Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1-2 (13-14) 2014

Статья опубликована на с. 61-63

С 21 по 25 марта этого года в г. Яремче состоялась ежегодная VII Международная школа–семинар «Заболевания костно–мышечной системы и возраст». Школа прошла под эгидой Национальной академии медицинских наук Украины, Министерства здравоохранения Украины, Украинской ассоциации остеопороза, Украинской ассоциации менопаузы, андропаузы и заболеваний костно–мышечной системы, ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева» НАМН Украины, Ивано–Франковского национального медицинского университета.

На конференции был рассмотрен широкий круг вопросов, охватывающих современные принципы терапии заболеваний суставов и болей в спине, современную терапию остеоартроза и остеопороза на основе новых рекомендаций, проблемы геронтологии и гериатрии в клинической практике, ревматологические заболевания и принципы их терапии на современном этапе, эндокринологические аспекты костно–мышечной системы и ряд других вопросов, касающихся костно–мышечной патологии.

Один из представленных симпозиумов был посвящен лечению вертебрального и суставного синдрома у людей разного возраста.

В своем докладе профессор В.В. Поворознюк уделил внимание факторам риска, диагностике и лечению боли в спине. Боль в нижней части спины ежедневно наблюдается у 5–6 % взрослого населения США (Kinkade S., 2007), 18 % имели боль в спине в предыдущем месяце (Dillon C. et al., 2004). Боль в нижней части спины в течение жизни наблюдается у 60–70 % населения (van Talder M., 2002). Несмотря на то, что большинство пациентов самостоятельно лечат эту патологию и только 25–30 % прибегают к медицинской помощи, боль в нижней части спины — одна из основных причин обращения за медицинской помощью. Это наиболее часто встречающаяся патология, вторая по частоте после простудных заболеваний и одна из основных причин обращения к семейному врачу.

Выделяют следующие факторы риска возникновения боли в спине: антропометрические показатели (ожирение, высокий рост), вертебральные нарушения (сколиоз, кифоз и др.), генетическая предрасположенность, возраст. Боль в спине может возникать во время беременности, что связано с перераспределением кальция от матери к плоду, при необъективной оценке своего физического состояния, а также при психосоциальных нарушениях и стрессах. Больные с болью в нижней части спины в подавляющем большинстве случаев должны наблюдаться и лечиться у семейного врача. Следует уделять особое внимание психосоциальным факторам, так как эти процессы могут быть причиной хронизации вертебрального болевого синдрома. К ним относят семейный статус (у женщин значительно чаще наблюдается боль в спине при неблагоприятной обстановке дома), неудовлетворенность работой, низкий уровень заработной платы, соматизацию, стресс, депрессию, признаки неадекватного болевого поведения; 50–70 % хронических симптомов психогенны по происхождению.

Выделяют 3 типа боли в спине: механическую, связанную с дегенеративно–дистрофическими изменениями, спондилолистезом, стенозом позвоночного канала, компрессионными деформациями тел позвонков; системную, наблюдающуюся при онкологических заболеваниях, инфекциях, анкилозирующем спондилите, и висцеральную — при почечной, аортальной, гинекологической и другой патологии. По оценкам экспертов, 90 % случаев возникновения боли в спине связано с такими неспецифическими факторами, как слабость или напряжение мышц, поражение дисков, фасциальные поражения, фасеточный синдром. Специфический диагноз, который тяжело установить при первичном осмотре, встречается приблизительно в 10 % случаев. При сборе анамнеза необходимо уделять внимание наличию предупредительных «красных флажков», к которым относят неврологические дефициты, наличие системного заболевания, наличие в анамнезе онкологического заболевания, дисфункцию кишечника или мочевого пузыря, неудачную консервативную терапию, лихорадку или иммуносупрессивную терапию.

В докладе были выделены детали сбора анамнеза у больных с болью в нижней части спины. Необходим анализ подобных симптомов, локализации боли, ее особенностей, физических и функциональных ухудшений, вызванных болью, проводившихся курсов лечения и их эффективности. 20 % болей в спине у женщин в пост–менопаузальный период связано с дегенеративными процессами в позвоночнике. Клиническое обследование больного включает различные диагностические тесты, например, наличие реакции на боль, физические огра–ничения при движении, слабость мышц в зоне иннервации L₅ или S₁ при ходьбе на носочках и пятках. В докладе были определены показания для проведения рентгенологического обследования при боли в нижней части спины. К ним относятся: возраст (старше 50 лет), достоверная травма в анамнезе, двигательные нарушения, потеря массы тела (около 4 кг за 6 месяцев), подозрение на анкилозирующий спондилоартрит, чрезмерное применение препаратов или злоупотребление алкоголем, кортикостероидная терапия, температура больше 37,8 °С, посещение врача на протяжении одного месяца с аналогичными симптомами без существенного улучшения.

За последнее время значительно увеличилось количество визуализирующих методов исследования. Насколько это может помочь при лечении больных с болью в нижней части спины? Одним из мифов является утверждение, что причина боли в нижней части спины может быть выявлена этими методами.

В докладе были приведены результаты исследования, проведенного в Стэнфордском университете, которые свидетельствовали о том, что увеличение числа хирургических вмешательств на позвоночнике было связано с увеличением числа диагностических центров и направлений на МРТ (Baras J.D. // Health Aff. — 2009 Nov–Dec. — 28(6). — 1133–40). Опасность визуализации заключается в том, что эти методы не могут быть использованы для диагностики на уровне позвоночника. Согласно существующим данным, хирургическое лечение, необходимость которого основывалась на визуализирующих методах диагностики, оправдано лишь в 22 % случаев. Диагноз, основанный на МРТ, при отсутствии объективных клинических признаков не может установить причину боли у пациента, в связи с чем попытка оперативной коррекции может быть первым шагом к катастрофе.

