Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Холангиогенные абсцессы остаются одним из самых сложных осложнений в хирургической гепатологии. Традиционно используемые при их хирургическом лечении различные способы внутри- и внебрюшинных доступов являются достаточно травматичными и, зачастую, недостаточно адекватными, особенно при множественных абсцессах, а так же при развитии сепсиса. Широкое внедрение малоинвазивных методик в виде вмешательств под контролем ультразвуковой диагностики (УЗД), эндоскопии и лапароскопии позволило качественно улучшить результаты лечения этой сложной категории больных. Нами разработаны методы лечения холангиогенных абсцессов, которые заключались в назобилиарном дренировании желчных протоков с помощью эндоскопии, а так же дренировании полости абсцесса под контролем сонографии – основная группа (89 больных). Результаты лечения сравнивались с результатами лечения больных, оперированных открытым лапаротомным доступом – контрольная группа (74 больных).

Холангиогенные абсцессы печени в большинстве наблюдений образуются при нарушении проходимости желчных протоков [1, 2]. Наиболее частой причиной являются рубцовые стриктуры желчных протоков и длительный холедохолитиаз. Некоторые авторы отдельно рассматривают злокачественные новообразования гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненные механической желтухой, когда причиной образования холангиогенных абсцессов печени, помимо гнойного холангита, является и иммуносупрессия. Иногда в этиологии холангиогенных абсцессов печени играют роль такие редкие заболевания желчных протоков, как первичный склерозирующий холангит, болезнь Кароли, аденома большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДС), атрезия желчных протоков у новорожденных, гепатиколитиаз и т.д. [1, 2, 3]. Больные с билиодигестивными анастомозами или свищами без нарушения пассажа желчи также входят в группу риска образования холангиогенных абсцессов печени. По данным одних авторов [3, 4], у 10-13% больных с холедоходуоденоаностомозом в течение 2-8 лет возникают абсцессы печени. Другие авторы, в качестве важнейшей причины образования холангиогенных абсцессов, указывают желчные свищи [2, 3]. Применение сменных чрезпеченочных дренажей и эндобилиарных стентов нарушает автономность желчевыводящей системы и является одной из причин развития хронического холангита, и, как следствие, абсцессов печени. Острый холецистит, по данным литературы, может является одной из наиболее частых причин образования абсцессов печени [2, 4, 5, 8]. До последнего времени основным методом лечения абсцессов печени являлось хирургическое, предусматривающее вскрытие и дренирование полости гнойника через лапаротомный доступ с летальностью до 20% [6, 7]. В последние годы широкое использование получили малоинвазивные методики с диагностическими и лечебными свойствами, кардинально изменившие в положительную сторону результаты лечения больных с холангиогенными абсцессами печени.

Цель работы – улучшить результаты лечения больных с холангиогенными абсцессами печени путем разработки новых методов лечения с использованием малоинвазивных вмешательств.

Материал и методы

За период 1999-2009 гг. нами обследовано и пролечено 163 больных с холангиогенными абсцессами печени в возрасте от 23 до 86 лет, которым выполнено 219 оперативных вмешательств. Диагноз ставился на основании анамнеза и клинической картины заболевания, данных клинико-лабораторных и биохимических исследований, а также по результатам сонографического исследования, компьютерной томографии (КТ). Чувствительность УЗИ и компьютерной томографии (КТ), как основных инструментальных методов в наших исследованиях, составила 95% и 100% соответственно.

Для оценки эффективности лечения в послеоперационном периоде производился динамический сонографический контроль, чрездренажные контрасные исследования, санация пиогенных очагов через наружные дренажи, санация билиарной системы печени через назобилиарный зонд, проведенным эндоскопически, а так же микробиологическое исследование желчи и отделяемого из дренажей для проведения направленной антибиотикотерапии.

Результаты и обсуждение

Основными клиническими проявлениями заболевания была общая слабость, недомогание, диспептические расстройства, симптомы общей интоксикации. Следует отметить, что в ряде наблюдений пациенты с абсцессами печени не предъявляли никаких жалоб, кроме снижения веса. Желтуху выявили в 20% наблюдений.

В зависимости от метода лечения больные были распределены на две группы: 1 – малоинвазивные операции (89 больных); 2 – лапаротомные операции (74 больных).

