Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

В последнее время отмечается неуклонный рост больных с опухолевыми заболеваниями толстого кишечника, в частности с такими осложнениями, как острая обтурационная кишечная непроходимость (ОКН) [1-3]. Последняя осложняет течение болезни у 70-80% больных [4]. Причиной запущенных форм рака толстой кишки является то, что в І и ІІ стадиях заболевание протекает с невыраженной симптоматикой, которая недооценивается не только больными, но и медицинскими работниками. В большинстве случаев клиническое обследование больных в условиях поликлиники имеет свои трудности и к тому же производиться обычно поздно.

Причинами развития ОКН по нашим данным является, как поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, так и недостаточное внимание участковыми врачами для оценки симптомов «малых признаков» при назначении обследования на догоспитальном этапе. Несмотря на жалобы больных на неустойчивый стул, вздутие живота, наличие крови и слизи в каловых массах, а порой и задержку стула до нескольких суток, подобные проявления были расценены как хронический колит, а развитие анемии – как железодефицитная анемия. В большинстве случаев больные с ОКН госпитализируются в общехирургические отделения. Остаются дискутабельными вопросы хирургической тактики ведения данного контингента больных, выполнения радикальных оперативных вмешательств и предоперационной подготовки, профилактика и лечение имеющихся осложнений (перитонита, несостоятельности швов анастомоза, сроков проведения повторных оперативных вмешательств направленных на закрытие стомы и др.). Об актуальности свидетельствуют показатели гнойносептических осложнений (42-78%),летальности (14-47%), и инвалидизации больных [4, 5].

Цель работы – улучшение результатов хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза за счет выбора рационального объема оперативного вмешательства и оптимизации лечения в послеоперационном периоде.

Материал и методы

За последние шесть лет в клинику общей хирургии поступило 145 больных с острой толстокишечной непроходимостью (ОТН). Следует отметить, что количество больных с ОТН в последние годы неуклонно возрастает.

Из 145 поступивших – 78 (53,8%) женщины и 67 (46,2%) мужчины. Подавляющее большинство составили лица старше 50 лет(82,4%), причем 2/3 из них – лица пожилого и старческого возраста. У 77% имелись сопутствующие заболевания со стороны сердечно-легочной системы, у 23% были выявлены нарушения со стороны водно-электролитного баланса, а также явления перитонита. Явления перитонита были обусловлены в 25% случаев перфорацией толстого кишечника, разрывом слепой кишки и развитием компенсаторной тонкокишечной непроходимости. Все больные поступили в различные сроки от момента заболевания: от 12 до 24 часов – 45 больных, 24-48 часов – 50, 48-72 часа – 20 и свыше 4 суток – 30 больных. Состояние и возраст больного, сопутствующие заболевания, длительность клинических проявлений ОКН относили к факторам риска и учитывали в выборе проведения рациональной лечебной тактике, объема и сроков проведения оперативного вмешательства, что позволяет адекватно прогнозировать течение и послеоперационного периода. Одним из наиболее грозных осложнений, диктующим сроки проведения предоперационной подготовки считаем наличие перитонита.

Экстренные оперативные вмешательства проведены 125 больным. У 10 больных благодаря консервативным мероприятиям явления ОКН были разрешены и после проведения диагностических мероприятий больные оперированы в отсроченном порядке, с минимальным риском для жизни. У 10 больных тяжесть состояния, возраст (свыше 80 лет), сопутствующая патология со стороны сердечно-легочной системы (бронхиальная астма, перенесенный инфаркт миокарда, остаточные явления перенесенного инсульта), сроки развития ОКН свыше 3 суток, сахарный диабет потребовали проведения неотложного оперативного вмешательства в виде наложения цекостомы.

Результаты и обсуждение

Для своевременной диагностики и правильного ведения больного при ОТН имеет комплексное обследование: клинический и биохимические анализы крови, мочи, креатинин крови динамическая рентгенография брюшной полости и, не последнее место, пальцевое исследование прямой кишки. При сомнительной клинической картине в экстренном порядке проводим пассаж бария по кишечнику, ургентную ирригоскопию или колоноскопию. При проведении колоноскопии особое внимание обращаем на распространенность опухолевого процесса, его локализацию возможность цитологической дифференциальной диагностике путем проведения полипозиционной биопсии. При отсутствии манифестантной картины кишечной непроходимости (неукротимая рвота, прогрессирование перитонита) ценным диагностическим исследованием в условиях экстренной хирургической помощи считаем проведение сонографии органов брюшной полости (данное исследование позволяет уточнить распространенность онкопроцесса, выявить отдаленные метастазы, асцит, а в ряде случаев и наличие скопления гнойного экссудата в брюшной полости). Данный метод позволил провести дифференциальную диагностику у ряда больных с острым право – и левосторонним паранефритом. При стертой клинической картине ОТН без признаков перитонита у 12 больных (8,27%) проводили лапароскопическое исследование, позволившее установить диагноз и локализацию опухолевого процесса. У одного больного, поступившего с явлениями макрогематурии, прибегли к проведению УЗС мочевого пузыря, цистоскопии и компьютерной томографии малого таза для уточнения и дифференцирования диагноза (у больного выявлена опухоль прямой кишки с прорастанием в мочевой пузырь).

