Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (64) 2015

Статья опубликована на с. 78-81

Вступ

Аденоми гіпофіза являють собою різнорідну групу пухлин, що виходять із передньої частки гіпофіза — аденогіпофіза, і є найпоширенішими утвореннями хіазмально-селярної ділянки. Аденоми гіпофіза займають третє місце за частотою серед усіх первинних інтракраніальних пухлин, що становить, за даними різних авторів, від 7,3 до 18 %. Найбільш часто захворювання спостерігається в осіб молодого і працездатного віку: у 75 % випадків припадає на вік від 20 до 50 років. Поширеність гормонально активних аденом становить до 20 : 1 000 000 населення зі щорічним виявленням 2 випадків на 100 000 населення.

Матеріали та методи

У відділенні нейрохірургії КЛ «Феофанія» протягом 2008–2013 років нами проведено анестезіологічне забезпечення операцій та періопераційну інтенсивну терапію (ІТ) у 112 хворих на аденому гіпофіза. Суттєвої різниці між кількістю хворих чоловіків і жінок у групах та за середнім віком не було.

Залежно від виду виявлених особливостей гормональних порушень хворі були розподілені на групи.

Усім пацієнтам було проведено оперативне лікування, серед них із використанням субфронтального доступу — 40, транссфеноїдального — 72, а також 3 лікворошунтуючі операції. Кожному пацієнту до операції було проведено повне клініко-інструментальне обстеження, що включало детальне неврологічне, нейроофтальмологічне, нейроотоневрологічне дослідження, спеціальні нейрохірургічні обстеження. Усіх пацієнтів оглядав терапевт (кардіолог), їм виконували електрокардіографічне обстеження та оглядову рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження внутрішніх органів. Для уніфікації результатів досліджень у кожного пацієнта визначали антропометричні дані (зріст, масу тіла) та обчислювали площу поверхні тіла.

У хворих на гормонально неактивну аденому та пролактиному в передопераційному періоді ми виявляли гемодинамічні параметри, що суттєво не відрізнялися між собою. Так, порівняно з нормою в передопераційному періоді при первинному огляді та інструментальному дослідженні ми спостерігали такі зміни гемодинамічних показників: зростання частоти серцевих скорочень (ЧСС), систолічного (АТ_сист.) і, дещо більше (однак статистично невірогідно), — діастолічного артеріального тиску (АТ_діаст.). Артеріальний тиск пульсовий (АТ_пульс.) у них, навпаки, виявлявся на 1,2–1,4 кПа нижчим від норми, а середній артеріальний тиск (САТ) зростав.

Такі результати зумовлені як зростанням у них частоти серцевих скорочень, так і підвищенням тонусу артеріол. Зокрема, загальний периферичний судинний опір у хворих як першої, так і другої групи виявився підвищеним відповідно на 34,5 та 31,2 % (р < 0,01), ймовірно, така особливість гемодинаміки в пацієнтів у цих досліджуваних групах зумовлена станом психоемоційної напруги (зокрема, тривоги), у якій вони перебували в очікуванні запланованої операції.

У хворих на адренокортикотропіному порушення системної гемодинаміки виявлені у значно більшій мірі: вони проявлялися у вигляді гіпертензії і тахікардії. При цьому ми спостерігали вірогідне зниження як ударного (УО), так і хвилинного об’ємів серця (ХОС) і, відповідно, їх індексів, зокрема серцевого індексу (СІ) — 2,3 ± 0,2 л • хв^–1/м^–2. Тому феномен гіпертензії на фоні зниженої пропульсивної діяльності серця пояснюється так: підвищеним спазмом судин опору (артеріол): загальний периферичний опір судин (ЗПОС) у досліджуваних пацієнтів переважав нормальні показники на 72 % (табл. 1).

У хворих на соматотропіному системні порушення кровообігу також проявлялися гіпертензією (р < 0,05), однак у пацієнтів цієї групи таке підвищення артеріального тиску зумовлено в основному зростанням серцевого викиду: ударного — на 17,8 мл та значно більше (за рахунок тахікардії) — хвилинного (на 3,1 л • хв^–1 понад норму). Маса тіла та площа його поверхні у таких пацієнтів переважають норму. Тому при об’єктивізації показників роботи серця — перерахунку на площу поверхні тіла — така різниця виявлялася дещо меншою, однак була все ще суттєвою. При цьому всі параметри артеріального тиску: АТ_сист., АТ_діаст., АТ_пульс. та САТ у них виступали вищими понад норму на 25–35 %. Розрахунок ЗПСО виявив такі результати: при гіперпродукції соматотропного гормона ЗПОС становив 124,9 ± 18,0 кПа • с^–1/л^–1. Цей результат виявився навіть дещо нижчим (однак невірогідно) від середніх значень ЗПОС, притаманних нормі.