Малоинвазивные методики объединили операции под ультразвуковым контролем, эндоскопическое назобилиарное дренирование с санацией печеночных протоков, лапароскопическое дренирование абсцесса. Практически у половины больных использовался метод интервенционной сонографии (ИС) дренирования полости абсцесса двумя трубками с одновременной санацией печеночных протоков назобилиарным дренажем, проведенным эндоскопически через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Для санации протоков использовали водный антисептик широкого антимикробного действия декасан. В этой группе больных в 5 случаях проводилось повторное дренирование абсцессов под контролем сонографа (у 2 – при септикопиемии, у 3 – при гнойных затеках).

Для дренирования абсцесса печени диаметром до 5,0 см использовали один дренаж для последующего промывания его полости. При диаметре очагов более 5,0 см дренирование проводили двумя однопросветными трубками с последующим аспирационно-проточным промывания полости абсцесса. Проведение чрездренажных фистулографий было необходимым для выявления возможной связи полости абсцесса с органами брюшной полости или желчевыделительной системой печени. Дренажную трубку удаляли после исчезновения полости по данным УЗИ и контрольной фистулографии, что совпадало с нормализацией общего состояния и температуры тела, исчезновением признаков гнойной интоксикации.

Критерием адекватной санации полостей абсцессов считали снижение температуры тела, прекращение выделения из полости абсцесса гнойного отделяемого, уменьшение размеров полости по данным сонографического и чрездренажного рентгеновского исследования.

В послеоперационном периоде проводили общее консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию с учетом чувствительности микроорганизмов, дезинтоксикационную терапию, симптоматическое лечение. При развитии синдрома системного-воспалительного ответа использовали экстракорпоральные методы дезинтоксикации, иммунокоррегирующую терапию. Сроки дренирования составили от 6 до 29 суток (в среднем 16,3). Предложенный метод лечения отличается малотравматичностью, возможностью контроля эффективности проводимого лечения, а самое главное – положительными результатами у 80% больных.

Причинами неэффективности чрезкожного малоинвазивного метода лечения абсцессов у 4 больных были мультифокальность поражений, наличие билиарной обструкции, выраженная пиогенная капсула абсцесса. В последующем всем им выполнены вскрытие и дренирование абсцессов посредством лапаротомии.

В группе больных, оперированных лапаротомным доступом, основными показаниями были, прежде всего, неэффективность наружного дренирования под контролем сонографа или невозможность использования самого метода ИС в силу локализации абсцесса, наличие сопутствующей хирургической патологии, требующей оперативного лечения, в том числе холедохолитиаз с осложнениями, перитонит. Умер один больной, оперированный по поводу перитонита, развившегося вследствие прорыва абсцесса в брюшную полость. Причиной смерти стала тромбоэмболия легочной артерии на фоне сепсиса.

При назначении антибактериальной терапии при абсцессах печени руководствовались следующими положениями. До получения результатов микробиологического исследования проводили эмпирическую терапию с назначением антибиотиков широкого спектра действия. По результатам микробиологического обследования назначение антибиотиков проводилось согласно их чувствительности. Микроорганизмы, выделяемые из абсцессов печени у 79%, чаще всего были представлены грамотрицательной аэробной флорой. В большинстве наблюдений выявлены E. coli и Kl. pneumoniae, а так же также представители родов Pseudomonas, Streptococcus, Proteus, другие микроорганизмы. Из представителей анаэробной флоры наиболее часто выявлялись бактерии родов Bacteroides, Fusobacterium, анаэробные виды Streptococcus. При множественных холангиогенных абсцессах печени была характерна ассоциированная инфекция с чаще развивающейся бактериемией, чем у больных с криптогенными абсцессами печени, когда инфекция чаще была представленными монокультурой. Кроме того, бактериологические исследования подтвердили, что анаэробная флора и ассоциации микроорганизмов приводят к более тяжелому клиническому течению заболевания, а также к развитию сепсиса и септических осложнений в 10,7% случаев.

Заключение

В диагностике абсцессов печени должны использоваться современные методы с лечебными возможностями, так как они менее травматичны, безопаснее и эффективнее с более широкими возможностями контроля течения послеоперационного периода по сравнению с лапаротомными операциями. Разработанный метод дренирования холангиогенных абсцессов с помощью интервенционной сонографии, наружным назобилиарным дренированием с санацией протоковой системы печени и полости абсцесса современными антисептиками позволил уменьшить число развития сепсиса с 11,3 до 2,2%, снизить послеоперационную летальность у этого крайне тяжелого контингента больных до 1,7%.