Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (64) 2015

Статья опубликована на с. 111-113

Актуальність

Міома матки є однією з найбільш поширених доброякісних пухлин органів малого таза у жінок, що утворюється з гладком’язових клітин міометрія. У жінок репродуктивного віку захворюваність становить 15–30 %, а у жінок у перименопаузальному періоді — до 50–70 % [1, 2].

У лікуванні даної патології одним із найперспективніших і сучасних хірургічних підходів вважається емболізація маткових артерії (ЕМА) [3, 4]. Вже майже 30 років цей метод застосовується в практиці акушерів-гінекологів [5]. ЕМА включили в 2003 році до клінічних протоколів Міністерства охорони здоров’я України [6]. Більше ніж 90 % пацієнток після проведення цього міні-інвазивного оперативного втручання відмічають повне зникнення чи значне поліпшення гінекологічної симптоматики [7].

Однак цей сучасний метод лікування має свої недоліки. У першу чергу це ускладнення, пов’язані з ангіографічною технікою: алергічні реакції, утворення місцевої гематоми, інфекційні ускладнення. Найбільш поширеним явищем у ранньому післяопераційному періоді є розвиток так званого післяемболізаційного синдрому. Він має такі прояви, як короткотривала гіпертермія, кров’янисті виділення, нудота. Однак одним із найбільш неприємних проявів цього синдрому є інтенсивний післяопераційний біль [8]. Найчастіше його лікують призначенням нестероїдних протизапальних засобів і наркотичних анальгетиків [9, 10]. Але, враховуючи інтенсивність больового синдрому, нині часто застосовують метод епідуральної анестезії/аналгезії (ЕА) як один із найефективніших методів його профілактики та лікування [11, 12]. Однак ефективність даного методу анестезії може бути недостатньою через неповну блокаду крижових сегментів [13]. Враховуюче це, доцільним стає використання каудальної анестезії (КА), що є різновидом епідурального знеболювання, яка особливо добре проявила себе у проктології, урології та гінекології [14, 15].

Мета роботи — визначити ефективність традиційних методів знеболювання, епідуральної анестезії/аналгезії бупівакаїном та поєднаної каудальної анестезії/аналгезії бупівакаїном з бупренорфіном у хворих після ендоваскулярної емболізації маткових артерій.

Матеріали та методи

Дослідження проведено в Київській обласній клінічній лікарні і включає 29 жінок, яких було розподілено на три групи. Усім хворим виконували в плановому порядку ЕМА з приводу фіброміоми матки. Для післяопераційного знеболювання використовували інтрам’язово кеторолак у дозі по 30 мг через 8 годин, а у разі вираженого болю (за шкалою болю (ШБ) > 3 балів) додатково вводили по 20 мг омнопону парентерально. Пацієнткам І дослідної групи на етапі підготовки до оперативного вручання виконували катетерізацію епідурального простору на рівні L₂–L₃ та вводили 0,125% розчин бупівакаїну об’ємом 25 мл через кожні 8 годин (n = 9). Пацієнткам ІІ дослідної групи за 30 хвилин до операції виконували одноразово попереджувальну КА за власною методикою в положенні на боці 0,125% бупівакаїном у поєднанні з 0,12 мг бупренорфіну об’ємом 40 мл (n = 10) [16]. Контрольну (IІI) групу становили пацієнтки, яким епідуральної аналгезії не проводили (n = 10).

Основні антропометричні та клініко-лабораторні характеристики хворих обох груп були тотожними.

Інтенсивність больового синдрому оцінювали за числовою рейтинговою шкалою болю від 0 до 10 балів (табл. 1) [17, 18]. Оцінку проводили через 1, 3, 8, 24 та 48 годин після операції. Моніторинг больового синдрому проводили за такими критеріями: тривалість больового синдрому, оцінка за ШБ та потреба в додатковому парентеральному призначенні опіату.

Результати

Профіль аналгезії у хворих, яким проводили епідуральну блокаду, значно відрізнявся від групи контролю. Так, у хворих групи, пацієнткам якої виконували як ЕА, так і КА, рівень болю за ШБ у часових проміжках з першої по третю години після оперативного втручання вірогідно був більше ніж в 3 рази вищим, ніж у жінок контрольної групи. Через 8 годин різниця була вірогідно в 2 рази більшою, але через 24 години вірогідної різниці не відмічалось. Дані наведені в табл. 2.

Тонус симпатичної нервової системи оцінювали за такими показниками, як частота серцевих скорочень і рівень артеріального тиску протягом двох післяопераційних діб. Дані щодо параметрів гемодинаміки наведені в табл. 3.

Так, слід зауважити, що рівень артеріального тиску вірогідно нижчий порівняно з контрольною групою у групі І протягом першої післяопераційної доби, а у ІІ групі — з першої по третю годину, що може бути зумовлено як кращим аналгетичним профілем, так і гемодинамічними ефектами ЕА.

Щодо частоти серцевих скорочень, то вірогідно нижчі значення для показників були як у І, так і в ІІ дослідних групах протягом першої післяопераційної доби, що корелює з динамікою больового синдрому за ШБ.

Слід зауважити, що на другу післяопераційну добу в І групі потреби в епідуральному знеболюванні не було у 66 % пацієнток, а на третю добу епідуральний катетер видалено 100 % пацієнток. У середньому хворі цієї групи відчували біль 27,4 ± 2,3 години, у ІІ групі — 29,1 ± 3,5 години, у ІІІ групі — 41,6 ± 3,7 години.

Хворі як І, так і ІІ дослідних груп не потребували введення опіоїдів, а в контрольній групі 80 % пацієнтів додатково одноразово отримали наркотичні анальгетики, з них 75 % — двократно. У пацієнтів І та ІІ групи максимальній рівень післяопераційного болю не перевищував 3 балів за ШБ, у той час як у контрольній групі максимальний рівень за ШБ досягав 7 балів.

Висновки

1. Використання післяопераційної аналгезії за рахунок застосування нестероїдних аналгетиків з додаванням при необхідності опіатів не забезпечує достатнього рівня післяопераційного знеболювання.

2. Застосування епідуральної аналгезії порівняно з рутинним післяопераційним знеболюванням забезпечує адекватний рівень аналгезії після ендоваскулярної емболізації маткових артерій.