Больные, поступившие в клинику с явлениями прогрессирующей ОТН или явлениями перитонита, были оперированы в сроки от 2 до 24 часов с момента поступления. Показаниями для проведения оперативного вмешательства считаем: неэффективность консервативной терапии, нарастающие явления перитонита, а так же прогрессирующие явления водно-электролитных расстройств на фоне ОТН. Симптомы перитонита чаще были обусловлены перфорацией опухоли в ректосигмоидном отделе нисходящего отдела толстой кишки, реже диастатическими разрывами правой половины толстого кишечника и поперечно-ободочной кишки.

Оперативные вмешательства проводились под интубационным наркозом (за исключением больных с вынужденно наложенными цекостомами). Помня о радикализме и качестве жизни больных с опухолевыми процессами, в клинике отдается предпочтение проведению радикальных оперативных вмешательств. Так, при выявлении опухолевых процессов слепой и правой половины толстого кишечника отдаем предпочтение правосторонней гемиколонэктомии с резекцией большого сальника. При выявлении метастатического поражения лимфатических узлов проводим лимфаденэктомию. У больных с явлениями тонкокишечной непроходимости оперативные вмешательства завершали илеотрансверзостомией и проведением назогастральной интубацией тонкого кишечника (35 больных). При распространении онкопроцесса на отдаленные органы, стадии Т4 как правило производили наложение илеотрансверзоанастомоза (15 больных).

У 10 больных, как мера направленная на спасение жизни, в связи с выраженными сопутствующими заболеваниями, преклонный возраст (свыше 80 лет – 2), перенесенный инфаркт (3 больных), инсульт (5 больных), сроки развития кишечной непроходимости свыше 3 суток операцией выбора явилась – цекостомия. У 5 больных с локализацией патологического процесса в области поперечно-ободочной кишки и селезеночного угла толстого кишечника удалось произвести колэктомию с наложением илиодесцендоанастомоза, с резекцией большого сальника. Учитывая необходимость проведении радикальных оперативных вмешательств мы, в то же время, являемся сторонниками, при опухолях нисходящего отдела толстого кишечника проведения операции резекции пораженного отдела с наложением одноствольного ануса в виде операции Гартмана. При проведении такого рода оперативных вмешательств учитываем распространенность перитонита, наличие отдаленных метастазов, возраст больного и возможность проведения восстановительных оперативных вмешательств, больным при проведении операции производится ревизия брюшной полости. При наличии метастатического поражения лимфоузлов в забрюшинном пространстве производим лимфаденэктомию, а у одной больной были вынуждены прибегнуть к пластике мочеточника. Как правило, сигмостому открываем на 3-4 сутки, а при выраженном проявлении ОТН – на операционном столе, путем введения в просвет кишечника толстой резиновой трубки с последующим орошением и размыванием каловых масс (хотя такие мероприятия производятся крайне редко и только для стимуляции нормальной работы перерастянутого кишечника). Больные в раннем послеоперационном периоде помещаются в отделение реанимации, где проводится полноценная инфузионная, стимулирующая и дезинтоксикационная терапия. Особое внимание отводится профилактике осложнений со стороны сердечно – легочной системы и гнойно-септическим осложнениям.

При диагностике запущенных стадий онкопроцесса, прорастании опухоли в соседние и метастазировании в отдаленные органы, развитии асцита, кахексии ряд больных боли подвергнуты оперативным вмешательствам направленным на наложение колостомы (противоестественный задний проход, трансверзостомия или же цекостомия). В тоже время мы отдавали себе отчет о нерадикальности данных оперативных вмешательств носящих, к тому же, инвалидизирующий характер.

Повторные оперативные вмешательства направленные на восстановление проходимости кишечника и ликвидацию колостом производили после обследования больных спустя 3-4 месяца, с обязательным проведением колоскопии, ректоскопии, УЗС внутренних органов и физикальными обследованием. Восстановление кишечного тракта производим путем наложения анастомоза «конец в бок». При выявлении рядом расположенных метастазов или поражении соседних органов, выявленных на повторной операции, производили резекцию этих органов. Если сохранялись условия для восстановления целостности кишечного тракта проводилась восстановительная операция.

К сожалению не удалось избежать летальных исходов в послеоперационном периоде у больных, поступивших с клиникой ОКН с перфорацией кишечника. Послеоперационная летальность составила 7,6% (11 пациентов). Причиной смерти явились интоксикация [4], прогрессирующий перитонит [4], а также тромбоэмболия легочной артерии [3].

Послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (4,8%): нагноение раны вокруг колостомы [3], эвентерация кишечника [1], пневмония [1], несостоятельность анастомоза [2].

Выводы

1. Лечение острой толстокишечной непроходимости следует начинать с активной дезинтоксикационной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза. Подготовка к операции при наличии перитонита, а также без него не должна превышать 2 часов.

2. Больным показана экстренная операция. Удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечного тракта снижает риск послеоперационных осложнений и позволяет достичь лучших непосредственных результатов.

3. Позднее оперативное вмешательство приводит к увеличению числа осложнений и к ухудшению исходов лечения. Выбор метода и объем оперативных вмешательств зависит от общего состояния больного, стадии опухолевого процесса, выраженности явлений кишечной непроходимости, наличия перитонита и сопутствующих заболеваний.