В докладе были выделены следующие показания к хирургическому лечению пациентов с болью в нижней части спины:

— ишиалгия и вероятные пролапсы межпозвоночного диска;

— синдром конского хвоста, который характеризуется дисфункцией кишечника или мочевого пузыря, онемением в области промежности и медиальной поверхности бедер, двусторонней болью в нижних конечностях, слабостью и онемением;

— прогрессирующий или выраженный неврологический дефицит;

— постоянный нейромоторный дефицит после 4–6 недель консервативной терапии;

— постоянная ишиалгия в течение 4–6 недель, со стойкими клиническими и неврологическими проявлениями.

Хирургическое лечение при этом является методом выбора, и пациенты должны участвовать в принятии решения (адаптировано по Deyo R.A., Weinstein J.N., 2001).

Для лечения используют НПВП, которые оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, связанное с неизбирательным подавлением ЦОГ–1 и ЦОГ–2, регулирующих синтез простагландинов. Одним из таких препаратов является ацеклофенак (Аэртал). Механизм действия Аэртала заключается в ингибировании провоспалительных цитокинов: интерлейкина–1, фактора некроза опухоли, простагландина Е₂ (ПГ Е₂), кислородных радикалов. Отличительной особенностью препарата является его способность подавлять образование ПГ Е₂ в синовии и стимулировать синтез хрящевого матрикса.

В исследовании F. Haskisson, M. Irani, F. Murray (2000) SAMM (Safety, Assessment of Marketed Medicines — Оценка безопасности лекарственных средств, имеющихся в продаже) была дана оценка эффективности и безопасности Аэртала. Из исследования были исключены пациенты с обострением язвенной болезни, поражением почек, беременные, страдающие бронхиальной астмой, крапивницей, гиперчувствительностью к НПВП и аспирину. Предшествующую терапию (за исключением ибупрофена) отменяли за 30 дней до начала исследования. Ацеклофенак назначали по 100 мг 2 раза в день, а диклофенак — по 75 мг 2 раза в день. Побочные действия отмечены у 22,4 % больных, принимавших ацеклофенак, и у 27, 1 % — диклофенак. Расстройства желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) наблюдались у 10,6 % больных, принимавших ацеклофенак, и у 15,2 % — диклофенак (р < 0,001). Жалобы на диспепсию, тошноту, боли в животе и диарею были чаще при приеме диклофенака соответственно в 1,3; 1,5; 1,8 и 2,5 раза, чем при лечении ацеклофенаком.

В результате проведенного исследования выявлено, что применение ацеклофенака сопровождается меньшим числом желудочно–кишечных расстройств, хотя в этой группе было больше больных с предшествующей патологией ЖКТ. Вероятно, это связано с тем, что при терапии ацеклофенаком содержание гексозамина в слизистой оболочке желудка повышалось и локальный кровоток не изменялся, в то время как при лечении диклофенаком нарушался и уровень гексозамина, и локальный кровоток (A. Yanagawaetal, 2000). Анальгезирующий эффект на 3–й и 10–й дни, профиль безопасности был выше у ацеклофенака (100 мг 2 раза в день) по сравнению с диклофенаком резинатом (75 мг 2 раза в день) у больных с острым болевым синдромом в нижней части спины.

Были сделаны следующие выводы:

— применение препарата Аэртал в лечении боли в нижней части спины приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшению общего состояния и качества жизни пациентов;

— за период исследования побочных явлений у пациентов, получающих препарат Аэртал, не выявлено.

Для лечения боли в спине также применяются миорелаксанты. Они эффективны в лечении острой и хронической неспецифической боли в нижней части спины, но вероятность появления побочных эффектов (сонливость и головокружение) требует осторожности при их назначении (Maurits van Tudler // Spine. — 2003. — 28. — 1978–92). Бензодиазепиновые миорелаксанты не стоит рекомендовать в лечении боли в нижней части спины. Риск физической и психологической зависимости значительно превышает положительный эффект даже после короткого курса лечения (Mens J.)

К.м.н. Н.И. Дзерович представила результаты исследования «Изучение эффективности и безопасности препаратов Аэртал/Мидокалм у пациентов с болью в нижней части спины», выполненного под руководством профессора В.В. Поворознюка. В исследовании приняли участие 25 женщин: 1–я группа — 14 женщин (62,00 ± 2,22 года), которые принимали Аэртал по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в день; 2–я группа — 11 женщин (61,90 ± 2,47 года), которые принимали Аэртал по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в день и Мидокалм (150 мг) 3 раза в день.

Проводились общеклиническое и нейроортопедическое исследование, анкетирование (анкета Мелзака, ВАШ (4–компонентная), Освестри, Цунга, Роланда — Морриса), функциональные тесты (тест Шобера, Томайера, наклоны вправо, влево), анализировали показатели крови (С–реактивный белок, ревмофактор). 

Были сделаны следующие выводы:

— прием препаратов Аэртал и/или Мидокалм у пациентов с болью в нижней части спины приводит к уменьшению выраженности вертебрального болевого синдрома и улучшению функциональных возможностей пациентов;

— побочных эффектов в исследуемых группах не выявлено.

Было отмечено, что применение Мидокалма совместно с Аэрталом быстро уменьшает выраженность болевого синдрома у пациентов. Аэртал можно принимать длительно, препарат мягкий, хорошо переносится, не вызывает привыкания. Исследование продолжается.