Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

 Число больных острым панкреатитом в настоящее время неуклонно растет и составляет 4–9 % среди лиц с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [1, 9]. В 15–20 % случав развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. Проблема рационального ведения пациентов деструктивным панкреатитом, особенно в ранний послеоперационный период (РПП), остается одной из самых актуальных в хирургической панкреатологии [10, 11]. Парентеральное питание не решает всех проблем из-за большого количества осложнений и высокой стоимости препаратов [12]. Послеоперационные осложнения, повторные операции, длительно текущий гнойно-некротический процесс в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке сопровождаются повышенным катаболизмом и выраженным нарушением питания. Установлено, что интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) является одной из главных причин повреждения тканевых структур кишечника у больных с острой хирургической патологией [6].

Цель исследования – изучить эффективность раннего энтерального питания как компонента комплексного лечения больных острым деструктивным панкреатитом.

Материал и методы

За период с 2007 по 2010 гг. в клинике на базе городского панкреатического центра г. Донецка прооперировано 85 больных по поводу ОДП. Средний возраст больных составил 52,4 ± 3,6 года. Среди пациентов преобладали мужчины (68 %). Причинами развития панкреонекроза у 44,1 % больных была злоупотребление алкоголем, у 21,4 % – желчекаменная болезнь и у 34,5 % – погрешность в диете. Сопутствующая патология отмечена в 32 % случаях.

Весь контингент обследованных был разделен на две группы. К первой отнесены 38 пациентов ОДП, лечение которых включало оперативное вмешательство, общепринятую инфузионную терапию дополняли ранним энтеральным питанием. Вторая группа – 47 больных, лечение которых в послеоперационном периоде проводилось без использования дополнительной нутриционной поддержки. По возрасту, полу, сопутствующей патологии, распространенности поражения поджелудочной железы группы больных не отличались.

Интегральную оценку тяжести и прогнозирования острого деструктивного панкреатита производили по индексу Манхаймера (F.Kummerle) [11] с учетом следующих критериев: данных клинических наблюдений, лабораторных обследований, показателей ультразвуковых исследований (УЗИ), наличия органных осложнений. По степени тяжести больные распределялись следующим образом: I степень тяжести – 15, II степень – 60, III степень – 10 больных.

Объем вмешательства заключался в тщательной ревизии поджелудочной железы и парапанкреатических пространств с целью выявления всех зон некроза, проведении некрсеквестрэктомий с формированием лапароретроперитонеостомий для последующих этапных санаций. Оперативные вмешательства завершали интубацией тонкой кишки, что обеспечивало декомпрессию дигестивного тракта. С появлением признаков восстановления моторно-эвакуаторной функции кишки проводилось раннее энтеральное питание.

Для нутриционной поддержки больных ОДП мы применяли питательную смесь «Берламин модуляр» (производитель фармацевтическая компания Berlin-Chemie AG, Германия). Используемые при проведении энтерального питания 15–20 % растворы «Берламин модуляр» практически изотоничны плазме крови (260–340 мосм/л). Это позволяет избежать возникновения осмотической диареи.

Методика РЭП заключалась в чреззондовом введении питательной смеси «Берламин модуляр». Ежесуточно вводили до 200 мл «Берламин модуляр» в виде 10% раствора. Для приготовления раствора растворяли 100 г сухого порошка (6 полных столовых ложек) в 1 л кипяченой и охлажденной до 30 °С воды. Скорость введения составляла 30–50 мл/час. По мере восстановления функциональной активности пищеварительного тракта и при хорошей переносимости питательной смеси «Берламин модуляр» (отсутствие рвоты, диареи) повышали концентрацию смеси до 20 % и увеличивали темп введения до 150 мл/ч, а объем питательной смеси доводили до 1000–1500 мл в сутки.

Эффективность применения РЭП в РПП оценивалась по следующим критериям: общеклиническим данным, показателям лабораторных биохимических исследований, по динамике лейкоцитоза, результатам ультрасонографического мониторинга, а также по динамике воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства. Кроме лабораторных показателей исследовали интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ). Продукты ПОЛ оценивали до операции и на 7-е сутки после операции по содержанию в сыворотке диеновых конъюгат (ДК), малонового диальдегида (МДА), которые определялись по общепринятым методикам [4, 5]. Антиоксидантная система (АОС) представляла изучение динамики каталазы (КТ) [8] и альфа-токоферола ацетата [7]. За норму изучаемых величин принимали показатели исследования продуктов ПОЛ у 20 здоровых людей.

Состояние белкового обмена (общий белок, альбумин) определяли лабораторными методами, результаты которого отражали белково-синтетическую функцию печени и состояние иммунной системы (число лимфоцитов).

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась при помощи программных пакетов MS Excel 7.0 и Statistica 6.0 (StatSoft, США). При выполнении работы степень достоверности различий средних величин в сопоставляемых группах определялась путем использования критерия Стьюдента. Достоверными считали показатели при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Динамика изменений биохимических показателей в период 1–4 суток после операции имела одинаковую направленность, и полученные результаты достоверно не различаются. Нарастающая гипопротеинемия, гипоальбуминемия, уменьшение числа лимфоцитов в обеих группах отражают тяжесть системной воспалительной реакции. Но в дальнейшем в период 4–9 суток направленность динамики меняется. Происходит улучшение биохимических и иммунологических показателей как отражение позитивного сдвига в общем состоянии больных. У больных контрольной группы уровень общего белка, альбумина увеличился на 25 и 28 % соответственно, тогда как в основной группе эти показатели возросли в большей степени – на 33 и 43 % соответственно. Число лимфоцитов в контрольной группе увеличилось в 2 раза, а в основной – в 3 раза.

