Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (64) 2015

Статья опубликована на с. 67-70

Останнім часом у світовій та вітчизняній періодичній літературі велика увага приділяється профілактиці та лікуванню коагуляційних порушень, що можуть супроводжувати масивну акушерську кровотечу. Задля запобігання порушенням гемостазу розробляються та впроваджуються в практику багатокомпонентні схеми замісної терапії масивної крововтрати, розширюються показання для використання сучасних прокоагулянтів, антифібринолітиків [2, 4, 10]. Перспективним сучасним напрямком є використання концентрату фібриногену або кріопреципітату в комплексній інфузійно-трансфузійній терапії кровотечі [5, 7, 9, 12]. У багатьох зарубіжних дослідженнях ці препарати показали свою ефективність у лікуванні ДВЗ-синдрому на тлі кровотечі [4, 8, 11]. Основним показанням до використання кріопреципітату або концентрату фібриногену є зниження фібриногену менше 2 г/л [3, 5, 8, 11]. Вважається, що кріопреципітат є обов’язковим компонентом замісної терапії масивної акушерської крововтрати для запобігання зниженню рівня фібриногену [3]. Нагадаємо, що кріопреципітат — це препарат, що отримують із плазми крові людини, збагачений фібриногеном, факторами згортання VIII, XIII та фібронектином, який зазвичай застосовується для лікування гемофілії А [11]. Одна доза кріопреципітату містить 150 мг фібриногену [11]. Слід зазначити, що нормальні рівні фібриногену плазми становлять 2–4 г/л, а у вагітних відмічається його підвищення на 30–50 % — до 5–6 г/л [7, 12, 13]. Критичним рівнем фібриногену вважається 2 г/л [6, 7, 13]. Згідно з наказом № 205 МОЗ України про затвердження клінічних протоколів «Акушерські кровотечі», інтенсивна інфузійно-трансфузійна терапія включає застосування свіжозамороженої плазми. До складу свіжозамороженої плазми входять усі фактори згортання крові, а також антикоагулянти. У зв’язку з цим питання додаткового застосування кріопреципітату, а також концентрату фібриногену є відкритим.

Мета дослідження — вивчити та проаналізувати рівні фібриногену у вагітних та породіль, які перенесли крововтрати різних об’ємів у пологах.

Матеріали та методи

Нами було проведене ретроспективне дослідження й аналіз матеріалів історій пологів 129 жінок, які були госпіталізовані до Київського обласного центру охорони здоров’я матері та дитини у 2006–2014 рр. Жінки народжували шляхом операції кесарева розтину та перенесли крововтрату різного ступеня тяжкості. До дослідження не включали історії пологів жінок, які мали ускладнений перебіг вагітності (прееклампсія), тяжкі системні захворювання (колагенози, артеріальна гіпертензія, бронхіальна астма, цукровий діабет, вади серця, порушення серцевого ритму та провідності, печінкова або ниркова недостатність), вихідні порушення в системах коагуляційного та/або тромбоцитарного гемостазу. Не включались у дослідження історії пологів жінок, які надходили до клініки з кровотечею, що розпочалась за межами лікувального закладу, та не знаходились на обліку в жіночій консультації, через що була неінформативною лабораторна база. Аналізували об’єми крововтрати (оцінювалась візуальним методом), об’єми та структура проведеної інфузійно-трансфузійної терапії, лабораторні показники — концентрація гемоглобіну, кількість еритроцитів та тромбоцитів у периферичній крові, концентрація загального білка, фібрину, фібриногену; рівні артеріального тиску, частота пульсу, дихання, сатурація капілярної крові, темп діурезу. Отримані дані вносили до спеціально розробленої форми, статистичний аналіз проводився за допомогою програми Microsoft Office Excel 2013. Аналіз значущості розбіжностей між групами проводився на етапах надходження жінок до акушерського стаціонару та на першу післяпологову/післяопераційну добу, за допомогою критерію Даннета (t) для множинних порівнянь, критичне значення якого (t_кр.) брали з довідникових таблиць.

Результати та їх обговорення

Залежно від рівня крововтрати всіх жінок розподіляли на три групи. Основні клініко-лабораторні дані жінок усіх груп на етапі госпіталізації наведені в табл. 1.

