузыря без значительного повреждения паренхимы печени из-за рубцовых изменений не могла быть отделена от ложа.

Мукоклазию оставшейся части желчного пузыря проводили шаровидным электродом в режиме коагуляции (18 больных) и криоаппликатором (42 больных).

У 22 больных лапароскопические операции выполнены по поводу непаразитарных кист печени.

Лапароскопическая методика лечения кист печени заключалась в иссечении свободных оболочек с деэпителизацией оставшейся части кисты монополярным електродом (6 больных) или криоаппликатором (16 больных). Операцию заканчивали дренированием остаточной полости кисты.

Результаты и обсуждение

Экспериментальные исследования показали, что использование при холецистэктомии монополярной электрокоагуляции с целью гемо- и желчестаза приводит к выраженным некротическим изменениям паренхимы печени в пределах 5-6 печеночных долек вглубь со значительным разрушением ее капсулы в области ложа желчного пузыря с образованием грубого соединительнотканного рубца к 21-м суткам эксперимента. Криогенная обработка ложа желчного пузыря вызывает повреждение только поверхностных слоев печени (в пределах 3-4 печеночных долек) с разрушением ее капсулы, в значительной степени снижает деструктивное воздействие электрокоагуляции, способствует уменьшению сроков восстановления клеточной структуры печени, ускоренному завершению фазы регенерации и формированию нежного соединительнотканного рубца к 14-м суткам эксперимента. При холецистэктомии с оставлением задней стенки желчного пузыря, использование электродеструкции слизистой оболочки вызывает некротические и дистрофические изменения паренхимы печени в пределах 2-3 печеночных долек с разрушением капсулы печени и образование грубого соединительнотканного рубца на оставшейся части желчного пузыря к 21-м суткам эксперимента. Криогенная деструкция слизистой оболочки вызывает минимальные дистрофические изменения паренхимы печени (в пределах 1-2 печеночных долек) с более коротким сроком их восстановления и приводит к формированию нежного соединительнотканного рубца к 14-м суткам эксперимента.

Особенностью ЛХЭ при выраженном перивезикальном инфильтрате являлось затрудненное из-за воспалительного процесса и рубцово-инфильтративных изменений отделение желчного пузыря от его ложа, что диктует необходимость более интенсивно использовать электрокоагуляцию, которая нередко приводит к значительным повреждениям ткани печени. При длительном выделении желчного пузыря, а так же при непопадании в «слой» образуется значительная раневая поверхность, требующая дополнительного гемо- и желчестаза с использованием электрокоагуляции. При увеличении длительности электротермического воздействия на ткань печени соответственно увеличивается глубина и площадь коагуляционного некроза.

Этим часто обусловливается выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, вследствие наличия обширной некротической поверхности, иногда – кровотечение и желчеистечение из печеночной паренхимы.

У всех больных, которым проводился гемостаз криогенной обработкой ложа желчного пузыря при помощи лапароскопического криоаппликатора, отмечалось значительное снижение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, не отмечалась гипертермия, не было случаев кровоточивости и желчеистечения по дренажу. Послеоперационных осложнений не было.

После электрокоагуляционной деструкции слизистой оболочки оставшийся участок части задней стенки желчного пузыря представлял собой сплошной участок коагуляционного некроза. Особенностью течения послеоперационного периода у больных, которым мукоклазия проводилась электрокоагуляционным методом, являлось повышение температуры вечером до 37,8-38,3 °С и значительное раневое отделяемое по дренажу в течение 4-х первых послеоперационных дней.

В последующем для исключения неблагоприятных последствий высокотемпературного воздействия после экспериментального обоснования нами у 42 больных была применена криодеструкция слизистой оболочки оставшейся части желчного пузыря. К оставшейся части задней стенки желчного пузыря подводился криоаппликатор собственной конструкции. Криовоздействие проводили в течение 5 минут, что соответствовало снижению температуры тканей до –56 ± 1 °С и приводило к деструкции слизистой оболочки. При больших размерах оставшейся части задней стенки желчного пузыря криовоздействие повторяли.

У больных после криодеструкции слизистой оболочки оставшегося участка желчного пузыря течение послеоперационного периода значительно отличалось по сравнению с больными, которым была проведена электрокоагуляционная деструкция. Болевой синдром и гипертермия были менее выражены, практически отсутствовало отделяемое из дренажа. Послеоперационных осложнений не было.

Особенностью течения послеоперационного периода у 3 больных (у всех больных деэпителизация кисты проводилась электрокоагуляционным методом) после операции явилось – умеренные боли в правом подреберье и повышение температуры вечером до 37,8-38,3 °С в течение 4 первых послеоперационных дней.

Мы связывали гипертермию в первые послеоперационные дни с электротермической деструкцией ткани печени, подобные явления мы встречали у некоторых больных после ЛХЭ при длительном электротермическом выделении «трудных» желчных пузырей.

В последующем для исключения неблагоприятных последствий высокотемпературного воздействия на ткань печени, нами у 16 больных была применена криогенная обработка оставшейся части кисты (патент Украины № 6589 от 16.05.2005).

 В полость кисты устанавливали криоаппликатор и проводили криовоздействие в течение 5-7 минут с быстрым последующим оттаиванием. При больших размерах полости кисты криовоздействие повторяли. Убедившись в отсутствии признаков кровотечения и желчеистечения, операцию завершали подведением к зоне вмешательства дренажной трубки. Ни у одного из больных, которым была проведена криогенная обработка полости кисты, в послеоперационном периоде мы не наблюдали осложнений.

Результаты лечения прослежены в сроки от 8 месяцев до 4 лет под контролем УЗИ – рецидивов и остаточных полостей не выявлено.

Выводы

1. Метод лапароскопического дозированного криовоздействия на ложе желчного пузыря является надежным способом остановки желчеистечения и кровотечения, способствует стимуляции репаративных процессов при значительной электрокоагуляционной травматизации печеночной паренхимы при ЛХЭ.

2. Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия с криодеструкцией слизистой оболочки оставшейся части задней стенки желчного пузыря расширяет возможности ЛХЭ при осложненных формах ЖКБ и выполняется когда из-за рубцовых изменений возникают технические трудности отделения задней стенки желчного пузыря от ложа.

3. Лапароскопическая фенестрация кисты печени с последующей криообработкой оставшейся ее части является эффективным методом лечения солитарных кист печени.