У 72 % больных основной группы РЭП принесло положительный эффект, который прослеживался в количественном уменьшении инфекционных осложнений, доброкачественном абортивном течении процесса, развитии асептического некроза в формировании кисты, демаркации воспаления, образовании ограниченных гнойно-некротических ячеек. Отмечалось постепенное купирование болевого синдрома,  перистальтики кишечника. У пациентов основной группы реже возникали эрозивные поражения пищеварительного тракта (у 18 % больных по сравнению с 48 % в контрольной группе). Снижение лейкоцитоза от 14,0 ± 2,8 х 10⁹/л до 5,2 ± 1,4 х 10⁹/л (р < 0,05), диастазы мочи от 168,2 ед. до 64 ед. (р < 0,05) наблюдалась у 78 % больных. Уровень билирубина в первой группе на протяжении 1–4 суток уменьшился с 54,4 ± 2,1 до 24,4 ± 2,4 ммоль/л (р < 0,05) в то время как у больных второй группы статистически достоверной динамики не наблюдалось.

 Немаловажное значение приобретали результаты ульразвукового исследования. При первичном обследовании практически у всех пациентов констатировано значительное увеличение размеров поджелудочной железы (головка 39,0 ± 2,2, тело 31,0 + 3,1, хвост 52,0 ± 2,5 мм), отек забрюшинного пространства (65 %), наличие жидкости в сальниковой сумке (79,2 %), участки разжижения парапанкреатической клетчатки (23,4 %). Повторный ультразвуковой мониторинг обнаруживал значительное уменьшение размеров поджелудочной железы у большинства (52,3 %) пациентов 1-й группы (головка 18,0 + 2,0, тело 20,0 ± 1,5, хвост 24,0 + 1,8 мм; р < 0,05).

Отмечено также улучшение процессов репарации пораженных участков. Так, при проведении этапных санаций у больных первой группы отмечалась очистка гнойно-некротической полости, появлялась грануляционная ткань, в то время как во второй группе такие характеристики зоны вмешательства проявлялись в более поздние сроки.

До операции отмечалась интенсификация перекисного окисления липидов, что подтверждалось увеличением содержания продуктов липопереокисления (см. табл.).

В контрольной группе больных, получавших традиционное послеоперационное лечение панкреатита, несмотря на клиническое улучшение состояния, на 7-е сутки сохранялась активация ПОЛ и умеренное повышение продуктов пероксидации. В основной группе больных на 7-е сутки лечения наблюдалось снижение ПОЛ, более выраженное, чем в контрольной группе, и умеренная активация АОС. По сравнению с контрольной группой уровень молекулярных продуктов липопереокисления в плазме крови существенно снижался: ДК – на 45–48 %, МДА – на 38–42 %. Содержание альфа-токоферола на 7-е сутки в основной группе возросло в 1,5 раза по сравнению с контрольной при фактически неизмененном уровне каталазы.

У 2 больных основной группы в послеоперационном периоде возникли кишечные свищи: 1 толсто- и 1 тонкокишечный. С началом тенденции к уменьшению отделяемого из свища больные начинали получать наряду с парентеральным питанием нутриционную питательную поддержку. Во всех случаях коррекция нарушений питания привела к быстрому уменьшению количества отделяемого из свищей и их спонтанному закрытию.

Таким образом, при остром деструктивном панкреатите РЭП снижает эндогенную интоксикацию за счет способности корригирования интенсивности свободнорадикальных реакций. Указанные эффекты РЭП явились основой положительной динамики клинического течения заболевания. Превосходство РЭП в основной группе выражалось в более быстром (на 4–5-е сутки после операции) купировании у 35 (83,4 %) пациентов болей в проекции поджелудочной железы. На 2-е – 3-и сутки восстанавливалась перистальтика кишечника у 34 (49,8 %) больных, у 30 (66,6 %) пациентов на 5–6-е сутки отмечалось уменьшение количества отделяемого из брюшной полости, понижалась температура тела, отмечалось увеличение общего белка крови с 60,40 ± 2,85 до 79,7 ± 2,3 г/л (р < 0,01), сроки лечения больных сокращались на 5–6 койко-дней (с 26,47 до 21,1).

Доступность, выполнимость, безопасность, снижение продолжительности госпитализации и низкая цена питательной смеси «Берламин модуляр» делают возможным рекомендовать ее в качестве компонента комплексной терапии послеоперационного периода у больных острым деструктивным панкреатитом.

Выводы

1. Применение раннего энтерального питания в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом способствует более быстрому купированию симптомов заболевания.

2. Раннее энтеральное питание питательной смесью «Берламин модуляр» сокращает пребывание больных в стационаре на 5–6 койко-дней и способствует сокращению расхода лекарственных препаратов.

3. Применение питательной смеси «Берламин модуляр» в раннем послеоперационном периоде способствует нормализации белкового обмена у больных, оперированных по поводу острого деструктивного панкреатита.

4. Включение ранней энтеральной поддержки питательной смесью «Берламин модуляр» позволяет снизить степень эндогенной интоксикации и интенсивность процессов перекисного окисления липидов.