Всі групи були порівнянні за віком, концентрацією гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, загального білка.

Група І — контрольна (n = 53), з крововтратою до 1 % від маси тіла. До групи включені жінки, які перенесли крововтрату до та під час кесарева розтину в діапазоні до 1 % від маси тіла, що було пов’язано з власне кесаревим розтином, передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, передлежанням плаценти, одночасною консервативною міомектомією. Всі жінки першої групи мали доношену вагітність.

Група ІІ (n = 49) — до неї включено жінок, які перенесли крововтрату об’ємом від 1 до 2 % від маси тіла до та/або під час кесарева розтину через технічні особливості, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передлежання плаценти, гіпотонічну маткову кровотечу, одночасну консервативну міомектомію, надпіхвову ампутацію матки з приводу множинної лейоміоми. Шість жінок другої групи (12 % від обсягу групи) мали вагітність у строк 28–36 тижнів. Трьом жінкам групи ІІ було виконано екстирпацію матки з трубами з приводу передлежання та врощення плаценти (n = 1) та гіпотонічної маткової кровотечі (n = 2), в одному випадку з попередньою двобічною перев’язкою маткових, яєчникових та клубових артерій. Також трьом жінкам із групи ІІ у зв’язку з гіпотонічною матковою кровотечею була виконана поетапна перев’язка маткових, яєчникових та внутрішніх клубових артерій з обох сторін, що дало змогу зберегти матку.

Група ІІІ (n = 27) — до неї увійшли жінки з крововтратою понад 2 %, що виникала через атонію матки, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передлежання плаценти, врощення плаценти, симультанну консервативну міомектомію з приводу множинної лейоміоми. П’ять жінок групи ІІІ (18 % від об’єму групи) мали недоношену вагітність у строк 30–32 тижні. Дев’яти жінкам групи ІІІ через неконтрольовану кровотечу була виконана екстирпація матки з трубами (n = 7) або надпіхвова ампутація матки (n = 2) у двох випадках із додатковою перев’язкою клубових артерій. В одному випадку операція двобічної перев’язки клубових артерій дала змогу зберегти матку. Десяти жінкам групи ІІІ (37 % від обсягу групи) через гіпокоагуляцію на висоті крововтрати призначались антифібринолітики (препарати апротиніну або транексамової кислоти) у терапевтичних дозах, у чотирьох жінок застосовувався концентрат рекомбінантного фактора VIIa. У жодному випадку не проводилась корекція рівня фібриногену кріопреципітатом чи концентратом фібриногену. Порівняння причин крововтрати у жінок усіх груп наводиться в табл. 2.

Як видно з табл. 2, більшість жінок І групи основною причиною крововтрати мали неускладнений кесарів розтин, причинами більшої крововтрати у групі ІІ були технічні особливості операції, у групі ІІІ — гіпотонія матки.

На етапі госпіталізації проводився аналіз рівнів фібриногену серед жінок усіх груп. Дані наведені в табл. 3.

Як видно з табл. 3, переважна більшість жінок усіх груп мала рівень фібриногену, більший за 5 г/л.