Результати та обговорення

Сучасна концепція анестезіологічного забезпечення операцій полягає у створенні максимально ефективного і в той же час безпечного загального знеболювання. Вирішення цієї задачі досягали застосуванням під час операції концепції зворотного зв’язку між пацієнтом та лікарем-анестезіологом. Ми контролювали параметри гемодинаміки, зовнішнього дихання, сатурації артеріальної крові та ступеня пригнічення центральної нервової системи моніторуванням показника ВІS. При цьому шляхом зміни швидкості інфузії анестетика (пропофолу) або дозування севофлурану ми намагалися досягти бажаної глибини анестезії, оцінюваної за рівнем BIS, у межах від 40 до 60 %.

Після індукції в наркоз подальшу анестезію ми забезпечували безперервною об’ємно-дозованою інфузією розчину пропофолу (0,05–0,15 мг/кг за хвилину) за допомогою дозатора. Швидкість інфузії анестетика вибирали з урахуванням індивідуальних особливостей організму пацієнта, об’єктивним критерієм глибини наркозу вважаючи параметри ВІS.

Ми використовували такий вид наркозу у 76 пацієнтів. При цьому з метою знеболювання після першого введення розчину фентанілу (1,5 мкг/кг) забезпечували його безперервне надходження у кров’яне русло за допомогою інфузомату з об’ємною швидкістю 2,0 мкг/кг за годину.

Наркоз севофлураном із міоплегією та штучною вентиляцією легенів. Такий наркоз ми провели у 48 пацієнтів: у 8 хворих на адренокортикотропіному та у 40 — при макроаденомах, видалення яких потребувало застосування субфронтального хірургічного доступу.

При введенні севофлуранового наркозу ми забезпечували штучну вентиляцію легень пацієнтам із застосовуванням напівзакритого контуру та використанням низькопотокової (8–10 мл/кг) подачі кисню, при FiO₂ — 0,6–0,7. При цьому адекватну аналгезію під час операції ми забезпечували безперервним введенням розчину фентанілу за допомогою помпи: по 2,5–2,0–1,5 мкг/кг на кожну годину операції.

Проведення наркозу з використанням севофлурану характеризується (порівняно з вихідними даними) вірогідним зниженням у пацієнтів показників системної гемодинаміки: систолічного, діастолічного та середнього артеріальних тисків. Однак при порівнянні цих показників із нормою виявляється, що під час наркозу артеріальний тиск у них нормалізується. Частота серцевих скорочень дещо (незначно) знижена порівняно з вихідними даними; нормокардія притаманна пацієнтам протягом усього періоду проведення операції.

Розрахунки серцевого викиду та загального периферичного судинного опору засвідчують, що нормалізація артеріального тиску зумовлена поверненням до норми ЗПОС, який у передопераційному періоді був підвищеним. По мірі тривалості операції серцевий викид знижується на 9–10 %.

Виявлено, що на етапі пробудження від наркозу у хворих, прооперованих із приводу аденоми гіпофіза, артеріальний тиск, як систолічний, так і діастолічний та середній, є вірогідно нижчим від вихідних його значень, проте ці цифри усе ще не відповідають нормі.

Частота серцевих скорочень, серцевий викид та загальний периферичний судинний опір при цьому суттєво не відрізнялися як від вихідних параметрів гемодинаміки, так і від їх нормальних значень.

Через 6 годин після пробудження у відділенні інтенсивної терапії на фоні адекватної аналгоседації (рівень відчуття болю за шкалою ВАШ становив 2,5 ± 0,5 бала) у пацієнтів відмічали вірогідну нормалізацію систолічного та діастолічного артеріального тиску. Середній артеріальний тиск при цьому був на 1,8 ± 0,3 кПа нижчим від вихідного, відповідаючи показникам норми.