Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (64) 2015

Статья опубликована на с. 117-120

Сьогодні нейроінфекційні хвороби є проблемою не лише здоров’я населення, але й важливою соціально-економічною проблемою, що впливає на благополуччя як окремої людини, так і держави та людства в цілому. Інфекційна захворюваність викликає занепокоєння не лише через поширеність, але й через загрозу здоров’ю нації, економіці та міжнародному іміджу держави.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, щорічно відзначається до 1,2 млн спорадичних випадків бактеріальних менінгітів (за виключенням епідемій), біля 10 % з яких закінчуються летально [6].

Тяжкість перебігу нейроінфекцій, висока частота розвитку ускладнень і несприятливих результатів, аж до летальних, вимагають як своєчасної діагностики, так і грамотного призначення адекватного лікування з найперших етапів надання медичної допомоги хворим із цією патологією [1, 8, 13, 15].

На думку багатьох дослідників, при гнійних менінгоенцефалітах лікування необхідно починати з меропенему, цефалоспоринів ІІІ–ІV покоління (цефтріаксон, цефепім) у комбінації з фторхінолонами ІІІ покоління (левофлоксацин) [5, 7].

Основні принципи антимікробної терапії при гнійних ураженнях центральної нервової системи (ЦНС) (незалежно від первинного чи вторинного ґенезу): якомога ранній початок; адекватна доза з урахуванням проникнення антимікробних препаратів (АМП) через гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ) [14, 15]; вибір АМП з урахуванням передбачуваного збудника; широкий спектр дії АМП або їх комбінація; використання високоякісних препаратів, що довели свою клінічну ефективність; дотримання певної схеми стартової антимікробної терапії з урахуванням передбачуваного збудника [4, 7, 9].

Однак, незважаючи на наявність великої кількості антибактеріальних препаратів різного спектра дії, застосування сучасних схем антибіотикотерапії, за даними різних авторів, за останні роки смертність від гнійних менінгоенцефалітів зросла на 21–34 % і становить 40–60 % [7, 10, 11].

Однією з причин незадовільного результату лікування є відсутність можливості створення ефективної концентрації препарату безпосередньо у вогнищі інфекції при традиційних (внутрішньовенний, пероральний) шляхах введення. Зменшення концентрації відбувається за рахунок зниження об’ємного кровообігу в зоні ураження та часткової інактивації препарату при розподіленні в органах і тканинах організму. Захисні властивості ГЕБ також призводять до значного зниження концентрації антибактеріальних препаратів у ЦНС, а для деяких з них ГЕБ є повністю непроникним. На нашу думку, можливим шляхом подолання цієї проблеми є інтратекальне введення антибактеріальних препаратів.

У доступній науковій літературі нами знайдено єдине повідомлення про успішне інтратекальне застосування левофлоксацину при лікуванні мультирезистентного туберкульозного менінгоенцефаліту у 25-річного ВІЛ-негативного хворого [12].

Нашими попередніми дослідженнями на тваринах встановлено безпечність інтратекального введення левофлоксацину [2], що дозволило перейти до клінічного етапу.

Мета роботи: дослідити відмінність концентрації левофлоксацину в лікворі при внутрішньовенному та комбінованому (інтратекально + внутрішньовенно) шляхах введення препарату.

Матеріали та методи

Дослідження проведено при лікуванні 10 ВІЛ-негативних пацієнтів віком від 26 до 60 років (7 чоловіків та 3 жінок) з бактеріальними менінгоенцефалітами, у тому числі 2 пацієнтів з туберкульозним менінгоенцефалітом.

Відбір зразків ліквору для першого (до початку інтратекальної терапії) вимірювання концентрації левофлоксацину проводився щонайменше після 48-годинного внутрішньовенного введення левофлоксацину у дозі 500 мг 2 р/добу. Проводили люмбальну пункцію на рівні L₃–L₄ та відбирали 0,5–1,0 мл ліквору для дослідження. Після цього інтратекально вводили 15 мг левофлоксацину та 8 мг дексаметазону. Відбір зразків ліквору для другого вимірювання концентрації проводили у того самого пацієнта через добу після інтратекального введення левофлоксацину.

Дослідження з визначення концентрації левофлоксацину в лікворі проведені методом оберненофазової високоефективної рідинної хроматографії з ультрафіолетовим детектуванням. Умови хроматографування градуйованих розчинів діючих речовин досліджуваного препарату та ліквору пацієнтів наведені у табл. 1.

Ідентифікацію діючої речовини (левофлоксацин) у зразках ліквору пацієнтів проводили за часом утримування в градуйованих розчинах, кількісне визначення — за відповідною залежністю площі хроматографічного піку речовини від концентрації в градуйованому розчині, що встановлювали на підставі кореляційного та регресійного аналізів.

Статистична обробка отриманих даних проводилася з використанням критерію Уілкоксона.

Результати та їх обговорення

Концентрація левофлоксацину в лікворі після інтратекального введення майже в усіх випадках перевищувала попередній рівень препарату (до інтратекального введення). Результати вимірювань наведені у табл. 2.

Отримані результати свідчать про статистично значуще підвищення концентрації левофлоксацину в лікворі хворих навіть через добу після інтратекального введення 15 мг препарату. Логічно припустити, що відразу після введення концентрація левофлоксацину в лікворі була ще більшою.

Важливо відзначити, що в жодному випадку після інтратекального введення 15 мг левофлоксацину при наступному спостережені протягом доби не було зареєстровано будь-яких побічних явищ, що ще раз доводить безпечність запропонованого шляху введення препарату.

Як відомо, доведеним методом боротьби з розвитком стійких до протимікробних препаратів мікроорганізмів є створення підвищених концентрацій хіміопрепаратів в основному вогнищі інфекції. Зокрема, особливо актуальним це твердження є при значних ліквородинамічних порушеннях, при лікуванні абсцесів, туберкульозного менінгоенцефаліту [3]. Отже, проведеним дослідженням підтверджено безпечність і доведено статистично значуще підвищення концентрації левофлоксацину при інтратекальному шляху введення.

У той же час, враховуючи інвазивність маніпуляції, проведення запропонованого методу терапії можливо лише досвідченими фахівцями, які мають навички боротьби з теоретично можливими ускладненнями, що загальновідомі при проведенні пункції інтратекального простору.

Висновки

1. Інтратекальне введення 15 мг левофлоксацину з 8 мг дексаметазону є безпечним.

2. Інтратекальне введення 15 мг левофлоксацину з 8 мг дексаметазону в поєднанні з внутрішньовенним введенням препарату призводить до статистично значущого підвищення концентрації левофлоксацину в лікворі щонайменше впродовж доби після ін’єкції.

3. Інтратекальне введення левофлоксацину з дексаметазоном у запропонованих дозах може бути рекомендованим для лікування бактеріальних менінгоенцефалітів, що викликані чутливими до левофлоксацину мікроорганізмами.

4. У разі початку емпіричної терапії бактеріального менінгоенцефаліту внутрішньовенним призначенням левофлоксацину, для підвищення ефективності та запобігання розвитку антибіотикорезистентності рекомендовано доповнення лікування інтратекальним введенням левофлоксацину з дексаметазоном у запропонованих дозах.

5. Інтратекальні методи терапії мають застосовувати фахівці відповідної кваліфікації.