Надалі всі жінки перенесли крововтрату, що потребувало замісної терапії. Слід зазначити, що крововтрата була пов’язана з власне кесаревим розтином та акушерськими ускладненнями — передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, атонією матки, передлежанням плаценти, врощенням плаценти. За даними історій пологів визначалися об’єми препаратів, що використовувались для проведення інтенсивної терапії: об’єм кристалоїдів (V_{кр.інт.тер.}), об’єм колоїдів (якщо такі використовувались) — V_кол., об’єм свіжозамороженої плазми — V_СЗП, об’єм еритроцитарної маси — V_{ер.маси}, загальний об’єм інфузійно-трансфузійної терапії — V_ІТТ. На початок операції або кровотечі жінка вважалася такою, що не має вихідного дефіциту води. Тривалість інфузійної терапії в кожному випадку оцінювалась індивідуально. Інтенсивна терапія закінчувалась при стабілізації показників гемодинаміки, погодинного діурезу. Бралося до уваги, що всі внутрішньовенно введені інфузійно-трансфузійні середовища переливались: 1) з метою компенсації крововтрати (кристалоїди, колоїди, препарати крові); 2) з метою корекції секвестрації рідини у тканини внаслідок хірургічної травми; 3) з метою задоволення поточних фізіологічних потреб у рідині (кристалоїдні розчини). Об’єм рідини для задоволення поточних фізіологічних потреб визначався з розрахунку 30 мл/кг маси тіла на добу і розраховувався лише на час проведення інтенсивної терапії. Об’єм рідини для корекції секвестрації рідини у тканини визначався як 6 мл/кг (операції середньої травматичності), або 500 мл/год, або 8,3 мл/хв і розраховувався на фактичний час операції (V_{cеквестр.}) [1]. Враховувались усі середовища, що вводились внутрішньовенно, та перорально прийнята рідина протягом інтенсивної терапії (V_{per os}). Загальний об’єм кристалоїдів для компенсації крововтрати (V_кр.к.) вираховувався таким чином: від суми об’ємів кристалоїдів, введених внутрішньовенно (V_{кр.інт.тер.}), та перорально прийнятої рідини (V_{per os}) віднімались об’єми кристалоїдів для корекції секвестрації рідини у тканини під час операції (V_{cеквестр}), та рідина для задоволення поточних фізіологічних потреб (V_фіз.) за весь час інтенсивної терапії (t_ІТ):

V_кр.к. = (V_{кр.інт.тер.} + V_{per os}) – (V_{cеквестр.} + V_фіз. · t_ІТ).

На підставі отриманих даних визначався об’єм інфузійно–трансфузійної терапії крововтрати (V_ІТТ.к.):

V_ІТТ.к. = V_кр.к. + V_кол. + V_СЗП + V_{ер.маси}.

Структура інфузійно–трансфузійної терапії кровотеч наводиться в табл. 4.

Як видно з табл. 4, крововтрата у жінок групи І відновлювалась кристалоїдами або кристалоїдами та колоїдами. Крововтрата в жінок групи ІІ відновлювалась кристалоїдами і препаратами крові або кристалоїдами, колоїдами та препаратами крові. Крововтрата в жінок групи ІІІ відновлювалась кристалоїдами, колоїдами, препаратами крові.

Як видно з табл. 1, рівні фібриногену на етапі госпіталізації (у термін пологів) становили 6,53 ± 0,27 г/л, що збігається з сучасними даними [12]. Рівень фібриногену на першу післяопераційну добу в жінок, які перенесли неускладнений кесарів розтин (крововтрату до 1 % від маси тіла), становить у середньому 5,67 ± 0,27 г/л; у жінок, які перенесли крововтрату 1–2 % від маси тіла, — 5,56 ± 0,35 г/л за умови, що для відновлення крововтрати застосовувалась СЗП у середній дозі 3,5–4,7 мл/кг; середній рівень фібриногену у жінок, які перенесли акушерську крововтрату в об’ємі більше ніж 2 % від маси тіла, становить 4,75 ± 0,48 г/л за умови використання в структурі трансфузійної терапії СЗП у дозі 14,6 мл/кг.

Розподіл рівнів фібриногену в групах на першу післяопераційну добу наводиться в табл. 5.

З наведених даних видно, що лише в одної жінки групи ІІІ на першу післяопераційну добу рівень фібриногену був нижчим за 2 г/л.

Згідно з отриманими даними, лише в одному випадку кровотечі, що перевищувала 2 % від маси тіла, відповідно до сучасних рекомендацій виникли показання до застосування препаратів, що містять фібриноген (концентрат фібриногену, кріопреципітат), причому навіть при відносно низькій концентрації фібриногену було досягнуто стійкого гемостазу.

Висновки

1. Нормальний рівень фібриногену у вагітних під час пологів становить 6,53 ± 0,27 г/л.

2. У більшості випадків замісна терапія свіжозамороженою плазмою у відповідних дозах є ефективною для підтримання безпечного рівня фібриногену і забезпечує стабільний гемостаз у породіль, які перенесли кровотечу.

3. Немає необхідності рутинного використання кріопреципітату або концентрату фібриногену в структурі терапії масивної післяпологової кровотечі в акушерстві за умови своєчасного застосування свіжозамороженої плазми в адекватній дозі.